Aplicação clínica da embolização superseletiva da artéria renal na hemorragia por dano renal ————– International Journal of Urology, 2015, 35 He Overview; Li Qiang, Zhuo Hui Reviewer (Department of Urology, Chengdu Second Clinical College of Chongqing Medical University-Chengdu Third People’s Hospital, Chengdu, 610031, China) [Palavras-chave] Renal artery; embolization; Hemorragia; Terapêutica [中图分類号] R692 [文文标志码] Um Departamento de Urologia, O Terceiro Hospital Popular de Chengdu He Embolização superseletiva da artéria renal no tratamento da hemorragia por dano renal HE Ben, LI Qiang. ZHUO Hui (Departamento de Urologia, o Segundo Hospital afiliado da Universidade Médica de Chengdu Chongqing – o Terceiro Hospital Popular de Resumo】 A hemorragia por lesão renal é uma emergência urológica comum, que geralmente era tratada por procedimentos médicos ou cirúrgicos conservadores. Com o amadurecimento das técnicas intervencionistas, a SRAE tem mostrado vantagens óbvias no diagnóstico e tratamento de lesão renal e sangramento, e tem sido amplamente utilizada na prática clínica. Este artigo centra-se na aplicação clínica da SRAE na hemorragia por lesão renal. Perfil do autor: He (1986-), sexo masculino, distrito de Wenchuan, Sichuan, China, residente, mestre, especializado em cálculos e tumores urológicos. E-mail: [email protected]; Tel: 15184337228 Autor correspondente: Qiang Li, Professor, Médico-Chefe E-mail: [email protected] A lesão renal e a hemorragia são uma emergência em urologia, muitas vezes difícil de tratar, principalmente devido à fraca eficácia do tratamento médico conservador e à dificuldade do tratamento cirúrgico para preservar o rim. É difícil preservar o rim. As causas de hemorragia por lesão renal podem ser de natureza médica, como a nefrolitotripsia percutânea (PCNL), traumatismo, rutura de aneurismas de tumores renais e malformações arteriovenosas renais. Nos últimos anos, com o desenvolvimento contínuo da radiologia de intervenção, a embolização superselectiva da artéria renal (SRAE) pode não só localizar com precisão o diagnóstico, mas também controlar eficazmente a hemorragia e maximizar a proteção da função renal, abrindo um método de tratamento minimamente invasivo eficaz para a hemorragia por lesão renal. Em 1973, Bookstein et al.[1] relataram pela primeira vez a utilização da embolização da artéria renal para o controlo da hemorragia renal e, pouco depois, Chuang et al.[2] realizaram a embolização da artéria renal em sete doentes com hemorragia renal, seis dos quais foram bem sucedidos e cinco evitaram a nefrectomia. Em 1979, Tisnado et al[3] trataram com sucesso uma fístula arteriovenosa renal induzida por medicação, utilizando embolização vascular transcateter com pellets de esponja de gelatina absorvível, evitando a perda excessiva de parênquima associada ao tratamento cirúrgico. Em 1984, Uflacker et al[4] relataram os resultados de 17 casos de hemorragia de lesão renal tratados com SRAE. 16 casos de hemorragia ativa cessaram após embolização vascular transcateter e 1 caso de cessação tardia; 4 destes casos Em 1995, Kessaris et al[5] efectuaram 2200 cirurgias renais percutâneas, 17 das quais foram tratadas com SRAE para hemorragia, das quais apenas 2 necessitaram de cirurgia aberta para parar a hemorragia. A SRAE desempenha atualmente um papel cada vez mais importante no tratamento da hemorragia por lesão renal, graças às suas vantagens de hemostase precisa, trauma mínimo e recuperação rápida. Em comparação com a cirurgia aberta tradicional, a SRAE pode controlar rapidamente a hemorragia e preservar ao máximo a função renal. 