Contudo, o equilíbrio sagital do tronco, como indicador do equilíbrio do tronco envolvendo a coluna vertebral, pélvis, anca e joelho, não tem recebido atenção suficiente no campo da cirurgia das articulações, embora tenha começado a ser estudado na cirurgia da coluna [1]. A importância da coluna vertebral tem sido estudada em cirurgia da coluna [1], mas não tem recebido atenção suficiente em cirurgia de articulação. Em pacientes com espondilite anquilosante ou histórico de fixação interna da coluna vertebral que estão a ser submetidos a uma substituição articular devido a alterações compensatórias na coluna vertebral, o equilíbrio sagital do tronco desempenha um papel importante na orientação e análise das opções de tratamento para a cirurgia da anca e do joelho nestes pacientes. Este artigo revê a literatura e fornece uma revisão concisa dos parâmetros anatómicos relacionados com o equilíbrio sagital do tronco na coluna vertebral, pélvis e articulações da anca, de uma perspectiva artroscópica. O objectivo final do equilíbrio do tronco é permitir que a cabeça femoral na base da pélvis seja equilibrada com um esforço muscular mínimo, e no equilíbrio sagital a incidência pélvica (PI), a inclinação pélvica (PT) e a inclinação sacral (SS) são importantes na avaliação da coluna vertebral, pélvis e quadril, A incidência pélvica (PI), a inclinação pélvica (PT) e a inclinação sacral (SS) são importantes na avaliação da morfologia da coluna vertebral, da pélvis e das articulações da anca e do joelho e do centro de gravidade do tronco. A incidência pélvica PI é o ângulo entre o ponto médio da linha que liga os centros das cabeças femorais de ambos os lados no plano sagital e a linha que liga o ponto médio da placa sacral superior com a linha vertical acima do ponto médio da placa sacral. O ângulo de inclinação pélvica PT é o ângulo entre o ponto médio da linha que liga a linha de prumo do tronco e o centro da cabeça femoral de ambos os lados no plano sagital e o ponto médio da placa superior da extremidade sacral, enquanto o ângulo de inclinação sacral SS é o ângulo entre o nível do tronco no plano sagital e o topo da placa superior da extremidade sacral [2]. Existe uma relação estreita entre PI, PT e SS, com estudos que demonstram que a relação é PI = PT + SS, e que esta relação funcional é semelhante em homens e mulheres [4]. O valor PI determina a posição da placa sacral em relação à cabeça femoral [2]. Os pacientes com valores de PI mais elevados exibem uma pélvis orientada horizontalmente com um diâmetro anteroposterior maior, quando a cabeça femoral está anterior ao ponto médio da placa sacral no plano sagital e tem uma melhor adaptação ao desequilíbrio sagital, permitindo uma maior inclinação posterior e aumentando o momento excêntrico posterior do sacro e da cabeça femoral no plano sagital, mas a extensão da anca limita a inclinação posterior da pélvis de modo a que a SS não ocorra prontamente a 0°. Em contraste, os pacientes com valores de PI mais baixos exibem um anel pélvico muito estreito no diâmetro pélvico anterior-posterior e uma capacidade mais restrita de acomodar SS, que é mais propenso a 0°. SS é um indicador de referência direccional para a placa sacral na linha horizontal. O PT aumenta quando a pélvis é rodada posteriormente (inclinação posterior) e diminui quando a pélvis é rodada anteriormente (inclinação anterior). PT e SS são, portanto, parâmetros posturais, que mudam em direcções opostas com a posição. A capacidade da pélvis de rodar ao longo da cabeça femoral (inclinação anterior ou posterior) em torno do eixo quadril-femoral bilateral pode ser um dos melhores mecanismos reguladores do equilíbrio sagital. Com base na relação entre PI, PT e SS, PI pode influenciar directamente os valores possíveis de PT e SS, regulando assim a capacidade compensatória máxima ou mínima para o desequilíbrio sagital. Estudos sugerem que o limite superior não patológico ideal de PT deve ser inferior a 50% da PI. Da mesma forma, o valor ideal de SS deve ser superior a 50% do PI [5]. Em doentes com espondilite anquilosante grave, onde a PI é baixa, como mencionado anteriormente a extensão da anca não limita a inclinação posterior da pélvis e, portanto, é possível uma SS de 0 graus [6]. A morfologia pélvica ou posição determina os parâmetros sacro-pélvicos e a projecção pélvica anterior ou plano Lewinnek (plano pélvico anterior) é o parâmetro clássico utilizado para a orientação da prótese articular na substituição total da anca (THA), sendo a posição segura a partir do ortopantomograma da prótese acetabular um ângulo de inclinação anterior de 5° a 25° e ângulos de inclinação de 30° a 50° [7]. Portanto, a fusão espinal ou anquilose tem um enorme impacto na articulação da anca, e a dificuldade em ajustar a prótese articular nestes pacientes ilustra ainda mais a importância destes parâmetros anatómicos sagitais. Influência dos parâmetros anatómicos sagitais da pélvis no ângulo de abdução acetabular na substituição da anca A interdependência da inclinação acetabular e SS