As fracturas dolorosas da compressão vertebral osteoporótica são uma desordem comum nos idosos, afectando gravemente a sua mobilidade e qualidade de vida. Os tratamentos tradicionais de repouso prolongado na cama, escoramento e medicação são frequentemente difíceis de aliviar dores lombares intratáveis. A redução dos níveis de actividade conduz à perda óssea, resultando em re-fracturas. O descanso de longa duração no leito também pode levar a complicações circulatórias e respiratórias com risco de vida em doentes idosos. A citoplastia é uma técnica emergente minimamente invasiva da coluna vertebral para o tratamento de fracturas de compressão vertebral osteoporótica e tumores vertebrais. Proporciona um bom alívio da dor, restabelece a altura efectiva do corpo vertebral, corrige a cifose e estabiliza a coluna vertebral. Tem alcançado bons resultados clínicos. Lu Qinglin, Departamento de Ortopedia, Hospital de Montanha Shandong Qianfo
Método cirúrgico
1.2 Método cirúrgico: O paciente foi colocado numa posição de decúbito com o abdómen suspenso. A fluoroscopia do arco C foi posicionada de modo a que a vista ortogonal mostrasse as placas superiores e inferiores das vértebras afectadas em “sombra de uma linha” e a sombra da raiz do arco bilateral fosse equidistante do processo espinhoso. Os pontos de perfuração são marcados, com o ponto de perfuração ortogonal localizado no quadrante superior exterior do arco, às 10 horas à esquerda e às 2 horas à direita. A pele é rotineiramente desinfectada e é colocada uma toalha esterilizada. 1% de lidocaína é utilizada para anestesia de infiltração local para o subperiósteo. É feita uma incisão longitudinal de aproximadamente 5 mm de comprimento, e a agulha do cateter de punção é tomada para punção percutânea percutânea fluoroscópica no corpo vertebral. O arco em C é ajustado para observar a posição frontal e lateral durante a punção; a ponta da agulha é parada quando excede a borda posterior do corpo vertebral em aproximadamente 2-3 mm na posição lateral, e o núcleo é removido para estabelecer um canal de trabalho. O cone ósseo é perfurado através do canal de trabalho a cerca de 2-3 mm da parede anterior do corpo vertebral, e o cone ósseo é retirado para sondar o corpo vertebral com uma agulha guia para confirmar que a parede anterior do corpo vertebral não foi penetrada. (1) SKY-PKP: O sistema de expansão óssea SKY é implantado e o sistema de expansão óssea é inclinado de posterior para anterior para inferior sob fluoroscopia lateral. O expansor ósseo é lentamente expandido sob vigilância contínua por raios-X e quando a altura do corpo vertebral tiver sido satisfatoriamente restaurada ou o expansor tiver atingido o seu volume máximo, a expansão é interrompida e o expansor é retirado. O cimento ósseo é misturado e empurrado para o corpo vertebral a baixa pressão quando o cimento ósseo está sob a forma de pasta de dentes. Parar a injecção quando o cimento ósseo estiver satisfatoriamente cheio ou quando houver fugas e registar a quantidade de cimento ósseo. Quando o cimento ósseo está prestes a ser colocado, rodar o cateter de injecção de cimento ósseo para o separar do cimento ósseo colocado e depois retirar o dispositivo de injecção e o cateter de trabalho. O local de perfuração da pele é coberto com excipientes esterilizados. Observar durante 10 minutos para assegurar sinais vitais estáveis e regressar à enfermaria. (2) Tamp-PKP de osso insuflável: A abordagem cirúrgica é a mesma de antes. O balão é colocado através do canal de trabalho e a posição ideal é a anterior 3/4 da vértebra doente na vista lateral, a compressão do balão é realizada e a pressão é gradualmente aumentada. O balão é removido, o cimento ósseo é preparado e injectado no corpo vertebral quando o cimento ósseo está na forma de pasta de dentes, e o processo de injecção de cimento ósseo deve ser monitorizado pela máquina de raios-X do arco C durante todo o processo. A quantidade média de cimento ósseo injectado por corpo vertebral foi de 4 ml. O paciente foi autorizado a deitar-se durante 4 horas após o procedimento e a andar no chão após 8 horas.
Resultados
O grupo foi acompanhado durante 2-21 meses, com uma média de 4 meses. Radiografias regulares da coluna vertebral frontal e lateral foram feitas para medir as alterações na altura dos corpos vertebrais anterior e médio; a escala VAS foi utilizada para determinar as alterações nas dores lombares baixas. Todos os dados foram submetidos ao teste t e P < 0,01 foi considerado uma diferença significativa.
