Quase 1/3 da vida de uma pessoa é passada a dormir, e o quão bem dormes afecta directamente a qualidade da tua vida e da tua aprendizagem nos outros 2/3. Este curso é uma introdução ao diagnóstico e tratamento da insónia e ao regime de medicação detalhada através de um estudo de caso.
Partilha de casos
1. caso
Paciente, sexo masculino, 38 anos de idade. Apresentou-se à clínica com dores intermitentes no lado esquerdo do peito com insónias durante mais de 4 meses. A insónia é caracterizada pela dificuldade em adormecer (>1 hora), despertar cedo (2-3 da manhã), sono leve e sonhador, e dificuldade em adormecer depois de acordar, 3-4 vezes/semana. Sentimento de cansaço depois de acordar pela manhã. No último mês, tenho sofrido de perda de memória, perda de concentração, baixa energia, capacidade de trabalho reduzida, auto-reacção mais lenta, humor deprimido, por vezes irritável e irritável. Ele sofre de herpes zoster no lado esquerdo do peito há mais de 4 meses e o herpes sarou após 3 semanas de tratamento activo. Ao exame: a hiperpigmentação pós-herpética é vista no lado esquerdo do tórax. A hipersensibilidade dolorosa estava presente na área da pele afectada pelo herpes. A consciência é clara, a expressão facial é ligeiramente dolorosa, a descrição activa da condição, ansiosa por procurar tratamento, o auto-conhecimento está intacto.
Avaliação da escala: pontuação HAMA: 18
pontuação HAMD: 22
Diagnóstico: neuralgia pós-herpética, insónia, estado depressivo e ansioso
2. tratamento
Tratamento farmacológico.
(1) Antidepressivos: os antidepressivos tricíclicos e os SNRIs têm mais provas de reduzir a dor neuropática. Os SSRIs têm menos provas de serem eficazes para a dor neuropática.
(2) Drogas anti-epilépticas: a carbamazepina é a droga de primeira linha para a neuralgia do trigémeo. Oxcarbazepina, um novo medicamento antiepiléptico derivado da carbamazepina, também tem provas parciais de eficácia. A gabapentina e a pré-gabalina têm mais provas de eficácia no tratamento da neuropatia diabética dolorosa e da neuralgia pós-herpética. Outros medicamentos antiepilépticos como o valproato, lamotrigina e topiramato também demonstraram alguma eficácia na dor neuropática.
(3) Analgésicos opiáceos ;
(4) Antagonistas de N-metil-D-aspartate (NMDA);
(5) Medicamentos de uso tópico.
Definição de insónias
Insónia: Uma experiência subjectiva em que o doente não está satisfeito com a duração e/ou qualidade do sono e que afecta o funcionamento social durante o dia. A insónia caracteriza-se pela dificuldade em adormecer (duração do sono superior a 30 min), manutenção deficiente do sono (≥2 despertar durante a noite), despertar cedo, qualidade de sono reduzida e duração total do sono reduzida (geralmente inferior a 6 h), juntamente com disfunções diurnas.
Classificação das insónias
1, de acordo com o curso da doença: insónia aguda (duração < 1 mês); insónia subaguda (duração ≥ 1 mês, < 6 meses); insónia crónica (duração ≥ 6 meses).
2, de acordo com a causa da doença: insónia primária; insónia secundária; insónia co-mórbida.
Diagnóstico de insónias
1.The presença de um dos seguintes sintomas: dificuldade em adormecer, distúrbio de manutenção do sono, despertar cedo, diminuição da qualidade do sono ou nenhuma sensação de recuperação após acordar de manhã do sono diário.
2. os sintomas acima referidos ocorrem apesar da disponibilidade do sono e de um ambiente adequado para dormir.
3. o paciente queixa-se de pelo menos 1 das seguintes deficiências relacionadas com o sono no funcionamento diurno.
(1) Fadiga ou mal-estar geral;
(2) Deficiência de concentração, manutenção da atenção ou memória;
(3) Diminuição da capacidade de aprender, trabalhar e/ou socializar;
(4) Mudanças de humor ou irritabilidade;
(5) Sonolência diurna;
(6) Diminuição do interesse e da energia;
(7) Tendência crescente para cometer erros no trabalho ou durante a condução;
(8) Tensão, dores de cabeça, tonturas, ou outros sintomas físicos associados à privação do sono;
(9) Preocupação excessiva com o sono.
