1.What é doença de cálculo biliar? O que é a pedra hepatobiliar? A colelitíase é uma doença em que as pedras ocorrem em qualquer parte do sistema biliar (incluindo a vesícula biliar e o canal biliar). Nos países orientais, devido ao menor consumo de gordura animal e à menor absorção de gordura vegetal, a concentração de colesterol no sangue é geralmente inferior à dos ocidentais, pelo que as pedras de colesterol são menos comuns, enquanto que as pedras de pigmento biliares são mais comuns do que nos países ocidentais, e a maioria das doenças de cálculo biliar na China estão relacionadas com infecções. Como uma condição comum do sistema biliar, a incidência de colelitíase tem vindo a aumentar gradualmente nos últimos anos. De acordo com as estatísticas dos inquéritos, a incidência é apenas secundária à apendicite aguda. Dependendo da localização das pedras, a doença da vesícula biliar pode ser dividida em pedras da vesícula biliar, pedras dos canais biliares extra-hepáticos, e pedras dos canais biliares intra-hepáticos. Os canais biliares intra-hepáticos, também conhecidos como doença da pedra hepatobiliar, são mais comuns na China, representando 20%-30% de todas as pedras biliares, e são particularmente comuns nas vastas regiões do Sul da China, Sudoeste da China, bacia do rio Yangtze e costa sudeste. Devido às suas lesões complexas, elevada taxa de recorrência e complicações frequentemente graves, esta doença tornou-se uma importante causa de morte por doenças biliares benignas na China. 2.What são as causas das pedras hepatobiliares? Quais são as consequências adversas? A etiologia da doença das pedras hepatobiliares não é totalmente compreendida. A formação de pedras intra-hepáticas está relacionada com a inflamação crónica do tracto biliar, infecção bacteriana, ascaríase biliar, estase biliar, malnutrição e outros factores. A inflamação crónica nos canais biliares é um factor importante na formação de cálculos, e a estase biliar é uma condição necessária para a formação de cálculos. O fluxo biliar estagnado e a inflamação crónica do tracto biliar são mais susceptíveis de formar pedras nos ductos biliares intra-hepáticos. O curso da doença da pedra hepatobiliar é longo e complexo, e podem ocorrer muitas complicações graves, pelo que as suas manifestações clínicas são complexas e variadas, basicamente, podem ser divididas em 3 tipos. (1) Tipo silencioso: Os pacientes não têm sintomas óbvios ou sintomas ligeiros, apenas dor e desconforto vagos no epigástrio, que é frequentemente detectado durante o exame físico. (2) Tipo obstrutivo: manifesta-se como icterícia intermitente, dor e desconforto persistentes na zona hepática e no peito e abdómen, diminuição da função digestiva e outros sintomas de obstrução biliar. Pedras hepatobiliares bilaterais com estenose hepatobiliar podem apresentar-se com icterícia persistente. (3) Tipo de colangite: manifestando-se como cólica epigástrica paroxística recorrente ou distensão persistente, calafrios, febre, icterícia; dor de pressão abdominal superior direita, dor de percussão na zona hepática, hepatomegalia com ternura, etc, casos graves podem ser acompanhados de septicemia; os leucócitos e neutrófilos do sangue periférico estão significativamente elevados, a transaminase sérica está nitidamente elevada, a bilirrubina sérica, a fosfatase alcalina, a glutamil transpeptidase está elevada. Em casos de colangite hepática aguda combinada com obstrução do canal hepático esquerdo ou direito, a icterícia pode estar ausente ou moderada, a bilirrubina sérica pode estar normal ou moderadamente elevada, e o período interictal pode ser assintomático ou obstrutivo. As seguintes complicações graves podem ocorrer com pedras hepáticas do ducto biliar Colangite aguda grave: ou seja, colangite purulenta obstrutiva aguda ou sepse biliar, que é uma complicação comum das pedras hepatobiliares e uma causa principal de morte. Abcesso hepático derivado de biliares: uma manifestação tardia de colangite supurativa aguda secundária a pedras do ducto biliar intra-hepático, onde o abcesso ocorre dentro da área de drenagem do ducto hepático doente. Hemorragia biliar: devido a obstrução de pedra secundária a infecção biliar purulenta, ulcerações múltiplas da mucosa do ducto biliar na área afectada corroem a artéria hepática ou ramos da veia porta e podem levar a hemorragia biliar; o abscesso hepático biliar também pode colapsar no ducto biliar e ramos vasculares intra-hepáticos adjacentes e ocorre hemorragia biliar. A manifestação clínica típica da hemorragia biliar é o início súbito de cólica biliar, seguido de vómitos de sangue ou sangue nas fezes, icterícia ou aprofundamento da icterícia, com episódios periódicos e um intervalo de 5 a 14 dias. Cancro do canal Hepatobiliar: O cancro do ducto biliar intra-hepático combinado com o cancro do ducto hepatobiliar ocorre com base na colangite migratória. A hiperplasia heterogénea do epitélio do ducto biliar doente e das glândulas da parede do ducto é a lesão pré-cancerosa do cancro do ducto biliar. Os doentes têm frequentemente um longo historial de cálculos recorrentes no ducto biliar intra-hepático e múltiplas cirurgias biliares, e a obstrução do ducto biliar hepático é rapidamente agravada num futuro próximo, o que pode manifestar-se como episódios frequentes de colangite grave ou fístula biliar. Cirrose biliar e hipertensão portal: a obstrução e infecção a longo prazo dos canais biliares devido às pedras dos canais biliares causam danos difusos e fibrose do parênquima hepático, levando à cirrose biliar secundária e à hipertensão portal. Manifesta-se como icterícia obstrutiva persistente ou episódios frequentes de colangite, hepatoesplenomegalia, varizes esofagogástricas fúndicas, comprometimento da função hepática, hipoproteinemia, e anemia. 