Em 8 de maio de 2015, na Conferência sobre AVC na China de 2015, organizada pelo Comité de Engenharia para a Prevenção e Controlo do AVC da Comissão Nacional de Saúde e Planeamento Familiar e pela Sociedade Chinesa de Medicina Preventiva, foi apresentada a “Série de Directrizes para a Prevenção e Controlo do AVC”, compilada pelo Comité de Engenharia para a Prevenção e Controlo do AVC da Comissão Nacional de Saúde e Planeamento Familiar. Seguem-se as Directrizes para a Endarterectomia Carotídea na China. A endarterectomia carotídea (CEA) tem sido considerada um tratamento eficaz para a estenose da artéria carótida e a prevenção do AVC desde a década de 1950, mas tem sido efectuada na China desde então. O objetivo é normalizar e realizar cientificamente o procedimento e ajudar mais cirurgiões a realizar a CEA com segurança. I. Aspectos básicos e clínicos da estenose da artéria carótida Para tratar a estenose da artéria carótida com segurança e eficácia, é necessário ter uma breve visão geral dos conhecimentos básicos e clínicos relacionados com a estenose da artéria carótida. 1. etiologia: A principal causa da estenose carotídea é a aterosclerose, mas uma pequena proporção deve-se à aortite, à displasia fibromuscular e à fibrose pós-radioterapia. 2. patologia: A aterosclerose carotídea envolve principalmente o início da artéria carótida interna e a bifurcação das artérias carótidas interna e externa, e pode ter várias características patológicas de aterosclerose causadas por hemorragia intraplaca, fibrose e calcificação. As características patológicas da aterosclerose podem incluir hemorragia intraplaca, fibrose e calcificação. 3) Patogénese: São possíveis múltiplos mecanismos, incluindo 1) ateroembolismo: embolia causada pela queda local de trombos, cristais de colesterol ou outros detritos; 2) oclusão aguda: trombose aguda devida à rutura da placa; 3) isquémia de hipoperfusão: perturbação hemodinâmica devida a estenose ou oclusão graves. 4) Manifestações clínicas: as manifestações de localização incluem fraqueza do membro contralateral, anomalias ou perda sensorial, cegueira monocular ipsilateral ou anomalias visuais e espaciais e hemianopsia isotrópica ipsilateral. Os doentes com estes sinais loco-regionais podem ser designados por estenose carotídea sintomática. Outros sinais clínicos podem incluir tonturas, vertigens ou lentidão de reação, perda de memória ou mesmo disfunção cognitiva; os doentes que apresentam apenas estes sinais não locais são considerados estenose carotídea assintomática. 5) Investigações auxiliares: A determinação do diagnóstico depende de investigações auxiliares eficazes: a angiografia por TC (angio-TC) tem vantagens semelhantes; a ecografia carotídea pode dar bons resultados em hospitais experientes, mas exige uma avaliação rigorosa do controlo de qualidade; a angiografia por ressonância magnética (ARM) também pode dar uma boa qualidade de imagem, mas a ARM sem contraste tem uma especificidade relativamente fraca. A especificidade da ARM é relativamente fraca. Independentemente do tipo de exame, recomenda-se que seja efectuado um diagnóstico normalizado utilizando uma combinação de “lado/sintoma ou não/estenose”, por exemplo, estenose carotídea grave sintomática do lado esquerdo; recomenda-se que a estenose seja medida pelo método NASCET. Tratamento da estenose da artéria carótida 1) Tratamento farmacológico: incluindo antiagregação plaquetária e controlo dos factores de risco, etc. Para mais informações, consultar outras orientações relevantes da Comissão Nacional de Saúde e Planeamento Familiar. 2) Endarterectomia carotídea (CEA): continua a ser considerada a principal opção de tratamento da estenose da artéria carótida; ver mais adiante os pormenores técnicos. Stenting da artéria carótida (CAS): geralmente considerado como uma alternativa eficaz à CEA e, embora a comparação com a CEA continue a ser controversa, é de facto amplamente realizado na China. III Justificação para a AEC 1) Momento do procedimento: A intervenção no prazo de 2 semanas após um ataque isquémico transitório (AIT) ou AVC reduz o risco de recorrência do AVC, mas também tem o potencial de aumentar a lesão de reperfusão. Recomenda-se a utilização pré-operatória de técnicas de difusão por ressonância magnética para excluir a possibilidade de enfarte cerebral de novo, o que pode ajudar a reduzir a probabilidade de lesão de reperfusão. Evidência clínica para o CEA: Os ensaios clínicos demonstraram que o CEA reduz a taxa de AVC a 2 anos em 17% em doentes sintomáticos com estenose grave e em 6,3% em doentes com estenose moderada, sendo ambos de natureza preventiva. 