2.1 Alterações funcionais pós-operativas
A pontuação do SAV diminuiu de 8,5±1,9 antes da cirurgia para 1,3±0,8 após a cirurgia, o que foi uma melhoria significativa em comparação com a pontuação antes da cirurgia (P<0,01). A dor desapareceu após a cirurgia T10-12.
2.2 Alteração da altura do corpo vertebral
A perda média da altura da borda do corpo vertebral anterior antes da cirurgia foi (18,6 ± 2,1) e a perda média da altura da borda do corpo vertebral anterior após a cirurgia foi (4,6 ± 16,0), com uma diferença significativa antes e depois da cirurgia (P < 0,01). A perda média da altura média do corpo vertebral antes da cirurgia (9,8 ± 1,2) e após a cirurgia (3,3 ± 1,1) foi significativa (P < 0,01), e o ângulo Cobb foi corrigido de uma média de 24,3° ± 6,21° antes da cirurgia para 8,1° ± 4,6° após a cirurgia, o que foi significativo (P < 0,01).
Discussão
As fracturas por compressão vertebral causadas pela osteoporose não só afectam a função da coluna vertebral, mas também levam a disfunções dos sistemas respiratório, digestivo, urinário e circulatório. A dor intratável nas costas e o repouso prolongado no leito têm sérias implicações nos cuidados e na vida dos doentes, e Kado [ 1 ] et al. relataram uma taxa de morbilidade e mortalidade de cinco anos de 23-34 em doentes com FCOV, que é significativamente superior à da população em geral. A chave para tratar a OVCF é o alívio imediato da dor, a mobilidade precoce e a estabilização da coluna vertebral. A cifoplastia percutânea é um método eficaz de tratamento minimamente invasivo das fracturas por compressão vertebral osteoporótica que surgiram nos últimos anos [ 2.3 ], e os resultados deste grupo mostram que a cifoplastia percutânea tem a capacidade de restaurar a altura vertebral para corrigir a deformidade cifótica com uma taxa de alívio da dor de 100 G. Lieberman et al [ 2 ] relataram uma redução significativa da intensidade da dor em todos os pacientes após a cifoplastia percutânea, e os resultados deste grupo confirmam isto Isto foi confirmado pelos resultados deste grupo. Pensa-se que o mecanismo de alívio da dor é o efeito químico e térmico do polimetilmetacrilato, levando à destruição das terminações nervosas que conduzem aos sinais de dor e à estabilização mecânica das microfracturas. De um ponto de vista biomecânico, a cifoplastia percutânea apenas fixa a vértebra doente, preserva o segmento de movimento, é mais biomecânica e consegue a mesma estabilização da coluna vertebral.
Indicações para a cifoplastia percutânea: pacientes idosos com fracturas osteoporóticas de compressão vertebral dolorosas, hemangiomas vertebrais e metástases vertebrais que desenvolveram ou têm o potencial de desenvolver a OVCF. Deve-se notar que a dor lombar baixa é consistente com as imagens do exame físico; não há manifestações de lesão do nervo espinhal; as imagens mostram que a parede posterior do corpo vertebral está intacta; e a compressão vertebral é inferior a 80 G. A ressonância magnética deve ser realizada para fracturas multivertebrais e vertebrais antigas. vértebras dolorosas mostram baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 devido à presença de hemorragia e edema, enquanto as imagens ponderadas em T2 mostram alto sinal, e os corpos vertebrais mostram alto sinal tanto nas imagens ponderadas em T1 como T2, indicando que o corpo vertebral A fractura cicatrizou e o corpo vertebral está num estado estável [4] . As complicações graves da citoplastia são danos nos nervos devido à extravasação de cimento, bem como embolia pulmonar e embolia cerebral. Um dos nossos 121 pacientes teve uma pequena quantidade de extravasamento de cimento na borda anterior do corpo vertebral sem danos nervosos significativos. Acreditamos que um bom controlo das indicações, a escolha do ponto de perfuração e a direcção da perfuração, a rota da perfuração e o momento da injecção do cimento são as principais medidas para evitar complicações.
