Muitas pessoas querem ter gémeos e querem colocar mais embriões para melhorar as suas hipóteses de engravidar. É correcto vir para a FIV apenas para gémeos? Colocar mais embriões em pacientes com infertilidade beneficia realmente? Gravidez múltipla: prejudicar a mãe e prejudicar o bebé O nascimento da FIV foi um acontecimento marcante na história da medicina e milhões de bebés com FIV foram entregues em todo o mundo, trazendo alegria e felicidade a inúmeras famílias. Contudo, juntamente com a rápida disseminação da tecnologia FIV e o notável aumento das taxas de sucesso, problemas como a gravidez múltipla tornaram-se também cada vez mais proeminentes e atraíram uma atenção médica generalizada. Os inquéritos mostraram que o aumento dramático das taxas de gravidez múltipla a nível mundial nos últimos 30 anos está inextricavelmente ligado à utilização generalizada de tecnologias de reprodução assistida, com 70-90% das gravidezes múltiplas associadas à utilização da ovulação e da FIV, principalmente devido à esperança, tanto dos médicos como das pacientes, de que múltiplos folículos maduros possam ser induzidos e múltiplos embriões transferidos de uma só vez para melhorar as hipóteses de gravidez. De facto, estudos perinatais demonstraram há muito tempo que as gravidezes múltiplas estão fortemente associadas a maus resultados maternais e fetais. Do ponto de vista da fisiologia reprodutiva, a reprodução humana é uma gravidez de uma só tonelada e o sistema reprodutivo feminino é naturalmente concebido para o crescimento e desenvolvimento de apenas um feto. O “desenho natural” do sistema reprodutivo feminino é concebido para o crescimento e desenvolvimento de apenas um feto. As gravidezes múltiplas colocam uma carga física e mental significativa sobre a mãe, tornando o longo período de gestação um período de risco, com uma série de consequências graves se os órgãos vitais não funcionarem. Em comparação com as gravidezes monotônicas, as gravidezes múltiplas estão associadas a um risco significativamente maior de anemia, diabetes gestacional e líquido amniótico; um risco duas vezes e cinco vezes maior de nascimento pré-termo e pré-eclâmpsia-eclâmpsia, respectivamente; até 86% das gravidezes múltiplas que requerem cesariana; e uma hemorragia obstétrica e mortalidade materna significativamente mais elevadas. As gravidezes múltiplas também não são boas notícias para o feto, uma vez que múltiplos fetos que competem entre si e se afectam mutuamente na cavidade limitada do útero podem levar a resultados obstétricos pobres. Estudos demonstraram que aproximadamente 50% das gravidezes gémeas terminam em aborto espontâneo (como foi recentemente demonstrado pelo aborto precoce da cantora de Hong Kong Kelly Chan, que a gravidez gémea por FIV), que o nascimento prematuro é extremamente comum, que os baixos pesos de nascimento são comuns, e que o risco de malformações congénitas, atraso mental e incapacidade aumenta duas a três vezes, levando a um aumento dramático da mortalidade neonatal. O aumento da prevalência da morbilidade materna e infantil leva a custos médicos significativamente mais elevados do que em gravidezes de uma só tonelada, o que coloca um pesado fardo sobre as famílias e a sociedade. Estas estatísticas alarmantes recordam-nos que o objectivo final da FIV não é apenas obter uma gravidez, mas também dar à luz uma criança física e mentalmente saudável. Como resultado, as gravidezes múltiplas são na realidade uma complicação da técnica de FIV, e são demasiadas para as mulheres em idade fértil, como afirmou um dos peritos na Conferência Europeia de 2010 sobre Reprodução Humana e Embriologia: uma gravidez única com FIV é um sucesso, uma gravidez dupla é um fracasso, e uma gravidez tripla é um desastre. Portanto, se se pede aos médicos que adoptem a FIV para ajudar a gravidez simplesmente por causa de ter gémeos, na realidade, é à custa de afectar seriamente a saúde da mãe e da criança, o que equivale a pôr a carroça à frente dos cavalos e será certamente oposto pelos médicos de medicina reprodutiva. Por esta razão, o Ministério da Saúde estabeleceu e promulgou indicações rigorosas necessárias para o tratamento de FIV, que todos os centros de medicina reprodutiva são obrigados a seguir e implementar rigorosamente. Tratamento formal para reduzir as gravidezes múltiplas A fim de minimizar a ocorrência de gravidezes múltiplas, o controlo tem de ser exercido de vários ângulos. Em primeiro lugar, o uso indevido de drogas promotoras da ovulação deve ser estritamente controlado. Nos últimos anos, tem havido uma tendência crescente de gravidezes múltiplas de alta sequência (gravidezes triplas e superiores) devido à auto-administração e ao