3) Indicações para a cirurgia: Como não existem provas baseadas em evidências na China, utiliza-se a maioria das directrizes estrangeiras relevantes. Doentes sintomáticos: acidente vascular cerebral isquémico não incapacitante ou sintomas isquémicos transitórios (incluindo eventos hemisféricos cerebrais ou desmaios transitórios) no prazo de 6 meses, com um risco baixo a moderado de intervenção cirúrgica; a imagiologia não invasiva confirmou uma estenose carotídea superior a 70% ou achados angiográficos superiores a 50%, e o acidente vascular cerebral ou a mortalidade perioperatória esperados devem ser inferiores a 6%. Doentes assintomáticos: Doentes assintomáticos com estenose carotídea superior a 70% e com uma taxa prevista de acidente vascular cerebral ou mortalidade perioperatória inferior a 3%. Doentes com oclusão completa crónica: Dado que a incidência de AVC neste grupo de doentes é provavelmente baixa, as directrizes não recomendam o tratamento CE A para este grupo de doentes, mas as tentativas de recanalização da oclusão em alguns centros parecem ter ajudado nos últimos anos, pelo que se recomenda que a recanalização da oclusão seja tentada apenas em doentes sintomáticos; quando a imagem de perfusão cerebral confirmar perturbações hemodinâmicas no hemisfério do lado da oclusão; e apenas em centros experientes ou por médicos. num ensaio clínico prospetivo rigoroso. Com a crescente eficácia do tratamento farmacológico, as indicações para cirurgia devem ser mais rigorosas e outros factores não são recomendados como indicações para cirurgia. A anticoagulação intra-operatória com heparina é administrada antes do bloqueio arterial, não sendo recomendada uma dose fixa, a diabetes mellitus deve ser rigorosamente controlada, especialmente o uso de estatinas, que se acredita trazerem benefícios a longo prazo; outros tratamentos: alguns relatos clínicos sugerem que o uso de algumas hormonas ou fármacos neurotróficos periféricos no primeiro dia de pós-operatório é benéfico na proteção da função dos nervos cranianos, mas não há provas conclusivas que o confirmem. 2. anestesia A maioria dos centros nacionais utiliza a anestesia geral para a cirurgia, que é mais adequada para a experiência sensorial do próprio paciente e para a estabilidade dos sinais vitais intra-operatórios. Em comparação com a anestesia geral, a anestesia local permite a observação em tempo real das alterações dos sinais neurológicos do paciente após o bloqueio do fluxo sanguíneo, pelo que reduzirá o uso de desvio, mas a anestesia local requer um nível mais elevado de competência do operador e do anestesista, e pode representar riscos adicionais e dor para o paciente; por conseguinte, a anestesia A escolha da anestesia depende dos hábitos dos diferentes centros e, para os hospitais sem formação específica, a anestesia geral é recomendada como rotina. A monitorização intra-operatória e as técnicas de desvio são recomendadas para a CEA, a fim de identificar alterações no fluxo sanguíneo cerebral durante o bloqueio e a abertura da artéria carótida e, assim, reduzir os riscos do procedimento. Os principais métodos de monitorização disponíveis são o Doppler transcraniano (DTC), a saturação cerebral, a torção do coto, a eletroencefalografia (EEG), os potenciais evocados, a saturação venosa jugular e os níveis de lactato jugular. Os melhores resultados podem ser obtidos através da combinação da pressão do coto com o TCD ou o EEG. Se a lesão for alta, o bordo superior da incisão deve ser virado posteriormente ao longo do bordo mandibular para evitar lesões no ramo do bordo mandibular do nervo facial, e a pele, o