2. estado atual e progresso da SRAE na hemorragia por lesão renal 2.1 SRAE para hemorragia pós-operatória em PCNL A PCNL é atualmente o principal meio de tratamento dos cálculos do trato urinário superior, com as vantagens de ser minimamente invasiva e de rápida recuperação, e tem sido aceite por um vasto leque de urologistas e doentes. A hemorragia pós-operatória é uma das complicações graves da LPCN, com uma incidência de 0,5% a 2,0% relatada por Dore et al[6] e de 0,5% (9/1963) e 1,78% (46/2589) relatada em grandes amostras nacionais[7, 8]. A SRAE tornou-se um tratamento ideal para a hemorragia pós-operatória grave na LPCN, devido ao seu efeito definitivo em comparação com o tratamento médico e ao facto de ser menos invasiva do que a cirurgia aberta. As diretrizes da EAU de 2012 recomendam a EARC como a primeira escolha tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento de hemorragia grave após a LCPN [9], e a edição de 2014 das diretrizes chinesas recomenda a EARC imediata para lesões vasculares segmentares e interlobulares renais com resultados conservadores insatisfatórios [10]. Wu Wenqi et al[11] relataram que a EARM tratou 46 casos de hemorragia grave após LNPC, dos quais 36 casos foram embolizados com sucesso uma vez e 5 casos duas vezes e o sangramento parou, 4 casos foram curados após infusão de drogas hemostáticas com arteriograma renal negativo, e 1 caso morreu subitamente no segundo dia após a embolização, eles acreditavam que a hemorragia grave após LNPC estava principalmente relacionada à lesão cirúrgica de pequenas artérias, como segmentos renais, artérias interlobulares e artérias do arco, e a EARM tinha eficácia segura e definitiva. Wang et al[12] relataram 25 casos de hemorragia grave após a LCPN tratados com EARC e 5 casos foram submetidos a EARC duas vezes devido a nova hemorragia e reabsorção do material embólico. Os autores recomendaram vivamente a EARC como tratamento preferencial para a hemorragia renal e observaram que, mesmo que o tratamento inicial falhasse, a embolização poderia ser repetida várias vezes para evitar a remoção do rim. Num estudo clínico retrospetivo multicêntrico que incluiu 117 doentes submetidos a EARS por hemorragia pós-PCNL em 6 instituições de saúde, dos quais 8 tiveram 2 e 3 embolizações bem sucedidas e 1 nefrectomia, o estudo analisou os factores de risco para o insucesso do tratamento inicial com EARS nestes 12 casos e identificou 3 factores de risco: estabelecimento de múltiplos canais renais percutâneos, arteriografia renal mostrando mais de 2 locais de hemorragia e Jinga et al [14] completaram 2095 casos de PCNL e resumiram os dados clínicos de 22 de 226 casos de hemorragia pós-PCNL tratados com SRAE. A arteriografia renal mostrou causas de hemorragia, incluindo pseudoaneurisma em 15 casos, fístula arteriovenosa em 5 casos e laceração arterial em 2 casos. A análise univariada mostrou factores de risco significativos para hematúria grave que requer SRAE Os factores de risco significativos para a SRAE foram os cálculos renais múltiplos em forma de pé de veado, a punção transcateter do cálice e uma história de pielonefrite. 2.2 SRAE por hemorragia devido a malformação arteriovenosa renal A malformação arteriovenosa renal (MARV) consiste numa artéria de fornecimento de sangue espessada, uma massa vascular malformada e uma veia de drenagem tortuosa e dilatada. A MRAV é classificada como congénita ou adquirida, sendo a primeira subdividida em veias varicosas e tipos aneurismáticos, que se desenvolvem frequentemente após os 30 anos de idade. Nas veias varicosas, os vasos malformados localizam-se na lâmina própria submucosa da pélvis renal e, muitas vezes, não possuem fibras elásticas para se dilatarem em forma de grânulos, penetrando facilmente no sistema coletor e causando hematúria. A forma adquirida é frequentemente causada por inflamação renal, tumores, traumatismos e cirurgia, e está geralmente associada a uma única fístula arteriovenosa, com uma massa obscura de vasos malformados. A SRAE tornou-se o tratamento