O esófago está localizado num local profundo com um rico abastecimento de sangue e uma rica rede de vasos linfáticos na submucosa. Portanto, a cirurgia radical para o cancro do esófago é complexa e propensa a várias complicações pós-operatórias, e a escolha do método cirúrgico deve ser baseada numa avaliação abrangente de muitos factores:
- A extensão da dissecção dos gânglios linfáticos planeada;
- A escolha do órgão esofágico de substituição;
- Surgeon’s preference.
Diferentes locais de cancro do esófago com diferentes abordagens para a ressecção e reconstrução
O esófago tem aproximadamente 25-30 cm de comprimento e estende-se desde o nível da 7ª vértebra cervical até à 11ª vértebra torácica, dividindo-se em segmentos cervicais, torácicos e ventrais (ver figura).
Segmento do pescoço
>é forte>O local é único e a cirurgia é arriscada e pode facilmente ferir a laringe e traqueia “inocente”, pelo que a quimioterapia e a radioterapia são geralmente preferidas. Se não quiser fazer radioterapia, ou se não obtiver bons resultados depois de tentar radioterapia, também pode optar pela remoção cirúrgica.
Acordagem cirúrgica:
Usualmente uma porção da faringe e laringe é removida, e a traqueia distal pode requerer um estoma permanente (ou seja, um material macio, feito para se assemelhar à traqueia). Os gânglios linfáticos bilaterais na região supraclavicular precisam frequentemente de ser limpos durante a cirurgia. O cirurgião também levantará o estômago no lugar do esófago e anastomose com a faringe para reconstruir o tracto gastrointestinal superior.
Tumores confinados ao esófago cervical superior estão um pouco “fora de alcance” quando se trata de levantar o estômago. Este é um passo muito importante no processo de cirurgia, e não há forma de garantir a sua qualidade de vida depois. O médico irá muitas vezes tirar uma secção de tecido do jejuno ou do músculo deltóide ou peitoral do peito e anastomá-lo para a parte removida do esófago, “transpondo-o” inteligentemente para evitar o coto de esôfago.
Segmento torácico
Quando um tumor invade o segmento torácico do esófago, pode haver um risco de “metástases saltitantes” na submucosa. Esta é uma característica relativamente única do cancro do esófago; por exemplo, o cancro do esófago do segmento torácico pode “saltar” para os gânglios linfáticos abdominais ou cervicais em vez de metástases “próximas” dos gânglios linfáticos do tórax. Portanto, o médico irá concentrar-se em saber se os gânglios linfáticos foram eliminados.
>> classe de varredura=”itálico”>Correntemente, a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda a seguinte cirurgia radical para o cancro do esófago:
- Esofagectomia tóraco-abdominal esquerda-direita de tripla incisão (procedimento McKeown);
- Dois-incisão trans-esofagectomia tóraco-abdominal (procedimento Ivor-Lewis);
- Dois-incisão trans-esofagectomia tóraco-abdominal (procedimento Ivor-Lewis)
- Esofagogastrostomia através de fissura transesofágica (abordagem não aberta);
- esofagogastrectomia robótica minimamente invasiva (procedimento minimamente invasivo);
- Anastomose intratorácica ou cervical com abordagem transtorácica do lado esquerdo ou toracoabdominal combinada.
Estes procedimentos são muito especializados, basta saber que tudo muda e todos eles consistem em 3 elementos centrais: esofagectomia, criação de um estômago tubular, e anastomose do esófago residual e do estômago tubular. A abertura do tórax direito facilita a exposição de todo o segmento torácico do esófago e é agora mais comummente utilizada; a abertura do tórax esquerdo é indicada para o cancro parcial do esófago inferior, permitindo ao coração e ao arco aórtico evitar o obscurecimento do esófago doente e cortar o máximo possível do seu comprimento.
Espero que compreenda que não existem vantagens ou desvantagens absolutas para qualquer dos procedimentos cirúrgicos descritos abaixo, e que o seu cirurgião torácico escolha o procedimento mais adequado para si, caso a caso. >forte>1. Mckeown cirurgia e Ivor Lewis cirurgia para abordagem torácica direita: a depuração dos gânglios linfáticos é completa e pode ser realizada utilizando cirurgia toracoscópica ou cirurgia robótica minimamente invasiva A cirurgia torácica direita está indicada para o adenocarcinoma do esófago inferior e da junção esofagogástrica. Caracteriza-se pela facilidade de exposição, ressecção da lesão de esófago e maior desobstrução dos gânglios linfáticos do que a cirurgia torácica esquerda (abaixo). Quando se trata de cirurgia, a primeira reacção da maioria dos pacientes e famílias é: é muito invasiva e pode ser minimamente invasiva? >forte>2. ressecção de fissura transesofágica: sem abertura torácica, menos traumática, adequada para idosos e pessoas com má função cardiopulmonar A maior vantagem é que o procedimento é menos invasivo e não abre o tórax. É particularmente adequado para pessoas de idade avançada e com uma função cardiopulmonar deficiente que têm dificuldade em tolerar traumas cirúrgicos maiores, bem como para pessoas com lesões precoces e sem metástases nos gânglios linfáticos. É muito bom na remoção de tumores do esófago inferior e da junção gastro-esofágica, bem como do cancro do esófago cervical de alta qualidade. A desvantagem é que não permite a eliminação completa dos gânglios linfáticos. Medicamente conhecido como o “Sweet procedure”, é a abordagem cirúrgica mais antiga para o cancro do esófago. Contudo, nos anos 70, mesmo no Japão, que tem alguns dos melhores dados cirúrgicos do mundo, a taxa de mortalidade chegava aos 20% e a taxa de sobrevivência de 5 anos dos doentes era de apenas 12%. As causas incluem fístula anastomótica, complicações pulmonares e colapso circulatório. Com técnicas melhoradas, a taxa de mortalidade para a cirurgia do cancro do esófago com uma abordagem predominantemente torácica esquerda na China caiu para cerca de 2%, e a taxa de sobrevivência aumentou para 20%-30%. Portanto, a cirurgia torácica esquerda é ainda a primeira escolha para muitos cirurgiões na China. Porquê fazer um grande esforço para melhorar a cirurgia torácica do lado esquerdo? Porque tem uma série de vantagens: dá boa exposição do esófago médio e inferior, do diafragma esquerdo, da aorta, do estômago e do baço no abdómen superior esquerdo; é menos invasivo, melhor tolerado pelo paciente, e fácil de ligar e desligar o tórax. O procedimento torácico esquerdo é ainda muito restritivo em termos da extensão da dissecção bilateral dos gânglios linfáticos superiores do mediastino (como mostrado acima). Para tumores que ocorrem na junção do esófago e do estômago ou no esófago intra-abdominal, a esofagectomia parcial e a gastrectomia ou gastrectomia prolongada é normalmente realizada. Este tipo de cirurgia requer por vezes um peito aberto e por vezes não. Independentemente do método de ressecção, a ressecção radical (R0), a ressecção dos 4 cm distais do estômago, a ressecção dos 5 cm proximais do esófago e a remoção de pelo menos 15 gânglios linfáticos que drenam a área do tumor primário são todas necessárias. Naturalmente, estes também são julgados pelo cirurgião numa base intra-operatória. 
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