1. visão geral da ponte miocárdica (O que é ponte miocárdica?) As artérias coronárias e seus ramos geralmente correm na gordura subepicárdica na superfície do coração ou na superfície epicárdica profunda. Quando uma seção da artéria coronária é cercada por miocárdio, a seção do miocárdio é chamada de ponte miocárdica e a seção da artéria coronária é chamada de artéria coronária da parede. 2 . Sinais e sintomas da ponte miocárdica (quais são os sintomas da ponte miocárdica?) A artéria coronária da parede e as artérias coronárias da ponte miocárdica têm origens normais e não apresentam anomalias congênitas, como canais anormais. Algumas artérias coronárias epicárdicas são cobertas por miocárdio superficial na seção proximal ou média e depois expostas ao miocárdio após uma curta distância. O segmento da artéria coronária coberto por miocárdio é chamado de artéria coronária parietal ou artéria coronária principal intratúnel, e a camada superficial de miocárdio que recobre a artéria coronária é chamada de ponte miocárdica. As artérias coronárias parietais também podem ser vistas em ramos diagonais esquerdos ou ramos marginais obtusos esquerdos. Os segmentos das artérias coronárias parietais são geralmente menos susceptíveis a lesões ateroscleróticas, mas a extremidade proximal da artéria coronária parietal é suscetível à aterosclerose devido à pressão intracoronária superior à normal no lúmen da ponte miocárdica proximal e à pressão intra-aórtica superior à normal. A angiografia coronária revela que o lúmen da artéria coronária mural é significativamente mais pequeno na fase sistólica do que na fase diastólica do coração, sendo o diâmetro nos casos mais ligeiros 60% a 70% do diâmetro na fase diastólica, e nos casos mais graves apenas 25% ou menos, ou mesmo completamente ocluído. Dados do Fu Wai Cardiovascular Hospital mostraram que, em 123 casos, o lúmen sistólico da artéria coronária mural era inferior a 25% do lúmen diastólico em 18 casos (14,6%), especialmente em doentes com hipertrofia miocárdica, em que o lúmen sistólico estava significativamente comprimido. Nos doentes com lúmen sistólico inferior a 25% do lúmen diastólico, a perfusão miocárdica com tálio 201 (201Tl) em exercício e os metabolitos do pacing do seio coronário revelaram isquémia miocárdica. A maioria da perfusão coronária é feita na diástole; a compressão sistólica isolada pode causar isquémia miocárdica devido a tónus ou espasmo anormal da parede coronária e, em alguns doentes sintomáticos, pode ser devida a compressão coronária prolongada até ao início da diástole ou a consumo excessivo de oxigénio pelo miocárdio em associação com hipertrofia ventricular esquerda. A apresentação clínica das pontes do miocárdio está intimamente relacionada com o estadiamento. (1) Tipo superficial Como as pontes miocárdicas são finas e curtas, têm pouco efeito no fluxo sanguíneo coronário e a maioria pode não apresentar sintomas de isquemia miocárdica e alterações correspondentes no ECG. (2) Tipo longitudinal Como a ponte miocárdica é espessa e longa, tem um grande impacto no fluxo sanguíneo coronário e apresenta angina de peito e alterações ST-T de isquemia miocárdica no ECG. Se a ponte miocárdica for complicada por aterosclerose coronária secundária a trombose ou deslocação da placa, podem ocorrer sintomas clínicos de enfarte do miocárdio e alterações correspondentes no ECG. A isquémia do miocárdio é mais provável de ocorrer quando as pontes do miocárdio são combinadas com taquiarritmias. (3) Testes de diagnóstico das pontes miocárdicas (que testes são necessários para confirmar o diagnóstico de pontes miocárdicas?) Diagnóstico: Além dos sintomas clínicos e das alterações correspondentes no ECG, o diagnóstico das pontes miocárdicas ainda depende da angiografia coronária e dos exames de Doppler intracoronário e ultrassom. O diagnóstico das pontes miocárdicas é difícil, as formas superficiais são difíceis de diagnosticar porque são assintomáticas ou pouco sintomáticas, e mesmo a angiografia coronária só consegue detetar as pontes miocárdicas longitudinais. Isto explica a grande diferença na taxa de deteção de pontes miocárdicas na autópsia e na angiografia coronária. (1) Angiografia coronária A presença de estenose sistólica ou de relaxamento diastólico retardado nas artérias coronárias pode indicar a presença de pontes miocárdicas. No entanto, a angiografia