de eleição para este tipo de doença, uma vez que as intervenções têm sido utilizadas para tratar a hemorragia da VRAV [16]. Murata et al [17] realizaram a EARM com sucesso em 12 doentes com hematúria sarcoide devida a MRAV, 10 com varizes e 2 com aneurismas na arteriografia renal, utilizando esponjas de gelatina, coils metálicos e materiais de embolização líquidos, com 2 recidivas (apenas coils) submetidas a nova EARM, sem alterações da função renal num seguimento médio de 2 anos, concluindo que o tratamento com EARM foi definitivo e eficaz Zhang et al[18] resumiram os dados clínicos de 6 casos de SRAE para hemorragia da VRAM, 2 casos usaram bobinas de aço e 4 casos escolheram o cianoacrilato de isobutilo como material de embolização, com um seguimento médio de 22 meses e sem recorrência de hemorragia ou complicações. Recentemente, um académico [19] relatou que o n-butil-2-cianoacrilato foi utilizado como material de embolização em 6 casos de hemorragia da VRAA (4 varizes e 2 aneurismas), dos quais 5 casos foram embolizados com sucesso uma vez e 1 caso duas vezes. 2.3 SRAE para hemorragia renal traumática e outras causas Entre as lesões urológicas, as lesões renais são mais comuns do que as lesões uretrais [20]. O objetivo do tratamento intervencionista da hemorragia renal traumática é controlar a hemorragia, reduzir o risco de exploração cirúrgica e maximizar a preservação da função renal. Heyns et al [21] relataram 28 casos de hemorragia renal devido a traumatismo não médico tratados com SRAE, dos quais 24 (86%) foram bem sucedidos e 2 (8%) tiveram complicações, sugerindo que a SRAE também deve ser preferida para hematúria grave devido a traumatismo não médico. A ERS também foi usada com sucesso para tratar pseudo-aneurismas renais interlobulares causados por trauma fechado [22, 23]. Stoica et al [24], em uma análise retrospetiva de 11 casos de hemorragia por rutura espontânea de malformação renal (2 casos de choque hemorrágico) tratados com EARS de 1999 a 2009, concluíram que a EARS foi precisa no tratamento de hemorragia aguda por rutura de tumor com embolização, efeito hemostático significativo e poucas complicações. Recentemente, Zeng et al [25] utilizaram a SRAE para tratar com sucesso nove casos de hemorragia pós-biópsia renal (sete casos de hematúria sarcoide e dois casos de hematoma perirrenal), tendo sido utilizadas bobinas de mola de aço ou micro-bobinas de mola de aço como agentes de embolização em cinco casos de lesão renal grave e rutura da artéria renal, e pellets de álcool polivinílico para embolizar quatro casos de pseudoaneurisma e risco potencial de lesão da artéria renal. Xue et al [26] também demonstraram que a SRAE é segura e eficaz no tratamento de pseudoaneurismas traumáticos da artéria renal após biópsia renal pediátrica. Num grande estudo clínico multicêntrico com um seguimento de 20 meses relatado por Hyams et al [27] nos EUA, 998 nefrectomias parciais minimamente invasivas foram analisadas retrospetivamente e 20 casos de lesão vascular (17 casos de pseudoaneurisma e 3 casos de fístula arteriovenosa) desenvolveram-se, para os quais a ERS foi realizada com sucesso em 16 casos, alcançando melhores resultados clínicos. 3. conclusão Desde a introdução da SRAE em urologia para o tratamento da hemorragia por lesão renal, tornou-se o método de eleição para o tratamento da hemorragia por lesão renal devido às suas vantagens óbvias de localização e caraterização, ao seu efeito hemostático preciso e à sua capacidade de proteger eficazmente a função renal. À medida que a tecnologia de cateteres continua a amadurecer e os materiais de embolização melhoram, a técnica de SRAE será ainda mais promovida e aplicada para trazer benefícios a mais pacientes. Referências 1. Bookstein JJ, Ernst CB. 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