A embolia pulmonar (EP, a seguir designada por embolia pulmonar) é uma síndrome clínica e fisiopatológica em que êmbolos endógenos ou exógenos ocluem as artérias pulmonares ou os seus ramos, causando obstrução da circulação pulmonar. Nos Estados Unidos, a incidência de embolia pulmonar representa a terceira maior incidência de doença cardiovascular, depois da doença coronária e da hipertensão arterial. Desde que o primeiro caso de embolia pulmonar foi relatado por Laennec em 1819, a doença tem sido mal diagnosticada e subdiagnosticada. A taxa de erro de diagnóstico da embolia pulmonar registada no país e no estrangeiro é de cerca de 70%, o que sugere que o erro de diagnóstico da embolia pulmonar deve ser alarmante. A maioria dos doentes com embolia pulmonar provém, em primeiro lugar, dos hospitais de base, e este tópico apresenta a forma como os médicos de base podem identificar a embolia pulmonar e evitar erros de diagnóstico e subdiagnóstico dentro das suas capacidades, de modo a fazer com que esta doença “coberta com uma tampa” apareça na sua forma original. Cinco notas sobre as causas do erro de diagnóstico ① A diversidade de manifestações clínicas e exames auxiliares da embolia pulmonar e a falta de especificidade para o diagnóstico são fatores que podem facilmente levar a erros de diagnóstico. Os médicos devem prestar atenção para compreender as manifestações clínicas comuns da embolia pulmonar e as características do exame auxiliar. ② O primeiro médico deve prestar atenção à história e exame deve ser detalhado, idéias de diagnóstico não são muito limitadas. Tais como falta de ar durante a atividade não pensam apenas em insuficiência cardíaca, asma brônquica, dor torácica, palpitações, inversão da onda T do eletrocardiograma, enzimas cardíacas elevadas não pensam apenas em doença arterial coronariana, febre, glóbulos brancos elevados, sombra de raio X do pulmão não pensam apenas em pneumonia. Esteja ciente de que essas são características clínicas comuns da embolia pulmonar. ③ Preste atenção para analisar o significado dos resultados anormais dos exames auxiliares, como o dímero D elevado no sangue, o eletrocardiograma sugestivo de hipertrofia ventricular direita e os sinais ecocardiográficos de hipertensão pulmonar. Se estas manifestações estão de alguma forma relacionadas com a embolia pulmonar. ④ Pensamento diagnóstico estreito, habilidades clínicas pobres, satisfeito com o “pensamento de inércia”, não se concentrando no diagnóstico diferencial. Portanto, você deve prestar atenção para melhorar seu nível médico. ⑤ Também preste atenção à consulta com supervisores, cardiologistas e médicos respiratórios, e tenha conhecimento interdisciplinar básico. Manifestações clínicas: a primeira “barreira” para identificar a embolia pulmonar Como a embolia pulmonar carece de manifestações clínicas específicas, é fácil diagnosticar erroneamente e perder o diagnóstico, por isso é crucial dominar as manifestações clínicas comuns da embolia pulmonar. Os resultados da pesquisa clínica mostram que os sintomas da embolia pulmonar são principalmente dispneia, dor torácica, tosse, palpitações, outros sintomas como hemoptise, ansiedade, medo, sudorese, desmaios, etc., os sinais se manifestam principalmente como respiração acelerada, o segundo som cardíaco da válvula pulmonar, frequência cardíaca acelerada, sopro precordial, mas também cianose, edema de membros inferiores, febre, aumento do fígado, os pulmões são cuidadosamente tecidos grama para se livrar do sopé do inimigo adivinhando prova de colateral batendo sobre o alvo alvo Tsushi Σ Lie arco para levar a necessidade de Deve ser lembrado que a ocorrência de síncope e hemoptise na clínica é principalmente sugestiva de embolia pulmonar maciça ou submassiva, e a ocorrência de hipotensão e choque é sugestiva de embolia pulmonar maciça, por isso é aconselhável elevar um