subcutâneo e os músculos cervicais largos são incisados sucessivamente, com uma incisão longitudinal ao longo do bordo anterior do músculo esternocleidomastóideo. Após a dissecção da bainha carotídea, a artéria carótida comum, a artéria carótida interna e a artéria carótida externa são expostas, libertando-as e bloqueando a artéria tiroideia superior, a artéria carótida externa, a artéria carótida interna e a artéria carótida comum, respetivamente. A artéria carótida comum e a parede da artéria carótida interna são dissecadas longitudinalmente, a íntima e a placa são removidas, a artéria tiroideia superior, a artéria carótida externa, a artéria carótida interna e a artéria carótida comum são bloqueadas, a artéria carótida interna é dissecada transversalmente ao longo do início da artéria carótida interna, a placa e a parede do vaso são separadas circunferencialmente ao longo da circunferência da artéria carótida interna, a parede da artéria carótida interna é levantada, a íntima e a placa são removidas com um decapante e a parede da artéria carótida interna é removida para cima como uma manga. A artéria carótida interna é então dissecada para cima, como uma manga, até à parte migratória da placa e da íntima normal, a placa é dissecada e removida com precisão e a artéria carótida interna é então anastomosada de ponta a ponta à incisão original. O sCEA é a base e o padrão do CEA e é mais amplamente utilizado. O sCEA ainda é um dos principais procedimentos cirúrgicos no país e no exterior, embora as técnicas de remendo e o CEA reverso tenham sido introduzidos posteriormente. 2. endarterectomia carotídea reversa (eCEA): após o bloqueio da artéria tireóidea superior, da artéria carótida externa, da artéria carótida interna e da artéria carótida comum, respetivamente, a artéria carótida interna é transeccionada ao longo do início da artéria carótida interna, a placa é separada da parede do vaso ao longo da circunferência da artéria carótida interna de forma circular, a parede da artéria carótida interna é levantada e a íntima e a placa são retiradas com um decapante, e a parede da artéria carótida interna é separada para cima como uma manga até A placa e a íntima normal são cortadas com precisão e a placa é removida, e a artéria carótida interna é então anastomosada de ponta a ponta à incisão original. O procedimento é completado com a sutura sequencial da incisão. O eCEA tem a vantagem de evitar a incisão e a sutura da artéria carótida interna distal, reduzindo assim potencialmente a taxa de reestenose devido à sutura. 3. técnica de reparação por remendo: No sCEA, os cirurgiões estão preocupados com a perda de diâmetro pós-operatória ou com a reestenose distal devido à técnica de sutura contínua, pelo que são utilizadas técnicas de reparação por remendo. Os remendos, incluindo os remendos venosos e os materiais sintéticos, são utilizados fixando uma extremidade do remendo ao bordo superior da incisão após o sCEA ter removido a placa, seguido de suturas contínuas separadas. 4) Endarterectomia carotídea invertida modificada: Kumar et al. modificaram a CEA invertida, cortando primeiro a artéria do segmento proximal da placa da carótida comum longitudinalmente até à bifurcação do bolbo da carótida interna, sem cortar a artéria carótida interna transversalmente, e virando e descascando diretamente a placa. 5) O objetivo da técnica de desvio necessária na cirurgia de CEA é manter uma certa quantidade de fluxo sanguíneo cerebral após o bloqueio da artéria carótida, evitando assim o enfarte cerebral causado pelo bloqueio. A escolha de desviar ou não: a necessidade de desvio durante a CEA é controversa e recomenda-se a utilização de uma monitorização intra-operatória eficaz para determinar se o desvio é necessário. Por exemplo, se a monitorização com TCD mostrar uma redução do fluxo da artéria cerebral média ipsilateral para menos de 50% após o bloqueio arterial, recomenda-se a utilização de técnicas de desvio. Alguns autores utilizam o desvio em todos os casos, mas existe o risco de danos na íntima da artéria, por exemplo, pelo tubo de desvio; outros não realizam o desvio