OBJECTIVO: Avaliar a aplicação da endarterectomia carotídea (CEA) no tratamento de doentes com estenose moderada e grave das artérias carótidas bilaterais. MÉTODOS: Analisamos retrospetivamente os dados clínicos de 82 pacientes com estenose moderada ou grave da artéria carótida bilateral internados no Peking Union Medical College Hospital de janeiro de 2006 a dezembro de 2009, sendo 64 casos de CEA unilateral e 18 casos de CEA bilateral. RESULTADOS: Foram realizadas 100 CEAs em 82 pacientes, 92 remendos de artéria carótida em 92 casos e tubos de fluxo endovascular em 94 casos, todos concluídos com sucesso. 76 pacientes Os pacientes recuperaram com sucesso; 2 pacientes desenvolveram isquemia miocárdica e enfarte do miocárdio; 1 paciente faleceu de enfarte cerebral maciço; e 3 pacientes desenvolveram sobre-perfusão, 1 dos quais acabou por provocar hemorragia cerebral. 76 (96,2%) dos 79 pacientes que completaram o seguimento não apresentaram isquemia cerebral relacionada com as artérias carótidas do lado da operação, tendo sido detectada reestenose ligeira no lado da operação em 1 caso e disfunção neurológica em 2 casos. Conclusão: A CEA deve ser efectuada em doentes com estenose carotídea bilateral moderada ou grave, desde que as indicações sejam claras. Os doentes com estenose carotídea são frequentemente combinados com lesões contralaterais. Em doentes com estenose carotídea bilateral, se o grau de estenose da artéria carótida contralateral for inferior a 50% e os seus índices hemodinâmicos se mantiverem praticamente inalterados, a endarterectomia carotídea (CEA) é mais eficaz do que as lesões unilaterais. Não existe uma diferença significativa entre este procedimento e as lesões unilaterais. Para pacientes com estenose contralateral superior a 50%, foi demonstrado que pacientes sintomáticos com mais de 50% de estenose e pacientes assintomáticos com mais de 70% de estenose se beneficiam da CEA, e um pequeno número de estudiosos sugeriu a necessidade de cirurgia em pacientes assintomáticos com 50% a 70% de estenose. Neste estudo, avaliámos a aplicação da CEA no tratamento de doentes com estenose moderada e grave da artéria carótida bilateral e resumimos as estratégias terapêuticas e as precauções da CEA da artéria carótida bilateral, com o objetivo de fornecer uma referência para o tratamento clínico futuro. Para os doentes com estenose carotídea bilateral moderada ou grave, devido à restrição do fluxo sanguíneo carotídeo bilateral, o próprio tecido cerebral encontra-se num estado isquémico, no intra-operatório, especialmente após a 1.ª operação de clampagem da artéria carótida para reduzir ainda mais o fornecimento de sangue intracraniano, e o lado contralateral da compensação não é suficiente, o que pode levar a uma hipoperfusão grave e mesmo a um enfarte cerebral; e a resolução da estenose após a ocorrência das hipóteses de sobreperfusão é também significativamente maior, o risco cirúrgico é maior, os primeiros relatórios tendem a ser de medicina interna Os primeiros relatos favoreciam o tratamento médico. No entanto, com a aplicação da monitorização intra-operatória em tempo real e da tecnologia de desvio e com a melhoria das técnicas cirúrgicas, acredita-se agora que, desde que se preste atenção à monitorização das alterações da pressão arterial durante a operação e se forneça uma boa proteção cerebral, a estenose grave ou mesmo a oclusão da artéria carótida contralateral não deve ser uma contraindicação para a AEC. Influência. No presente estudo, todos os 82 doentes com estenose carotídea bilateral superior a 50% apresentaram uma taxa de AVC e mortalidade de 2,4% aos 30 dias de pós-operatório, inferior à norma da American Heart Association de 3% a 6%. Uma vez que a apresentação clínica dos doentes com estenose carotídea bilateral é complexa, com sintomas unilaterais, sintomas bilaterais ou ausência de sintomas, o clínico tem de considerar qual o lado a tratar