Os pacientes após o AVC sentem frequentemente dores no ombro acompanhadas de inchaço e dor na mão, que é muitas vezes confundida com ombro congelado, reumatismo, trombose venosa profunda e outras doenças, e quando ocorre durante a hospitalização é muitas vezes confundida pelos pacientes com tratamento deficiente e acusa os médicos de padrões deficientes.
I. Conceito.
Refere-se ao súbito inchaço e dor na mão afectada e dor no ombro afectado durante o período de recuperação de doentes com doença cerebrovascular, e à limitação da função motora afectada.
A síndrome do ombro é uma das comorbidades comuns do AVC, ocorrendo 1 a 3 meses após o AVC, possivelmente logo no terceiro dia após o início, ou tão tarde quanto 6 meses.
Se não for tratada, pode levar à deformação da mão e dos dedos, resultando na perda total da função da mão, e deve ser tratada precocemente.
II. Etiologia e patogénese
O mecanismo exacto não é conhecido.
(i) Factores extrínsecos.
1. inactividade prolongada do membro afectado
2. má posição dos membros
3. acção mecânica causando directamente o inchaço
4, trauma secundário
5, perda de fraqueza muscular da acção da bomba
6, Flexão palmar obrigatória da articulação do punho
7, inchaço e dor semelhantes a inflamatórios devido à extensão excessiva do pulso por parte da pessoa tratada
8, Infusão prolongada de fluidos na mão afectada.
9. o uso prolongado e repetido da mão afectada.
10. flexão palmar forçada prolongada da articulação do punho
Em resumo, edema, dor e ROM restrito conduzem a um ciclo vicioso que eventualmente leva ao desenvolvimento do sinal.
(ii) Factores intrínsecos.
-Teoria da estimulação nervosa simpática cervical
O ataque cerebrovascular agudo estimula o sistema nervoso simpático cervical, intensificando os impulsos centrípetais da lesão para a medula cervical e formando laços reflexos patológicos no segmento posterior do segmento cervical da medula espinal.
Provas experimentais para.
1. com a flexão excessiva obrigatória do carpal palmar, a circulação venosa da mão será severamente bloqueada.
– Quando o pulso está na posição mediana, o contraste é injectado na veia na parte de trás da mão e o fluxo de contraste é observado para ser desobstruído sob raio-x.
— Quando o pulso é flexionado posteriormente, há um fraco fluxo de contraste.
2. em doentes com AVC com ombros descendentes, aumento do tónus muscular dos grupos de músculos adutores do membro superior e hemiplegia marcada, o retorno do meio de contraste é ainda mais dificultado por uma maior compressão da articulação do punho.
– infere-se que o mecanismo de flexão do pulso, que impede a circulação venosa, pode ser a causa mais básica da síndrome da mão do ombro em pacientes hemiplégicos.
Considerando o curso da síndrome do ombro em pacientes com hemiplegia em questão, os testes acima referidos têm implicações práticas.
1. porque é que ocorreu 1 a 3 meses após o AVC em 66-74,1% dos pacientes?
–Porque é difícil para os pacientes receberem os cuidados e monitorização que teriam recebido na fase aguda, e as suas mãos podem estar numa posição de flexão palmar obrigatória durante um período de tempo considerável, que não é detectado ou ignorado.
2. quando o tónus muscular do membro superior é relativamente baixo, já há flexão do pulso e do ombro da mão afectada, e o grupo extensor do pulso é de facto hipotónico, resultando numa incapacidade de contrariar a flexão do pulso.
3, Alguns pacientes com hemiplegia do lado esquerdo têm síndrome de negligência ou disfunção sensorial grave e são incapazes de notar a presença de uma má posição dos membros.
4. a razão da predominância do dorso da mão no edema precoce?
-porque as veias e os vasos linfáticos da mão estão anatomicamente quase todos relacionados com o dorso da mão.
5) Quais são as limitações do inchaço do paciente, que na sua maioria termina na extremidade proximal da articulação do punho?
—Porque o paciente está sempre em algum grau de flexão palmar do pulso, tanto de dia como de noite, especialmente quando não é dada qualquer monitorização ou correcção para esta postura incorrecta.
III. apresentação clínica.
A síndrome da mão do ombro está dividida em três fases
Etapa 1.
Caracterizado por dor na articulação do pulso, movimento restrito, inchaço e dor intensa após movimento passivo.
– Inchaço repentino da mão afectada, com restrição significativa do alcance de movimento do lado afectado ocorrendo pouco tempo depois.