alto grau de alerta. Dicas básicas sobre as manifestações clínicas da embolia pulmonar em medicina interna, cirurgia, ginecologia e pediatria ○ Nos sintomas, é especialmente importante perguntar e identificar cuidadosamente se a queixa do paciente de “aperto no peito” é dispneia ou angina de peito, se o desmaio é cardíaco, pulmonar ou neurogênico e se a dor no peito é pleuralgia ou angina de peito. É de salientar que menos de 1/3 dos doentes apresentam a tríade clássica do enfarte pulmonar (dispneia, dor torácica e hemoptise), sendo que a maioria apresenta apenas um ou dois sintomas, sendo a dispneia de esforço inexplicável o mais comum. Deve ter-se em atenção a presença de sintomas que reflictam um aumento da carga ventricular direita, tais como distensão venosa jugular, hepatomegalia e edema dos membros inferiores. Quando a trombose venosa profunda do membro inferior é acompanhada de dilatação e edema das veias superficiais do membro afetado, a circunferência da coxa ou da barriga da perna do lado afetado é 1 cm maior do que a do lado oposto, o que é diagnóstico. A embolia pulmonar tem uma janela de tempo de alta incidência de alguns dias a uma dúzia de dias após a cirurgia, devido a danos nos tecidos locais, reparo de feridas cirúrgicas, aumento da função de coagulação, desaparecimento da função de bomba muscular dos membros inferiores no leito por um longo período de tempo após a cirurgia e fluxo sanguíneo lento, todos os quais podem ser seguidos por trombose. Portanto, quando há dor torácica súbita, falta de ar ou aperto no peito, seguido de dispneia, cianose, distensão da veia jugular, queda acentuada da pressão arterial e pressão parcial de oxigénio no sangue, choque, a possibilidade de embolia pulmonar maciça deve ser pensada imediatamente. A gravidez até 2 semanas após o parto é hipercoagulável e propensa a embolia pulmonar. Crianças com doença cardíaca crônica (por exemplo, doença cardíaca congênita e endocardite infecciosa) são propensas a embolia pulmonar, mas não há muitos sinais e sintomas e podem ser facilmente negligenciadas nos estágios iniciais, portanto, observação cuidadosa e exame físico devem ser feitos. Os resultados do nosso estudo clínico mostraram que a trombose venosa profunda das extremidades inferiores (23,4% dos doentes), o traumatismo e o pós-operatório (16,2%), o repouso prolongado no leito (14,3%) e várias doenças cardíacas orgânicas (7,6%) foram os quatro principais factores de risco para a embolia pulmonar. A fibrilhação auricular crónica (3,8%), a gravidez e o parto (3,8%) e a diabetes mellitus (1,4%) são menos susceptíveis de desenvolver embolia pulmonar, mas têm atraído bastante atenção nos últimos anos. Por conseguinte, os doentes com as doenças acima referidas são vulneráveis à embolia pulmonar. A embolia pulmonar envolve várias disciplinas e departamentos clínicos, incluindo a medicina interna, a cirurgia, a ginecologia, a pediatria, a medicina de emergência, a oncologia e a imagiologia. Os médicos dos cuidados de saúde primários devem ser médicos de clínica geral qualificados, com uma compreensão longitudinal dos conhecimentos multidisciplinares e proficiência nas manifestações clínicas da embolia pulmonar. Exame auxiliar: a segunda “barreira” para o diagnóstico de embolia pulmonar Eletrocardiograma (ECG) As manifestações de ECG da embolia pulmonar são diversas e complexas, e os resultados da nossa investigação mostram que as suas manifestações podem ser de até mais de 30 tipos, com taquicardia sinusal ocorrendo na maior incidência de 55,4%-80%, e a especificidade não é alta. Seu desempenho típico de SⅠQⅢTⅢ foi de 25,9% ～ 37,1%, e clinicamente apresentou um ou mais de SⅠ, SⅠQⅢ, QⅢTⅢ, QⅢ, TⅢ e SⅠQⅢTⅢ, que foram acompanhados principalmente por mudanças dinâmicas. No entanto, mais comuns são os sinais de tensão ventricular direita, muitas vezes não detectados, como a