I. Diagnóstico da PAES A síndrome de aprisionamento da artéria N (PAES) era anteriormente subnotificada e facilmente mal diagnosticada. Nos últimos anos, devido a uma maior consciencialização e à evolução dos exames imagiológicos, tem-se registado um aumento de relatos na literatura. Trata-se de uma síndrome em que a artéria N é comprimida pelos músculos femoral e gastrocnémio devido a uma anomalia congénita na relação entre a artéria N e o músculo gastrocnémio ou N, causando uma série de sintomas isquémicos locais nos membros inferiores. Por vezes, as veias e os nervos também são afectados, causando os sintomas correspondentes, mas a artéria N é a mais frequentemente afetada. Clinicamente, é mais comum em homens jovens e desenvolve-se frequentemente após corrida ou exercício físico extenuante, caracterizando-se por claudicação intermitente que se agrava progressivamente. Por vezes, é bilateral, mas apresenta-se frequentemente com sintomas num dos lados ou em sequência. Durante os episódios de dor, pode haver palidez, frio e dormência na parte inferior das pernas e nos pés. Raramente, há hematomas. O exame físico pode mostrar um enfraquecimento das pulsações das artérias pediosa e tibial posterior, dorsiflexão do pé e perda de pulsações arteriais. Por vezes, a flexão do joelho e a dorsiflexão do pé podem desencadear os sintomas, enquanto a marcha do pombo, ou seja, andar com os dedos dos pés virados para dentro, pode aliviar os sintomas, provavelmente relacionados com o grau de contração da cabeça medial do músculo gastrocnémio. Se a pulsação da artéria dorsal do pé diminuir durante a flexão plantar ou dorsal e o índice tornozelo-braquial (ITB) diminuir >0,2, então é diagnosticado um TSP positivo e suspeita-se de PAES. ServelloH o descobriu pela primeira vez que a pulsação da artéria dorsal do pé diminuía quando o pé era dorsiflexionado em pacientes com PAES. No entanto, a importância da pulsação da artéria dorsal do pé no diagnóstico da EAP não é tão fiável como se pensava inicialmente. Algumas artérias PAESN evoluíram para oclusão, onde a pulsação da artéria dorsal do pé está ausente na posição neutra e a PST é negativa. A taxa de falsos positivos da PST também é alta, especialmente em atletas com membros inferiores musculosos. Portanto, uma PST negativa ao exame físico não exclui a EAP, mas um resultado positivo pode ser suspeito de EAP e, em casos de oclusão da artéria N, uma PST positiva após reabertura é sugestiva do diagnóstico de EAP. Da mesma forma, a ultrassonografia com Doppler e a arteriografia têm significado limitado no diagnóstico de EAP, e a arteriografia após a reabertura da artéria N é útil no diagnóstico definitivo de EAP. músculos, ossos e ligamentos. No nosso grupo de 1l doentes, a taxa de positividade da TC espiral para o diagnóstico de EAP foi de 100%. Devido às actuais limitações da TC espiral na resolução de tecidos moles, ainda não é possível diferenciar completamente a EAOP tipo II da tipo III. As características de imagem da TC espiral da EAOP incluem: (1) imagens axiais que mostram uma cabeça medial ou feixe do músculo gastrocnémio anormalmente desenvolvido, deslocamento para fora do ponto de fixação do músculo ou uma artéria N anormalmente localizada; (2) espessamento da parede da artéria N, estreitamento luminal, dilatação pré ou pós-estenose ou oclusão; (3) Reconstrução tridimensional mostrando oclusão da artéria coartação e formação de circulação colateral; (4) Reconstrução tridimensional mostrando localização espacial anormal do músculo em relação à artéria N; (5) Excluindo outras doenças, como alteração cística da membrana externa da artéria N e aneurisma da artéria N. Concluindo, a TC espiral pode ser usada para o diagnóstico e estadiamento do EAP, mesmo para lesões oclusivas da artéria N. Neste grupo de doentes não se registou nenhum EAP do tipo IV, pelo que ainda não é possível avaliar o valor da TC espiral no diagnóstico de lesões do tipo IV. Cerca de uma outra proporção de doentes apresentava aprisionamento concomitante da veia N, o que provoca uma diminuição do retorno venoso profundo na parte inferior da perna, tal como trombose venosa profunda e varizes. A ecografia, a angio-TC, a ARM, a ASD, etc. podem ajudar no diagnóstico. No entanto, é necessário diferenciá-la de outras