em primeiro lugar. A experiência do autor é que, para pacientes com sintomas unilaterais, a artéria carótida do lado responsável deve ser tratada primeiro; se a estenose do lado oposto da artéria carótida for >70% ou se a placa for obviamente instável, então deve ser tratada na fase II; para pacientes com sintomas bilaterais, o lado sintomático e estenótico deve ser tratado na fase I primeiro, e então o lado oposto deve ser tratado na fase II; se não for possível determinar a responsabilidade da artéria carótida do lado responsável, ou se os sintomas do paciente forem atípicos e a estenose for próxima do mesmo grau, então deve ser dada prioridade ao tratamento do lado hemisférico dominante. Se não for possível determinar o lado responsável ou se os sintomas do doente forem típicos e o grau de estenose for próximo, a prioridade é dada ao hemisfério dominante. A segurança da cirurgia de CEA sempre foi o foco dos cirurgiões vasculares, e a American Heart Association exige que a taxa de acidente vascular cerebral/mortalidade perioperatória para estenose carotídea sintomática seja controlada em menos de 6%, e que para estenose carotídea assintomática seja controlada em menos de 3%. Em doentes com estenose bilateral da artéria carótida, especialmente em doentes com estenose bilateral grave da artéria carótida, o fluxo sanguíneo na parte distal do vaso estenótico abranda, a perfusão do tecido cerebral do mesmo lado diminui, a falta de circulação colateral do lado contralateral e o lado contralateral tem uma fraca capacidade compensatória, pelo que quaisquer pequenas alterações hemodinâmicas causarão lesão isquémica irreversível no tecido cerebral. O clampeamento intra-operatório da artéria carótida pode levar à redução da perfusão cerebral ipsilateral, resultando numa maior incidência de isquémia cerebral durante a cirurgia. Uma vez que o fornecimento de sangue ao hemisfério contralateral pode também ter de ser compensado pelo lado operado, esta isquémia pode mesmo envolver ambos os hemisférios, com consequências ainda mais graves. Por conseguinte, a monitorização intra-operatória deve ser reforçada neste grupo de doentes, de modo a compreender a situação hemodinâmica intracraniana em tempo real e a lidar com ela atempadamente. A experiência do autor consiste em colocar rotineiramente um tubo de desvio no intra-operatório e utilizar o TCD para monitorizar a velocidade do fluxo sanguíneo da artéria cerebral média em tempo real, a fim de avaliar o fornecimento de sangue intracraniano. Se e em que circunstâncias um tubo de desvio deve ser colocado na CEA tem sido controverso há muito tempo. O uso de derivações da artéria carótida tem as vantagens de encurtar a duração da isquémia cerebral, reduzir a pressão sobre o operador e facilitar o ensino médico, mas também tem as desvantagens de aumentar o risco de embolia e a dificuldade de operação, e prolongar o tempo de operação. A maioria dos académicos continua a apoiar a utilização de derivações intra-operatórias em doentes com estenose carotídea com elevado risco de isquémia, e o estudo de Halsey concluiu que a utilização de derivações em doentes com elevado risco de isquémia reduziu significativamente a incidência de AVC perioperatório. Neste estudo, o desvio foi rotineiramente estabelecido no intra-operatório em todos os 82 pacientes (6 dos quais não tiveram sucesso devido à posição anatómica elevada), e a incidência de AVC perioperatório foi inferior aos padrões internacionais. A DTC, como uma técnica de monitorização do fluxo sanguíneo cerebral não invasiva, simples e reprodutível, pode monitorizar o fluxo sanguíneo da ACM no lado clampado em tempo real, reflectindo as alterações no fluxo sanguíneo da ACM antes e depois da clampagem em tempo útil e sugerindo indiretamente a situação da perfusão cerebral no lado clampado, o que pode ajudar o operador a descobrir a hipoperfusão intra-operatória em tempo útil e fornecer um