inversão da onda T nas derivações V1 a V4, e o bloqueio incompleto ou completo do ramo direito de aparecimento recente, que, juntamente com o SⅠQⅢTⅢ e as várias combinações de manifestações, são indicadores electrocardiográficos significativos que sugerem a presença de embolia pulmonar e devem ser listados como as principais referências electrocardiográficas para o diagnóstico de embolia pulmonar. Embora as alterações eletrocardiográficas sejam comuns na embolia pulmonar, o ECG isoladamente não tem sensibilidade e especificidade suficientes para o diagnóstico ou exclusão da condição, pois essas alterações eletrocardiográficas podem ser observadas em outras doenças com sobrecarga ventricular direita, como a cardiopatia pulmonar e a hipertensão pulmonar idiopática. Portanto, o valor do ECG no diagnóstico da embolia pulmonar reside na sua estreita integração com a prática clínica. Radiografia de tórax A radiografia de tórax pode mostrar textura vascular pulmonar regional esparsa e fina, aumento da translucência pulmonar, diminuição do sangue pulmonar no local da embolia (sinal de Westermark) e um aumento correspondente na textura da porção não envolvida do corpo (distribuição desigual do sangue pulmonar). O afilamento dos vasos do campo pulmonar, a proeminência dos segmentos da artéria pulmonar, o alargamento da artéria pulmonar inferior direita e a elevação do diafragma são de grande valor sugestivo para o diagnóstico (Figura 1). Os resultados do inquérito multicêntrico mostraram que o aumento da textura pulmonar (46,4%) e as sombras pulmonares (36,1%) eram mais comuns, mas não eram alterações características da embolia pulmonar. Figura 1: Radiografia de tórax de um paciente com embolia pulmonar: a seta da esquerda sugere alargamento da artéria pulmonar inferior direita; a seta da direita sugere proeminência do segmento da artéria pulmonar; e também mostra elevação do diafragma direito Índices radiológicos como preservação vascular do campo pulmonar regional, proeminência do segmento da artéria pulmonar, alargamento da artéria pulmonar inferior direita, elevação do diafragma e atelectasia pulmonar devem ser incluídos como índices de referência mais importantes para o diagnóstico de embolia pulmonar. Ultrassonografia cardíaca Os dados mostram que 66,7% dos pacientes têm hipertensão pulmonar por ultrassom. O ecocardiograma pode mostrar diretamente grandes trombos no tronco principal das artérias pulmonares esquerda e direita (6,8%), e também pode mostrar trombos no apêndice cardíaco direito. O valor da ecocardiografia no diagnóstico de embolia pulmonar é particularmente enfatizado nas directrizes nacionais e internacionais para o diagnóstico de embolia pulmonar, e é a base para a classificação de embolia pulmonar submassiva. A ecocardiografia cardíaca é uma ferramenta importante para o diagnóstico de embolia pulmonar em hospitais primários, e deve ser listada como o principal índice de referência para o diagnóstico de embolia pulmonar por ecocardiografia cardíaca, como trombo da artéria intra-pulmonar, hipertensão pulmonar, dilatação do ventrículo direito e outras manifestações de aumento da carga cardíaca direita. Exames laboratoriais A contagem de glóbulos brancos no sangue, as enzimas séricas podem estar elevadas, a pressão parcial de oxigénio arterial e a pressão parcial de dióxido de carbono arterial diminuíram, os resultados das duas investigações mostraram que a taxa positiva de> 50%, por isso deve ser focada na referência. Os resultados também mostraram níveis séricos elevados de ALT, AST, LDH, CPK, GGT, ALP e raramente CK-MB. Se a CK-MB estiver elevada, deve ser considerada a possibilidade de enfarte agudo do miocárdio. Medição do D-dímero (D-Dímero) Os resultados de um inquérito multicêntrico mostram que 25,4% dos doentes têm D-Dímero baixo, e alguma literatura relata que o D-Dímero é significativamente