em todos os casos e substituem-no por um aumento significativo da pressão arterial, mas há evidências de um risco potencial de que grandes alterações intra-operatórias na pressão arterial possam causar danos à função cardíaca do paciente. Técnica de desvio: A colocação de um desvio é geralmente efectuada depois de a artéria ter sido bloqueada e dissecada, sendo a extremidade da artéria carótida comum colocada em primeiro lugar, seguida da extremidade da artéria carótida interna depois de o tubo de desvio ter sido ventilado. E antes da sutura da extremidade da artéria, o desviador é removido, o lúmen arterial é então desinsuflado e os poucos pontos restantes são finalmente suturados. (1) Relativamente à escolha de vários procedimentos: embora existam várias abordagens cirúrgicas, em geral, cada uma tem os seus pontos fortes e não há distinção entre técnicas cirúrgicas avançadas e não avançadas em si; a chave é individualizar a escolha de acordo com a situação específica do doente. sCEA versus eCEA: Dados de Shah et al. entre 1993 – 1998 mostraram que o eCEA não resultou na redução do canal distal observada com o sCEA. O eCEA teve uma taxa de complicações mais baixa do que o sCEA, incluindo mortalidade e défices neurológicos e, mais importante, o acompanhamento encontrou uma taxa de reestenose de 0,3% com o eCEA versus 1,1% com o sCEA. Este estudo, juntamente com o estudo prospetivo de KoskasU e Entz et al, confirmou as vantagens do AECE. No entanto, uma revisão posterior da literatura efectuada por Cao et al. demonstrou que, embora a AECE possa ajudar a reduzir as taxas de reestenose, não melhora significativamente a ocorrência de AVC ou morte nos doentes e, devido ao pequeno número de casos, ainda não é possível provar a sua superioridade em relação à AECS. A AECE, por outro lado, tem algumas limitações técnicas, tais como tempos de sutura mais longos e dificuldade em exteriorizar as suturas durante a anastomose término-lateral. Para além disso, é difícil remover todas as placas em doentes com envolvimento extenso da artéria carótida comum. Além disso, como o ACEA é realizado através da transecção da bifurcação da artéria carótida interna, e como a artéria carótida interna tem de ser separada ao longo de toda a sua circunferência devido à necessidade de rotação externa, é provável que o nervo do seio carotídeo seja cortado, resultando em danos nos receptores de pressão e na perda do reflexo de deteção da pressão, o que leva a uma pressão arterial elevada no pós-operatório ou a flutuações incontroláveis da pressão arterial. Alguns estudos concluíram que os doentes com AEAC são propensos a uma excitação simpática após a cirurgia, o que leva a um aumento da hipertensão, da pressão de pulso e da frequência cardíaca, e que alguns doentes com AEAC continuam a necessitar de doses mais elevadas de medicação anti-hipertensora, mesmo após uma média de 9,5 meses de acompanhamento provisório. sCEA e patches: Há um grande número de pesquisas sobre patches em sCEA, e a maior parte da literatura apoia o uso de patches durante o procedimento. É geralmente aceite que a utilização de remendos reduz significativamente a oclusão arterial e previne a reestenose, e uma meta-análise demonstrou que os remendos reduzem o AVC perioperatório, a oclusão e as taxas de reestenose pós-operatória. Em primeiro lugar, o aumento do tempo e da dificuldade do procedimento pode, inadvertidamente, aumentar o risco para o doente; em segundo lugar, não existe o material ideal para o remendo; os remendos venosos demasiado finos podem romper-se e os materiais sintéticos acarretam o risco de infeção. Por conseguinte, a angioplastia com remendo deve ser encarada objetivamente, uma vez que os estudos relevantes são mais antigos e as actuais recomendações das directrizes se baseiam nesses estudos, mas os pormenores do procedimento e do tratamento perioperatório não eram muito satisfatórios na altura, ao passo que os desenvolvimentos dos últimos 20 anos permitiram que os fármacos desempenhassem um papel positivo na prevenção da oclusão aguda e da reestenose após CEA. (2) Endarterectomia carotídea microscópica (Micro-GEA): A Micro-CEA é uma combinação de técnicas microscópicas e cirúrgicas modernas. Comparada com a CEA a olho nu ou com a ampliação cirúrgica, a Micro-CEA tem muitas vantagens. Em segundo lugar, a relação entre as camadas da parede arterial e a placa pode ser claramente distinguida ao microscópio, tornando a separação muito clara e fácil. Sob o microscópio, a migração entre a placa e o endotélio normal pode ser claramente distinguida, e o endotélio distal pode ser cortado e aparado com precisão sem grampeamento adicional, reduzindo a possibilidade de trombose pós-operatória ou aprisionamento. Isto reduz a probabilidade de trombose pós-operatória ou reestenose à distância. Embora alguns estudos clínicos tenham demonstrado as vantagens do Micro-CEA, devido à formação e ao equipamento adicionais necessários, o Micro-CEA está atualmente limitado aos neurocirurgiões e ainda existem diferenças entre os procedimentos microscópicos e a olho nu ou de ampliação cirúrgica. (3) Discussão relacionada com a abordagem cirúrgica: No caso da CEA, os pontos de referência anatómicos são claros, as camadas são simples e a avaliação não é complicada de um ponto de vista puramente técnico, mas existem ainda algumas questões discutíveis relativamente à abordagem cirúrgica devido a diversas variantes ou outros factores. Incisão longitudinal ou transversal: CEA – é geralmente escolhida uma incisão longitudinal na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, com a vantagem de ser fácil expor o ângulo da mandíbula e o ângulo do esterno e pode ser adequada tanto para cirurgia de baixo nível como de baixo nível, mas a cicatriz pós-operatória é muito pouco atractiva; enquanto uma incisão transversal é feita ao longo do grão da pele do pescoço, o que pode manter a estética, mas quando a lesão é extensa ou quando é necessário um desvio intra-operatório, a exposição é limitada. A escolha entre os dois tipos de incisão é geralmente individualizada, dependendo do estado do doente e da experiência do cirurgião. Abordagem medial ou lateral da veia jugular: após a dissecção da jugular larga, a escolha habitual é passar medialmente através da veia jugular interna para expor a bifurcação carotídea, ligando os ramos transversais das veias jugulares interna e externa ao longo do trajeto e expondo também o nervo hipoglosso para evitar danos no mesmo, expondo as colaterais jugulares, que também podem ser cortadas se necessário, expondo a artéria esternocleidomastoideia, o nervo vago, etc. A abordagem lateral à veia jugular também pode ser escolhida, entrando novamente a partir da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, a veia jugular interna é puxada medialmente e 1-2 pequenos ramos do músculo esternocleidomastóideo podem entrar lateralmente através da veia jugular interna. Em comparação com as duas abordagens, a abordagem lateral da veia jugular interna permite uma melhor exposição das partes anterior e distal da artéria carótida interna e, uma vez que não implica lidar com os ramos transversais da veia jugular, é fácil e rápida de executar e geralmente elimina a necessidade de expor o nervo hipoglosso, reduzindo assim a possibilidade de lesão do mesmo, embora exista o risco de aumento da rouquidão como resultado da tensão do nervo vago. Abordagem posterior do triângulo cervical: Tem como principal objetivo expor o CEA alto e pode expor a artéria carótida interna ao nível da primeira vértebra cervical. É feita uma incisão reta no bordo posterior do músculo esternocleidomastoideu, tendo o cuidado de não danificar os nervos auricular superficial e occipital menor durante a dissecção subcutânea; o nervo paramediano tem de ser cuidadosamente dissecado e a veia jugular interna e o músculo esternocleidomastoideu são puxados em conjunto para a frente para expor a bifurcação carotídea; para evitar danos no nervo vago, este pode ser mantido posterior à artéria carótida e, se necessário, deslocado anteriormente para evitar danos no nervo laríngeo superior. Em todas as abordagens cirúrgicas, diferentes métodos técnicos e melhorias são utilizados para melhor resolver o