510655 Guangzhou Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine Gastrointestinal Surgery Diao Dechang Publicado no Chinese Journal of General Surgery [Resumo] Objetivo Aprofundar a compreensão da doença de Castleman focal (DCL) e melhorar o diagnóstico e o tratamento da DCL. Métodos As características clínicas e o tratamento de 26 pacientes com LCD foram revistos e analisados, e suas características clínicas e estratégias de tratamento foram resumidas. O linfonodomegalia era isolado, com um diâmetro máximo de 1,2-15,0 cm, mais frequentemente localizado no retroperitoneu (10 casos), seguido do mediastino (7 casos); o exame imagiológico era específico e útil para o diagnóstico pré-operatório; o exame histopatológico era vascular claro em 22 casos e plasmocitário em 4 casos. Vinte e cinco dos 26 doentes tiveram ressecção completa do tumor e foram seguidos durante 5-206 meses, com um seguimento médio de 48,5 meses, e apenas dois casos tiveram recidiva após a cirurgia. O outro caso foi ressecado apenas paliativamente porque o tumor era demasiado profundo e adjacente a órgãos vitais para ser completamente removido. A ressecção paliativa e o único caso de recidiva pós-operatória foram submetidos a um regime de quimioterapia combinada e o tumor desapareceu sem recidiva até à data; o outro doente com recidiva não foi tratado com quimioterapia e acabou por falecer. O conhecimento das suas características imagiológicas pode ajudar no diagnóstico pré-operatório e a ressecção completa da massa é o tratamento mais importante para a doença, que pode levar à cura. Diao Dechang, Departamento de Gastroenterologia, Hospital Provincial de Medicina Tradicional Chinesa de Guangdong [Palavras-chave] Doença de Castleman; características clínicas; tratamento [Figura chinesa Número de classificação: R735 Código de identificação do documento: A Características clínicas e tratamento da doença de Castleman localizada RESUMO】 Objetivo Aprofundar a nossa compreensão da doença de Castleman localizada (doença de Castleman localizada, LCD). Métodos As características clínicas e o tratamento de 26 casos com DCL foram analisados retrospetivamente, e seus Entre os 26 casos, havia 10 casos com sintomas clínicos, que mostravam principalmente Entre os 26 casos, havia 10 casos com sintomas clínicos, que mostravam principalmente dor local induzida pela compressão dos tumores, e 3 nos 10 casos associados a pênfigo paraneoplásico. O gânglio linfático edemaciado estava localizado isoladamente numa área localizada, que era maioritariamente retroperitoneal (10 casos) e mediastínica (7 casos). O exame imagiológico do LCD tinha as suas características especiais e podia ser útil para o diagnóstico. 22 casos eram do tipo vascular hialino e os outros 4 casos eram do tipo vascular hialino. O exame imagiológico do LCD tinha características especiais e podia ser útil para o diagnóstico. 22 casos eram do tipo vascular hialino e os outros 4 casos eram do tipo plasmático, com base no exame histopatológico. 25 dos doentes foram submetidos a uma ressecção completa do tumor e apenas 2 casos acabaram por recidivar com A duração do seguimento varia entre 5 e 206 meses (o tempo médio de seguimento é de 48,5 meses). Num caso em que o tumor se encontrava adjacente a alguns órgãos importantes no fundo do mediastino, não foi possível obter uma ressecção completa do tumor e foi apenas submetido a uma ressecção paliativa. Este doente foi submetido a uma ressecção paliativa do tumor e outro doente recidivou após a ressecção completa do tumor O outro doente com tumor recorrente após a ressecção do tumor não recebeu quimioterapia e acabou por morrer. Conclusão Os doentes com DCL têm principalmente linfadenectasias numa única localização e uma parte deles sofre É útil para o diagnóstico de LCD estar familiarizado com as características da tomografia computorizada de LCD. A ressecção cirúrgica completa é a melhor forma de curar esta doença. A doença de Castleman (DC), também conhecida como hiperplasia linfoide folicular vascular ou hiperplasia gigante dos gânglios linfáticos, foi descrita e definida por Castleman em 1956 [1]. Clinicamente, divide-se em dois tipos, multicêntrico e focal, dependendo da extensão do envolvimento. A DC focal não tem sido relatada em grande número no país e no estrangeiro. Revisamos e analisamos as manifestações clínicas e o tratamento de 26 pacientes com DC focal e resumimos suas características clínicas e estratégias de tratamento, a fim de melhorar o diagnóstico e o tratamento da DC focal. 