Tratamento farmacológico das insónias
1, benzodiazepinas (BZDs): podem agonizar de forma não selectiva diferentes subunidades α no receptor de ácidoaminobutírico A (GABAA), com efeitos sedativos, anti-ansiedade, relaxamento muscular e anticonvulsivos. Pode reduzir a latência do sono e aumentar o tempo total de sono em insónia.
As drogas comummente utilizadas incluem alprazolam, clordiazepóxido, diazepam, lorazepam, midazolam, etc.
Reacções adversas e precauções: As reacções adversas incluem sonolência diurna, tonturas, hipotonia, quedas, e perturbações cognitivas. Os doentes idosos devem estar particularmente conscientes dos efeitos de relaxamento muscular do medicamento e do risco de quedas. Há um risco de insónia de ricochete quando se utilizam BZDs de média e curta duração para a insónia. Os sintomas de retirada podem ocorrer após a descontinuação das BZDs após utilização continuada. O risco potencial de abuso de substâncias deve ser considerado em doentes com insónias com antecedentes de abuso de substâncias.
Contra-indicado em: mulheres grávidas ou a amamentar; doentes com deficiência hepática ou renal; doentes com síndrome da apneia obstrutiva do sono e doentes com graves défices ventilatórios.
2. medicamentos não-benzodiazepínicos (não-BZD): têm uma eficácia hipnótica semelhante à das BZD. É mais selectivo para a subunidade alfa 1 no GABAA e exerce principalmente efeitos hipnóticos. Tem efeitos hipnóticos semelhantes aos dos BZDs. Meia-vida curta, geralmente não produz sonolência durante o dia e tem um risco menor de dependência de drogas do que as BZDs tradicionais.
As drogas comummente utilizadas incluem zolpidem, zolpidem libertação controlada, zopiclone, dezopiclone, zaleplon, etc.
Efeitos adversos e precauções: Seguro e eficaz no tratamento da insónia sem reacções adversas significativas com uso prolongado, mas existe o risco de uma recuperação transitória da insónia após a descontinuação abrupta da droga.
Contra-indicações: Mulheres grávidas ou lactantes; a aplicação simultânea de outros depressores centrais, morfina e etanol pode aumentar significativamente a toxicidade.
3.Melatonin: Está envolvida na regulação do ciclo do sono e da vigília e pode melhorar os sintomas causados pelo jet lag, síndrome da fase atrasada do sono e distúrbios do ritmo circadiano, mas a melatonina não é recomendada para uso como droga hipnótica porque não há resultados consistentes para aplicação clínica.
4. agonistas receptores de melatonina: tratamento alternativo para pacientes que não podem tolerar as drogas hipnóticas acima mencionadas e para pacientes que desenvolveram dependência de drogas.
5.Antidepressants: Alguns antidepressivos têm efeitos hipnóticos e sedativos e são mais eficazes quando a insónia é acompanhada por um estado de espírito deprimido ou ansioso.
(1) Antidepressivos tricíclicos;
(2) Inibidores selectivos de recaptação de 5-HT (SSRI);
(3) SNRIs;
(4) Antidepressivos noradrenérgicos e específicos 5-HTérgicos (NaSSA);
(5) Antagonistas dos receptores de 5-HT e inibidores de recaptação (SARI);
(6) Antidepressivos em combinação com BZRAs.
Recomendações específicas para o tratamento da toxicodependência
1. agarrar o equilíbrio entre benefícios e riscos.
2. seguir os princípios de tratamento e individualização.
3. modo de administração: Para pacientes com insónia crónica com aplicação a longo prazo de medicamentos sedativos-hipnóticos, não é defendido o tratamento medicamentoso contínuo. Recomenda-se o tratamento intermitente (a frequência da dosagem intermitente é 3-5 vezes por semana) ou a dosagem a pedido. Recomenda-se uma avaliação de 4 em 4 semanas. Dosagem “on-demand”.
(1) Quando se espera que o sono seja difícil: demorar 5-10 minutos antes de ir para a cama;
(2) Como requerido para o sono nocturno: 30 min depois de ir para a cama e ainda incapaz de adormecer;
(3) Se acordar durante a noite e não conseguir adormecer novamente e a hora prevista de acordar for superior a 5h, tome (apenas para medicamentos de meia-vida curta);
(4) Tomar à hora de dormir de acordo com as necessidades das actividades diurnas (quando há um trabalho ou negócio importante no dia seguinte).
(4) Não adequado para o tratamento de insónia crónica: anti-histamínicos, medicamentos antialérgicos, outros medicamentos de venda livre para o sono.
Outros métodos de tratamento
1. tratamento psico-comportamental da insónia.
2. intervenção integrada para as insónias.
3. Tratamento de medicina tradicional chinesa.