no plano sagital pode ser claramente vista em vistas laterais [8]. Na posição de pé, os valores de SS são mais altos enquanto a inclinação do copo acetabular é mais baixa. Em contraste, na posição sentada, os valores de SS diminuem e a inclinação do copo aumenta, enquanto a prótese acetabular em THA mostra uma posição vertical na posição sentada em comparação com a posição de pé, ou seja, um ângulo de abdução aumentado. O ângulo médio de rapto coronal da taça acetabular na posição de pé varia de 49 a 52°, enquanto que na posição sentada varia de 57 a 64°. Entretanto, no plano sagital, o ângulo de rapto varia entre 36 e 47° na posição de pé e entre 51 e 58° na posição sentada [9, 10]. Alterações nestes parâmetros na inclinação acetabular podem orientar a direcção da “abertura anterior” da prótese acetabular e reduzir o impacto do acetábulo e da prótese da cabeça femoral, o que tem implicações na estabilidade das próteses da anca e no desgaste precoce e tardio da prótese. Contudo, uma postura corporal anormal pode perturbar esta distribuição. Por exemplo, uma inclinação pélvica posterior excessiva é normalmente um compensador da inclinação anterior do tronco e esta alteração postural adaptativa pode causar que o acetábulo seja mais vertical do que o normal na vista frontal, ou seja, o ângulo de abdução aumenta, e a anca está numa posição excessivamente posterior na posição de pé. Esta extensão posterior da anca resultará num impacto posterior da articulação. Um exemplo típico disto é no caso de substituição da anca em pacientes com espondilite anquilosante, onde a inclinação posterior compensatória da pélvis aumenta e se a prótese é colocada numa posição padrão utilizando os marcadores ósseos da pélvis como referência, resultando numa maior abdução do acetábulo e excessiva “abertura anterior”, o impacto posterior pós-operatório e o deslocamento anterior da prótese da anca pode ocorrer na posição de pé do paciente A inclinação anterior excessiva da pélvis na posição sentada resultará em impacto anterior [11-15], que é a causa de dor e desgaste acelerado do revestimento após artroplastia da anca em pacientes com anquilose espinal. A influência dos parâmetros anatómicos do plano sagital da pélvis no ângulo de inclinação anterior da prótese acetabular de substituição da anca O ângulo de inclinação anterior anatómico é o ângulo entre o eixo ortostático pélvico e o eixo acetabular quando o plano de referência transversal projectado para o meio do plano sagital da pélvis é perpendicular ao eixo longitudinal [16]. A TC é considerada como uma medição directa do ângulo de inclinação anterior anatómica a partir de uma secção transversal, mas esta máquina baseada no ajustamento arbitrário do ângulo de inclinação anterior medido não é adequada. Por conseguinte, é particularmente importante avaliar o verdadeiro ângulo de anteversão acetabular THA (ângulo de anteversão acetabular funcional) em casos de instabilidade do tronco, especialmente quando a articulação lombossacral é rígida ou está numa posição anormal [17-19]. A anteversão acetabular funcional é medida pela abertura frontal da taça acetabular e varia com o PT, estando um aumento do PT associado a um aumento correspondente da anteversão. O ângulo de anteversão funcional calculado ao nível da CT, particularmente ao nível da placa sacral superior, pode ser visto como um reflexo do SS medido em vistas laterais. Na posição de pé, o ângulo de anteversão funcional mostra-se menor em secção transversal do que na posição sentada, onde o copo acetabular se abre totalmente para a frente, evitando assim o impacto acetabular no colo femoral, o que é benéfico para a flexão da anca. Na posição supina, embora o TP seja maior do que na posição de pé e a convexidade anterior da coluna vertebral seja aumentada, com a extensão dos membros inferiores a inclinação anterior permanece menor do que na posição de pé. Alguns pacientes com espondilite anquilosante que apresentam rigidez completa das articulações lombossacrais têm menos alterações nestas adaptações do ângulo de inclinação anterior nas posições de pé e sentado, resultando num estado de impacto repetitivo. Estes doentes experimentam uma redução da pronação espinhal e uma inclinação pélvica posterior compensatória, enquanto que o acetábulo é sempre inclinado excessivamente anteriormente para não interferir com a flexão da anca, mas isto resulta num impacto posterior do acetábulo, perda progressiva da extensão da anca na posição de pé e desgaste acelerado do revestimento [20]. Resumo O ângulo de abdução acetabular e o ângulo de anteversão funcional estão positivamente correlacionados com PT e negativamente correlacionados com SS. A influência dos parâmetros acetabulares sagitais na colocação dos ângulos de abdução e anteversão acetabular deve ser considerada durante a substituição da anca em pacientes com fusão espinal ou anquilose, para permitir a colocação óptima da prótese nestes pacientes e para reduzir a síndrome do impacto da prótese pós-operatória e o desgaste do revestimento.