coronária só pode detetar pontes miocárdicas que tenham um efeito significativo no fluxo sanguíneo coronário. A deteção de pontes miocárdicas está relacionada com o seu comprimento, a direção de deslocação das fibras em ponte e o tecido entre a ponte e a artéria associada. Algumas pontes miocárdicas são difíceis de detetar na angiografia devido à oclusão quase completa da artéria coronária proximal ou porque a estenose fixa da aterosclerose limita a perfusão coronária e obscurece a estenose sistólica, ou devido à presença de vasoespasmo. A angiografia coronária frequentemente não detecta estenoses ateroscleróticas nas pontes do miocárdio. (2) Os exames de Doppler intracoronário revelam um aumento significativo da velocidade do fluxo coronário na fase diastólica inicial da ponte miocárdica com um pico, seguido rapidamente por um platô até cair novamente na sístole. O pico é devido à presença de uma pressão de perfusão intracoronária máxima e uma correspondente redução contínua na área do vaso, resultando numa diferença significativa de pressão entre as duas extremidades da ponte miocárdica, que desaparece quando a ponte miocárdica relaxa na diástole, a área do vaso se expande rapidamente e a velocidade do fluxo diminui rapidamente. (3) A ultrassonografia intravascular revela formação aterosclerótica freqüente nas artérias coronárias proximais à ponte miocárdica. A redução da reserva de fluxo intracoronário é detectada pelo Doppler intracoronário. 4. opções de tratamento da ponte miocárdica (Como é tratada a ponte miocárdica?) Para as pontes miocárdicas sintomáticas e para aquelas com placas ateroscleróticas nas pontes miocárdicas, pode ser utilizado o tratamento farmacológico ou cirúrgico. (1) Tratamento farmacológico A angina de peito causada pela compressão da parede sistólica da artéria coronária pode ser eficaz com beta-bloqueadores e antagonistas do cálcio, como o verapamil (isoptin) e o diltiazem. (2) Tratamento cirúrgico A cirurgia deve ser efectuada se a angina não for controlada com medicação. Existem dois tipos de cirurgia, nomeadamente a ressecção da ponte miocárdica e a cirurgia de revascularização do miocárdio. Ressecção da ponte miocárdica: Para os tipos superficiais, a ponte miocárdica é encontrada sob anestesia geral à temperatura ambiente e removida para aliviar completamente a compressão da artéria coronária e restaurar o fluxo sanguíneo para a sua extremidade distal. As pontes miocárdicas sozinhas raramente são realizadas, muitas vezes em conjunto com a cirurgia de revascularização do miocárdio. ② Cirurgia de revascularização do miocárdio: para estenoses ateroscleróticas longitudinais ou combinadas. A cirurgia de bypass da artéria coronária pode ser efectuada sob anestesia geral normotérmica, circulação extracorporal normotérmica ou circulação extracorporal hipotérmica. O material de enxerto pode ser a veia safena autóloga ou a artéria mamária interna. 5. prevenção e prognóstico das pontes miocárdicas (como prevenir as pontes miocárdicas?) Prognóstico: As pontes do miocárdio têm geralmente um bom prognóstico, mas cerca de 12% das pessoas com aterosclerose coronária não complicada apresentam sintomas de angina de peito, causando ocasionalmente enfarte agudo do miocárdio, taquicardia ventricular pós-exercício ou morte súbita, pelo que as pontes do miocárdio nem sempre são benignas. A angina causada pela compressão das artérias coronárias da parede durante a sístole pode ser eficaz com beta-bloqueadores e antagonistas do cálcio, como o verapamil e o diltiazem. Se a terapêutica medicamentosa não for eficaz, pode considerar-se a realização de um procedimento simples para remover a ponte miocárdica das artérias coronárias da parede ou a colocação de um stent nas artérias coronárias da parede para aliviar os sintomas. Se existirem lesões estenóticas ateroscleróticas nas artérias coronárias proximais à ponte miocárdica, deve ser efectuada uma dilatação endovenosa percutânea com balão, tendo em atenção o risco potencial de trombose nas artérias coronárias murais. Prevenção: Como as pontes miocárdicas são uma malformação anatómica congénita relativamente comum, não existem medidas preventivas eficazes. Deve ter-se o cuidado de prevenir os vários factores de risco da doença arterial coronária e de evitar a aterosclerose das artérias coronárias, uma vez que esta pode ser ainda mais agravada.