3.What são necessários testes para diagnosticar cálculos hepatobiliares? As técnicas de imagem que têm valor prático para o diagnóstico de pedras hepatobiliares são principalmente ultra-sons, TAC, MR I, ERCP, PTC, angiografia de canal biliar pós-operatória, colangioscopia e assim por diante. Um único exame é frequentemente incapaz de obter um diagnóstico abrangente, e é frequentemente necessário mais do que um exame de imagem para se corroborarem mutuamente para se obter um diagnóstico correcto. Devido à complexidade das pedras hepatobiliares, é difícil fazer um diagnóstico abrangente e preciso antes da cirurgia, especialmente para determinar as lesões secundárias causadas pelas pedras. O diagnóstico pré-operatório dos cálculos hepatobiliares deve basear-se numa combinação de ultra-sons, TC e/ou RM, sendo o ultra-som a primeira escolha. Pode fornecer pistas para o diagnóstico clínico, mas não pode ser utilizado como base completa para procedimentos cirúrgicos. A TC pode mostrar a distribuição de pedras nos canais biliares intra-hepáticos, a dilatação do sistema dos canais biliares e as lesões do parênquima hepático, que é um importante valor de diagnóstico para pedras nos canais biliares hepáticos. O exame de ressonância magnética pode mostrar a árvore dos canais biliares intra-hepáticos em múltiplas direcções, o que pode determinar com precisão a distribuição das pedras intra-hepáticas, a localização e extensão da estenose e dilatação do sistema de canais biliares e as lesões do parênquima hepático. 4.How para tratar as pedras hepatobiliares? Pedras do ducto biliar hepático com sintomas clínicos óbvios precisam de ser tratadas. Não há opinião unânime quanto à necessidade de tratamento para pedras quiescentes que não apresentam sintomas óbvios. Tendo em conta que, com a progressão da doença e o desenvolvimento da lesão, a maioria dos casos terá sintomas óbvios e a possibilidade de transformação maligna dos ductos hepáticos envolvidos, a maioria dos especialistas advoga um tratamento cirúrgico activo ou uma coledocoscopia biliar transhepática percutânea para o tratamento das pedras estáticas. O tratamento das pedras dos ductos biliares hepáticos depende principalmente da cirurgia, e os princípios são remover a lesão, remover a pedra, corrigir a restrição, desbloquear a drenagem, e prevenir a recorrência. Com a melhoria contínua da tecnologia da cirurgia laparoscópica e a melhoria gradual dos instrumentos cirúrgicos, a litotomia do canal biliar e a lobectomia hepática parcial podem ser feitas através da cirurgia laparoscópica, que pode ser completada pela inserção de instrumentos cirúrgicos na cavidade abdominal através de 3-5 pequenos orifícios de 0,5-1,0 cm na parede abdominal. Como a “grande incisão” é evitada, os danos na parede abdominal são mínimos, o que tem as vantagens de um pequeno trauma e de uma rápida recuperação. Além disso, a aplicação de ultra-sons intra-operatórios, colangiografia e colangioscopia desempenha um papel muito importante na adopção da abordagem cirúrgica correcta. Ultra-som intra-operatório: pode determinar claramente a distribuição de pedras no fígado, orientar a extracção de pedras, e reduzir significativamente a taxa de pedras residuais. Pode também mostrar a relação entre os vasos sanguíneos importantes que entram e saem do fígado e a lesão, determinar a extensão da lesão, e assim orientar a ressecção do fígado. Colangiografia intra-operatória: É importante compreender se existe alguma variação no sistema biliar, para evitar a ocorrência de lesão no canal biliar e para prevenir e controlar as pedras residuais no canal biliar. Colangioscopia intra-operatória: É um dos métodos mais importantes no tratamento das pedras do ducto biliar hepático. O cesto de litotripsia, os instrumentos de litotripsia e o cateter balão podem superar a área cega dos instrumentos convencionais, o que pode melhorar a eficácia da litotripsia e reduzir a taxa residual de pedras. Em casos de resíduos de pedras intra-operatórias, as pedras residuais no ducto hepatobiliar podem ser removidas após a cirurgia, entrando no ducto biliar através do tracto sinusal do tubo T, tracto fístula biliar ou laço cego subcutâneo enterrado da jejunostomia do ducto biliar. Para pedras recorrentes, a extracção de pedras coledocoscópicas pode ser realizada através de loops cegos subcutâneos. A punção hepática percutânea para extracção de pedras endoscópicas é também um método eficaz para o tratamento de pedras recorrentes.