problema, portanto, haverá diferenças individuais com base nos hábitos do cirurgião e na condição do paciente, embora alguns métodos tenham mostrado uma tendência melhor, intervalo de zonação de fenda carboidratos velhos isohipofisários balançando Xing Ran hidrazina fruta Zhengzhu zhenzhezhi taquicardia qualidade de recuperação do coração e pimenta doce sen < strain pepperā VI. Complicações cirúrgicas e gerenciamento As possíveis complicações do CEA incluem principalmente a morte, Acidente vascular cerebral, acidentes cardiovasculares e complicações locais, bem como complicações noutros locais. Acidente vascular cerebral e morte: No estudo original North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Study, o acidente vascular cerebral e a mortalidade no prazo de 30 dias após a cirurgia foram de 5,8% em pacientes com estenose grave sintomática e 2,1% em pacientes com estenose grave assintomática no ACAS. É por isso que a American Stroke Association exige menos de 6% de morte perioperatória e AVC para pacientes sintomáticos e menos de 3% para pacientes assintomáticos. Destes, a incidência de morte após CEA é baixa, com a maioria dos relatos em torno de 1%, sendo o infarto do miocárdio responsável por metade. Por conseguinte, é importante uma avaliação cuidadosa da função cardíaca e das artérias coronárias no pré e no pós-operatório, que deve ser seguida de um tratamento médico agressivo. Outros factores relevantes podem incluir CEA de emergência, AVC ipsilateral, oclusão carotídea contralateral e idade superior a 70 anos. No caso de AVC pós-operatório, tanto hemorrágico como isquémico, é geralmente necessário um controlo rigoroso e individualizado da pressão arterial intra e pós-operatória, uma monitorização intra-operatória rigorosa para reduzir o compromisso hemodinâmico do enfarte, uma manipulação intra-operatória suave para reduzir o risco de embolia e uma terapêutica antiplaquetária intensiva no período perioperatório. 2) Complicações cardiovasculares: Os acidentes cardiovasculares no CEA incluem enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca e arritmias, que são relativamente comuns na Europa e nos Estados Unidos, mas a incidência em vários centros na China é inferior a 1%, o que pode estar relacionado com a menor incidência de enfarte do miocárdio nos chineses em comparação com os caucasianos. No entanto, as complicações mais graves são acompanhadas por acidentes cardiovasculares, pelo que continua a ser importante avaliar rigorosamente o estado cardiovascular do doente antes da cirurgia e tratá-lo em conformidade. As complicações locais incluem hematoma local, lesão do nervo craniano e lesão do nervo cutâneo, entre as quais o hematoma local está sobretudo relacionado com hemostase local incompleta e sutura arterial deficiente; por conseguinte, a técnica de sutura deve ser reforçada e a hemostase intra-operatória deve ser cuidadosamente efectuada, especialmente no caso de lesões venosas e linfonodais extensas durante a separação. A incidência de lesões dos nervos cranianos pós-CEA é muito variável entre os centros, oscilando entre 1,7% e 17,6%, com uma incidência geral de cerca de 5%, mais frequentemente no nervo sublingual, no nervo vago e no nervo paranasal, e é sobretudo transitória, provavelmente relacionada com o edema de tração cirúrgica, e melhora geralmente 1-2 semanas após a operação, podendo manter-se até 6 meses após a operação. A lesão do nervo cortical é geralmente inevitável na CEA e, como resultado, os doentes podem sentir dormência no pós-operatório à volta do maxilar ou atrás da orelha, mas isto não tem qualquer outro impacto e melhora geralmente em graus variáveis por volta dos 6 meses de pós-operatório. 4. outras complicações: incluem infeção pulmonar e feridas que não cicatrizam, que estão normalmente associadas a comorbilidades e devem ser analisadas durante a avaliação pré-operatória. 5. reestenose após CEA: a incidência de reestenose após CEA é geralmente baixa, entre 1% e 3%, e as causas associadas incluem manejo intra-operatório inadequado, medicação pós-operatória inadequada e hiperplasia excessiva de músculo liso e endotélio.