uso de fármacos de ovulação por especialistas não especialistas em fertilidade, e têm sido repetidamente noticiadas nos meios de comunicação notícias de quádruplos e quíntuplos. É importante para os casais que pretendem conceber compreender que os medicamentos promotores da ovulação (vulgarmente conhecidos como “múltiplos”) só devem ser utilizados para mulheres com distúrbios de ovulação e que as mulheres sem distúrbios de ovulação nunca devem utilizar medicamentos promotores da ovulação como panaceia para ter “múltiplas” gravidezes. O abuso dos comprimidos pode não só aumentar as hipóteses de gravidez múltipla, mas também levar à síndrome de hiperestimulação ovariana e até à infertilidade, e em casos graves pode levar à hematúria, ascite, falência hepática e renal e até à morte. Na minha prática clínica, tenho visto mulheres que tiveram cinco gravidezes após a administração de fármacos ovulatórios auto-administrados desenvolverem síndrome de hiperestimulação ovariana grave, resultando no aborto de todos os fetos e na quase morte da mãe devido a hemorragia pós-parto. As directrizes emitidas pelo Ramo de Medicina Reprodutiva da Associação Médica Chinesa afirmam claramente que os médicos sem formação formal em medicina reprodutiva não devem prescrever medicamentos promotores da ovulação, e que é proibido o tratamento promotor da ovulação em unidades sem acesso a ultra-sons e testes de hormonas sexuais séricas. Por conseguinte, os pacientes com infertilidade devem submeter-se a tratamento de ovulação num centro de medicina reprodutiva num hospital regular que tenha sido aprovado e estabelecido pela administração sanitária. Além disso, o especialista em medicina reprodutiva deve ser rigoroso quanto às indicações para a promoção da ovulação e transferência de embriões. A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva afirma que se forem encontrados mais de quatro folículos maduros durante o coito de rotina de promoção da ovulação, o ciclo deve ser terminado e o paciente deve ser obrigado a utilizar contracepção rigorosa. Na China, o Ministério da Saúde emitiu regulamentos em 2001, exigindo que as mulheres com menos de 35 anos de idade e submetidas ao seu primeiro tratamento de FIV possam ter até 2 embriões implantados de cada vez, enquanto as mulheres com mais de 35 anos de idade ou submetidas à técnica pela segunda vez podem ter até 3 embriões implantados de cada vez. Desde 2010, a transferência única de embriões foi totalmente implementada no Reino Unido, com um requisito rigoroso de que apenas um embrião pode ser transferido em qualquer caso para mulheres com idade inferior a 40 anos. Alguns pacientes podem estar preocupados com a possibilidade de a limitação do número de embriões transferidos poder resultar em taxas de gravidez mais baixas. De facto, com a rápida melhoria actual da tecnologia da FIV, um número significativo de centros de fertilidade atingiu taxas de gravidez de 50%, com centros de excelência individuais a atingirem taxas ainda mais elevadas de 60%-65%. Estudos demonstraram que a redução do número de embriões transferidos em centros de fertilidade de alto nível não só não leva a uma diminuição significativa das taxas de gravidez, como também ajuda a aumentar as taxas de nascimentos vivos e a reduzir a incidência de nascimentos prematuros e malformações neonatais. Finalmente, o que acontece se houver uma gravidez múltipla? As especificações técnicas para a reprodução assistida emitidas pelo Ministério da Saúde em 2003 exigem claramente que as gravidezes múltiplas após a utilização de técnicas de reprodução humana assistida sejam reduzidas para evitar as gravidezes gémeas, e que os partos de três ou mais gravidezes sejam estritamente proibidos. Portanto, os casais inférteis são obrigados a assinar um formulário de consentimento para a redução de gravidez múltipla antes de se submeterem a tratamento IUI e FIV. O procedimento é realizado de preferência às 6-8 semanas de gestação e é precedido por analgesia intramuscular de rotina. O saco alvo é aspirado por punção fina de agulha sob a orientação de ultra-sons vaginais e os embriões em excesso são mortos por estrangulamento mecânico ou injecção local de drogas, enquanto um ou dois fetos normais são retidos. Alguns centros estão agora a recomendar a redução para as gravidezes gémeas. Recomendamos que pacientes com antecedentes de parto prematuro, aborto espontâneo habitual, útero septo, útero unicornado, útero duplo e insuficiência cervical sejam activamente considerados para a redução precoce da gravidez, uma vez que a preservação de apenas um feto é benéfica para que estas pacientes possam eventualmente alcançar um recém-nascido saudável a curto prazo.