doenças oclusivas arteriais, como a aterosclerose e a doença de Buerger. Estratégia de tratamento da PAES A PAES é principalmente tratada cirurgicamente e o agravamento progressivo dos sintomas é uma indicação para tratamento cirúrgico. Nos casos de compressão simples da artéria N, apenas a cabeça medial do músculo gastrocnémio ou a banda fibrosa anormal podem ser cortadas e a artéria N pode ser libertada, enquanto nos casos de artéria N danificada ou ocluída, é necessária uma reconstrução. No caso de oclusões longas da artéria N que exijam um desvio do vaso de rouge femoral, é preferível uma posição de flexão do joelho em decúbito dorsal com uma abordagem medial. Se a íntima da artéria N ainda não estiver envolvida e o grau de estenose luminal for <50%, o simples corte da cabeça medial anómala ou do feixe do músculo gastrocnémio pode obter um bom resultado de tratamento¨.... Na prática, porém, a maioria dos EAOP já está gravemente estenosada ou ocluída no momento da apresentação, e o tratamento da oclusão da artéria N pode incluir dissecção para trombose, trombólise ou cirurgia de bypass. A dissecção arterial e a trombectomia é um método comum de tratamento da oclusão da artéria N no EAP, mas há uma alta taxa de recorrência se o diagnóstico de EAP não for levado em consideração e a trombectomia for realizada isoladamente. A literatura relata boas taxas de patência para lesões oclusivas de segmento curto da artéria N com alívio da compressão e modelagem do remendo através de uma manobra na fossa posterior do N|. A nossa experiência mostra que, em doentes com oclusão segmentar curta da artéria N <5 cm no PAES, as taxas de patência a médio prazo são satisfatórias com a libertação da artéria N e a colocação de um remendo com uma veia autóloga ou um vaso artificial; no entanto, quando a lesão é avançada, com hiperplasia intimal grave e lúmen quase ocluído, o remendo não deve ser realizado com relutância, mas sim procurar cuidadosamente uma veia autóloga e realizar uma interposição da artéria N, ou pode ser utilizado um vaso artificial, se necessário. Em doentes com um segmento ocluído da artéria N >5 cm, a cirurgia de bypass direto tem uma melhor taxa de patência do que a libertação e revascularização local da artéria N|. Os nossos resultados também mostram taxas de patência satisfatórias a médio prazo para segmentos longos de lesões oclusivas da artéria N com bypass direto da veia autóloga da artéria femoral N (abaixo do joelho). A trombólise é um dos métodos mais importantes no tratamento da isquémia aguda dos membros inferiores, e a trombólise por cateter pode ser considerada em doentes com PAES nas 2 semanas seguintes ao seu início. O procedimento trombolítico mostra que a trombólise por cateter é eficaz no tratamento da trombose aguda da artéria N na EAP, e se o lúmen da artéria N não estiver estenosado nas imagens pós-trombólise, a libertação da artéria N pode ser efectuada isoladamente para evitar a dissecção da artéria N e reduzir o trauma cirúrgico, com eficácia a longo prazo. O risco de recorrência é maior se a trombólise isolada abrir a artéria N sem aliviar a compressão. Os doentes deste grupo tinham progredido para oclusão da artéria N na apresentação e foram tratados com anticoagulação com varfarina após trombectomia, trombólise e desvio. Um dos doentes teve uma recorrência da trombose após parar a anticoagulação com varfarina por sua própria iniciativa 20 meses após o procedimento. Em pacientes com EAP com oclusão da artéria N, onde a íntima da artéria N já está envolvida e a superfície intimal é rugosa, se não houver contraindicação à anticoagulação, a anticoagulação pós-operatória com varfarina para manter uma razão internacional padronizada de 2,0 a 3,0 para o tempo de coagulação ajuda a manter a artéria N aberta. Se o doente for combinado com hiper-homocisteinemia e síndrome do anticorpo antifosfolípido e eosinofilia, respetivamente, são administrados ácido fólico, hormonas e anticoagulação. O estado de hipercoagulabilidade combinado pode também ser um fator importante na aceleração da progressão da PAES e deve ser rastreado e tratado com cuidado. O tratamento interventivo não é geralmente uma opção devido aos resultados insatisfatórios a curto e a longo prazo da intervenção intracavitária para a PAES.