Há três abordagens à cifoplastia vertebral: a abordagem pedicular, a abordagem paracentral e a abordagem lateral. A abordagem transforaminal é menos invasiva e o cimento é menos susceptível de se espalhar ao longo do tracto da agulha, pelo que é sobretudo utilizado. Contudo, como o arco T5-T8 é pequeno, a abordagem lateral irá inevitavelmente restringir a agulha de punção ao lado lateral do corpo vertebral, e é fácil penetrar na parede interna do calcanhar do arco vertebral, de modo a que o cimento ósseo não possa ser bem distribuído centralmente. Durante a operação, sob vigilância fluoroscópica ortogonal e lateral do arco em C, a agulha de punção deve ser ajustada a tempo para assegurar a precisão e segurança da agulha de punção, ajustando o ângulo de arqueamento e sagital da agulha de punção desde a extremidade superior até à extremidade inferior do arco vertebral. Kim et al[5] concluíram que com a manipulação adequada da ponta da agulha para a posição apropriada, a distribuição intravertebral satisfatória poderia ser alcançada por perfusão unilateral, e a aplicação clínica não revelou qualquer diferença estatística no alívio da dor entre os dois. Não houve diferença estatística entre os dois. Concordamos com este ponto de vista e todos os casos neste grupo foram tratados utilizando uma abordagem unilateral em arco. A nossa experiência é que, ajustando a altura do ponto de entrada da agulha de acordo com o grau de compressão do corpo vertebral e aumentando o ângulo de arqueamento de modo a que a ponta da agulha esteja na linha média do corpo vertebral, a instrumentação seja expandida e o cimento ósseo seja infiltrado e ancorado, a cifoplastia unilateral em arco pode ser realizada para alcançar uma estabilização e alívio da dor satisfatórios com a vantagem de um tempo operatório curto e baixo risco. O sistema de expansão óssea SKY foi utilizado em 55 casos; a vertebroplastia de expansão percutânea por balão foi utilizada em 66 casos. O princípio do tratamento neste grupo foi o de utilizar a vertebroplastia mecânica SKY para fracturas por compressão de mais de 4 semanas e a plastia de balão para fracturas frescas; a extremidade frontal do Sistema de Expansão Óssea SKY deve atingir o centro do terço inferior anterior do corpo vertebral antes da expansão, para que o expansor ósseo possa maximizar a expansão das colunas anterior e média do corpo vertebral dentro do osso esponjoso do corpo vertebral, reduzindo a deformidade de retroflexão e minimizando a reinjecção para a placa terminal superior. É importante salientar que a porção expansível do Sistema Espalhador de Ossos SKY deve ser empurrada completamente para o corpo vertebral para minimizar a possibilidade de fracturas corticais causadas pelo Sistema Espalhador de Ossos SKY. A quantidade de cimento injectado em cada corpo vertebral durante a cifoplastia depende do tamanho do corpo vertebral e da recuperação da altura do corpo vertebral comprimido, mas dados clínicos e experimentais recentes sugerem que uma menor quantidade de cimento é suficiente para estabilizar a coluna vertebral e proporcionar alívio da dor; aumentar a quantidade de cimento aumenta a força compressiva do corpo vertebral, mas também aumenta a probabilidade de fuga de cimento. Belkoff et al [6] descobriram que 2 ml de cimento eram suficientes para reconstruir a força da coluna vertebral, 4 ml para reconstruir a rigidez na coluna torácica e 5 ml na coluna lombar, sem correlação positiva entre a quantidade de cimento injectado e o grau de alívio da dor. A maioria dos estudiosos acredita que a quantidade de cimento ósseo injectado e a taxa de enchimento não são directamente proporcionais ao alívio da dor, mas sim à distribuição do material injectado no corpo vertebral, e que a quantidade de enchimento ou o enchimento completo do corpo vertebral não deve ser perseguida excessivamente, e que a quantidade de cimento ósseo não deve ser aumentada cegamente [7]. A quantidade exacta de cimento ósseo que deve ser injectado intra-operatoriamente para obter uma cura estável da fractura e tratar a dor não é clara. O timing da injecção de cimento é a chave para este procedimento. Optamos por iniciar a injecção lentamente durante a fase de lasing, pois a injecção precoce pode não polimerizar totalmente o cimento e o monómero livre pode espalhar-se com o fluxo de retorno venoso, causando danos aos monócitos, granulócitos e células endoteliais vasculares e promovendo trombose, enquanto que a injecção tardia do cimento pode ter pouca mobilidade e afectar a injecção e difusão do cimento no interior do corpo vertebral.
Em conclusão, o PKP é menos invasivo, seguro e fácil de executar, pode efectivamente restaurar a altura do corpo vertebral comprimido, rápida e eficazmente aliviar a dor, aumentar a força do corpo vertebral, melhorar a estabilidade da coluna vertebral, e permitir que o paciente se mova cedo, e é digno de promoção clínica.