–Edema encontra-se principalmente no dorso da mão afectada, incluindo a articulação metacarpofalângica, polegar e 2-5 dedos, com perda de dobras cutâneas, especialmente nas articulações interfalângicas proximais e distais.
–O edema é tenro e inchado à palpação e termina frequentemente na articulação do pulso e na extremidade proximal.
– As ligações musculares da mão são mascaradas e não visíveis; a mão muda de cor para laranja ou roxo, especialmente quando a mão está numa posição descendente; há uma ligeira sensação de calor e humidade na mão e as unhas são pálidas ou opacas.
– Existe dor no ombro e articulações do pulso afectadas com ROM restrito, especialmente quando o antebraço é rodado passivamente para fora e mais ainda quando o pulso é flexionado palmarmente.
-As articulações interfalangianas são marcadamente limitadas no movimento e as falanges salientes são completamente invisíveis devido a edema.
–Severa restrição de abdução dos dedos, com apenas uma ligeira flexão da articulação interfalângica proximal e sem qualquer extensão, dolorosa na flexão passiva; a extensão da articulação interfalângica distal é possível, mas a flexão é quase impossível e dolorosa na flexão.
Etapa 2.
Caracterizado por atrofia ou contractura marcada da pele e dos pequenos músculos da mão.
-Uma dor de pressão aumentada na mão e nos dedos que é claramente insuportável.
– Diminuição das dores no ombro, discinesia e edema da mão.
– Alterações vasomotoras, tais como aumento da humidade da pele e vermelhidão.
–Atrofia significativa da pele e dos músculos da mão afectada, frequentemente com espessamento da membrana do tendão palmar e dedos em forma de garra e contraturas dos dedos.
– O raio-X revela alterações osteoporóticas na mão afectada, com um inchaço duro visível a olho nu na parte central dorsal da região intercarpal e na união dos metacarpos e ossos do carpo.
Etapa 3.
Perda completa de edema e dor, perda permanente da mobilidade da mão e uma deformidade fixa e característica da mão.
— A flexão do pulso desvia-se para o lado ulnar, a dorsiflexão é restrita, e a protuberância dorsal do metacarpo é fixada sem edema.
–Limitada rotação externa do antebraço.
–Atrofia parcial das articulações interfalangeanas do polegar e do indicador, sem elasticidade.
-As juntas interfalangeanas estão numa posição ligeiramente flexionada, e se puderem ser flexionadas, é em pequena medida.
–Desgorduramento da palma da mão com atrofia significativa do polegar e do dedo mindinho
–Desaparecimento de dores de pressão, bem como alterações vasomotoras.
Fase 1: dura de 1 a 6 meses, o tratamento imediato controla frequentemente a progressão e cura espontaneamente.
Fase 2: dura em média de 3 a 6 meses e tem um mau prognóstico.
Etapa 3: Desuso irreversível e completo da mão afectada.
IV. Prevenção.
Os factores que produzem inchaço devem ser evitados sempre que possível.
1. manter uma postura correcta na cama e numa cadeira de rodas, especialmente a posição do membro superior afectado: boa posição do membro na cama, cadeira de rodas com uma prateleira
2. prestar atenção à intensidade e duração dos exercícios de suporte de peso no membro afectado.
3. não re-hidratar a mão afectada, se possível.
4. evitar qualquer trauma na mão afectada.
V. Tratamento.
Princípios de tratamento.
A detecção precoce, o tratamento precoce, especialmente 3 meses após o início é o melhor período de tratamento, uma vez crónico, não há opções de tratamento eficazes.
1. manter a articulação metacarpofalângica estendida e prevenir a flexão palmar do pulso para promover o retorno venoso.
2. compressão dos dedos por invólucro centrípeta.
3.Ice imersão em água: relação 2:1 entre gelo e água durante o tempo que o paciente puder tolerar.
4.Cold água – método de imersão alternada de água quente: este método é mais aceitável do que o método acima descrito, a temperatura da água fria é de 10 graus, a água quente é de 40 graus, primeiro mergulhar água quente durante 10 minutos, na imersão de água fria durante 20 minutos.
5, método de movimento activo.
Posição supina da mão saudável para ajudar a mão afectada a levantar, ou a mão saudável para segurar a mão afectada para levantar o membro superior, balançar para trás e para a frente, etc.
6.Passive método de exercício.
Treino passivo de movimento articular para o ombro, pulso e dedos afectados.
7.Lymphatic programa, mãos de Qi, infusão de ervas, fumigação de ervas, acupunctura, etc.
8.Other: 1% cocaína 7ml + cortisona 2mg bloco de gânglio estelato afectado 2-3 vezes por semana; corticosteróide oral 30mg/dia.