mais elevado no grupo de embolia pulmonar maciça e submaciça do que no grupo não maciço (P<0,05). A sensibilidade do D-Dímero para o diagnóstico de embolia pulmonar aguda atinge mais de 95%, mas a especificidade é inferior a 50%. Por conseguinte, o D-Dímero tem um valor de exclusão importante para a embolia pulmonar aguda, mas o D-Dímero não pode ser elevado na embolia pulmonar crónica. Os resultados acima mostram que os pacientes com sombras pulmonares na radiografia de tórax e contagem concomitante de glóbulos brancos não são necessariamente pacientes com pneumonia, e deve-se prestar atenção à exclusão da embolia pulmonar; o D-Dímero não é um indicador constante para a determinação da embolia pulmonar e está limitado à exclusão da embolia pulmonar aguda. Por conseguinte, os doentes com D-Dímero normal devem ser rastreados com outros testes adequados. Angiografia por TC em espiral com várias filas (CTPA) A TC melhorada é amplamente utilizada nos hospitais terciários da China para diagnosticar a embolia pulmonar, com uma sensibilidade e especificidade de diagnóstico superiores a 90%, mas é menos utilizada nos hospitais primários. Alguns peritos sugerem que a TC em espiral deve ser utilizada como instrumento de diagnóstico de primeira linha, mas há dois factores importantes que limitam o espaço para a sua utilização racional: em primeiro lugar, as competências profissionais e a experiência do médico que lê o filme têm uma influência importante na avaliação dos resultados; em segundo lugar, a maioria dos hospitais de base só tem capacidade para realizar exames de TC de primeira geração e ainda não tem condições para realizar a TC de terceira geração ou a TC melhorada. A resolução do tomógrafo de primeira geração é de 5 mm, e 1/3 das embolias pulmonares são difíceis de detetar, especialmente nas artérias pulmonares subsegmentares. A TCPA pode mostrar sinais como imagens únicas ou múltiplas de defeitos de enchimento de baixa densidade na artéria pulmonar, assimetria das sombras vasculares pulmonares em ambos os lados e alargamento dos segmentos da artéria pulmonar (Figura 2). Figura 2: Imagem de CTPA de um paciente com embolia pulmonar, mostrando sombra de defeito de enchimento no tronco principal da artéria pulmonar A aplicação da CTPA para diagnosticar embolia pulmonar é um método simples, viável e preciso para diagnosticar embolia pulmonar em hospitais primários, e é recomendada. Dicas fundamentais sobre a aplicação de testes auxiliares: A atenção à aplicação de testes auxiliares, a implementação adequada dos testes auxiliares correspondentes e a interpretação correcta dos resultados dos testes auxiliares desempenham um papel imensurável na identificação da embolia pulmonar pelos médicos de cuidados primários. É a segunda "barreira" para o diagnóstico de embolia pulmonar. No entanto, o "gold standard" para o diagnóstico de embolia pulmonar continua a ser a arteriografia pulmonar. Diagnóstico da embolia pulmonar: avaliação clínica da probabilidade de doença Os critérios comuns de avaliação clínica da embolia pulmonar são o Canadian Wells Score e o Modified Geneva Score. Ambas as pontuações são fáceis de compreender e a informação clínica necessária está facilmente disponível, o que as torna adequadas para utilização nos cuidados primários. Uma pontuação baixa sugere uma elevada probabilidade de uma incidência clínica de embolia pulmonar <10%, uma pontuação média sugere uma elevada probabilidade de uma incidência de cerca de 30% e uma pontuação elevada sugere uma elevada probabilidade de uma incidência >65%. A escala do estudo holandês utilizou a Clinical Diagnostic Evaluation Rating Scale para estratificar os doentes com suspeita clínica de embolia pulmonar, o que é conveniente e exato, sendo que apenas 5% dos doentes do grupo de baixa suspeita acabaram por ser diagnosticados com embolia pulmonar. Ver Quadro 1.