alerta precoce de sobreperfusão pós-operatória. Neste estudo, todos os pacientes com estenose bilateral da artéria carótida foram monitorados rotineiramente com TCD intraoperatório para observar as mudanças no fluxo sanguíneo da ACM antes e depois da CEA, e combinados com os sintomas clínicos dos pacientes e exames de TC ou RM, para avaliar o risco de hipoperfusão ou superperfusão perioperatória e para orientar o tratamento clínico real. No intra-operatório, o autor verificou que, em doentes com estenose bilateral da artéria carótida, a velocidade do fluxo sanguíneo da ACM ipsilateral diminuía significativamente após a clampagem da artéria carótida (mais de 50% em média), sugerindo que a incidência de hipoperfusão cerebral aumentava muito durante a clampagem da artéria carótida, indicando ainda que deveria ser colocado um tubo de desvio no intra-operatório. Ainda é controverso se a estenose grave da artéria carótida bilateral pode ser tratada com CEA bilateral simultânea ou a curto prazo. A cirurgia simultânea evita a anestesia secundária, reduz o stress traumático da operação cirúrgica e a psicologia do doente, permite o tratamento precoce dos vasos doentes e reduz o risco potencial de enfarte cerebral. No entanto, tendo em conta a elevada incidência de complicações neurológicas pós-operatórias, enfarte do miocárdio e síndrome de hiperperfusão, a maioria dos académicos não apoia a CEA bilateral simultânea, especialmente se a cirurgia simultânea danificar os nervos laríngeos recorrentes bilaterais, as consequências serão desastrosas. Em contrapartida, a CEA faseada demonstrou ser uma medida de tratamento segura e eficaz. É necessário um certo período de tempo entre as operações para permitir que o doente recupere do golpe cirúrgico, enquanto os vasos sanguíneos intracranianos se adaptam ao novo ambiente após a abertura do fluxo sanguíneo num dos lados. Dado que o cérebro dos doentes com estenose da artéria carótida se encontra num estado de hipoperfusão crónica, as pequenas artérias do cérebro estão extremamente dilatadas e o mecanismo de autorregulação cerebrovascular está comprometido. Quando a artéria carótida é aberta, o fluxo sanguíneo da artéria carótida interna aumenta muito, enquanto os pequenos vasos sanguíneos do cérebro não se podem contrair e regular em conformidade, o que pode fazer com que a taxa de fluxo sanguíneo da artéria intracraniana do mesmo lado continue a aumentar, resultando na ocorrência de síndrome de sobreperfusão e, em casos graves, pode mesmo levar a hemorragia cerebral e morte. De um modo geral, 1 semana após a cirurgia é o período perigoso de sobreperfusão, mas um pequeno número de pacientes pode continuar até 4 semanas. Portanto, para evitar o período perigoso de hiperperfusão pós-operatória após a CEA, o intervalo entre as cirurgias bilaterais deve ser de pelo menos 4 semanas. Naturalmente, o intervalo de tempo entre os procedimentos bilaterais não deve ser demasiado longo. Especialmente em casos de estenose extrema (>95%) e atraso no fluxo distal, é provável que se perca a oportunidade se a cirurgia não for realizada precocemente.Rodriguez-Lopez et al. num estudo com 77 doentes submetidos a CEA bilateral num período de 4 dias, verificaram que a incidência de AIT e AVC perioperatórios foi de 2,6% e 0,7%, respetivamente, sem aumento significativo da incidência relativamente à cirurgia de lesões unilaterais.Dimakakos concluíram que a cirurgia bilateral em um estágio poderia ser considerada em pacientes com estenose carotídea sintomática bilateral, combinada com hemorragia intraplaca ou lesões bilaterais quase oclusivas. Neste estudo, 18 doentes foram submetidos a CEA bilateral, 10 dos quais foram operados com intervalos de 2 semanas e 4 com intervalos de 4 semanas; outros 4 doentes foram submetidos a CEA devido ao desenvolvimento de sintomas contralaterais seis meses após a operação; todos eles recuperaram bem de ambas as operações.