1 Dados e métodos 1.1 Dados gerais Um total de 31 doentes com doença de Castleman focal (DCF) foram admitidos no Hospital Provincial de Medicina Tradicional Chinesa de Guangdong de maio de 1993 a maio de 2010, dos quais recolhemos 26 doentes com sintomas, sinais, exames auxiliares e tratamento bem documentados. Entre eles, 10 eram retroperitoneais, 7 mediastínicos, 3 cervicais, 2 axilares e 2 pélvicos, 1 do braço esquerdo e 1 inguinal direito; 14 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 4 e os 71 anos, idade média de 39,4 anos; o tempo de seguimento variou entre 5 e 206 meses, tempo médio de seguimento de 48,5 meses (48,5±13,4), sem casos perdidos. Um caso de LCD axilar esquerdo apresentava um inchaço gradualmente crescente do membro superior esquerdo, enquanto os restantes LCD apresentavam um inchaço superficial indolor. Em termos de sinais físicos, foram palpadas massas abdominais em 6 LCD, medindo 4,5cm×4,0cm~17,0cm×14,4cm; 7 LCD estavam localizadas na superfície do corpo e todas apresentavam linfonodomegalia superficial local sem dor à pressão e com bordos nítidos, medindo 1,2cm×0,8cm~5,5cm×3cm; as restantes LCD não apresentavam sinais físicos anormais. 1.2.3 Exames laboratoriais Entre os 26 doentes com DCL, 6 apresentavam leucócitos elevados na urina, 5 tinham proteinúria, 4 tinham tempo de protrombina prolongado, 3 tinham leucócitos sanguíneos elevados, 2 tinham hematúria e 1 tinha anemia. 14 tinham anticorpos contra o VIH, anticorpos contra a sífilis e teste tuberculínico negativos. 1.2.3 Exames imagiológicos Foram realizados exames de ultra-sons, raios X e TAC em todos os 26 doentes, tendo sido encontrados gânglios linfáticos aumentados. O exame de TC das lesões era caraterístico, mostrando principalmente massas redondas ou semelhantes a redondas com margens irregulares, individualmente lobuladas, com densidade uniforme. A ecografia mostrou uma massa hipoecogénica isolada, redonda ou ovoide, com ecogenicidade interna homogénea e um envelope bem definido, com sinais de fluxo sanguíneo anormal à volta e no interior da massa. É de salientar que um dos doentes apresentava uma combinação de cancro do cólon ascendente na TC. 2. resultados 2.1 Características histopatológicas Vinte e dois dos 26 LCDs eram do tipo vascular hialino (como se mostra nas Figuras 3 e 4) e quatro eram do tipo plasmocitário. As características comuns dos testes imuno-histoquímicos foram a proliferação linfocítica policlonal, células positivas para CD20 e CD79a nas áreas intrafoliculares, condilares e marginais, expressão positiva de células dendríticas foliculares no centro germinativo CD21 e células positivas dispersas entre os folículos CD3. 2.2 Tratamento e regressão Todos os 26 LCDs foram tratados cirurgicamente, tendo 25 casos resultado na ressecção completa da massa e apenas uma ressecção paliativa, com uma taxa de sucesso de 96,2%. Num caso, a tumefação recidivou in situ 9 anos após a ressecção do LCD retroperitoneal e foi ressecada uma tumefação recorrente. Um caso de LCD axilar esquerdo foi ressecado em 2003, 2005 e 2006, respetivamente. O diagnóstico patológico das duas primeiras ressecções cirúrgicas foi sugestivo de tumor de Ewing extra-ósseo e a última coloração histopatológica e imuno-histoquímica diagnosticou CD de tipo plasmocelular, que foi submetido a quimioterapia CHOP 5 vezes após a cirurgia, não tendo sido detectada qualquer recorrência até à data. Não foi detectada qualquer recidiva até à data. Os restantes 23 doentes com LCD não registaram recidiva até à data, com um período máximo de seguimento de 206 meses. 3. Discussão 3.1 Características clínicas da DCL A doença de Castleman focal (DCL) tem uma idade de início jovem e a maioria dos doentes é assintomática, apresentando-se frequentemente com um aumento indolor do tecido linfoide ou compressão da massa. Testa [3] mostrou que de 315 casos de LCD, 65% estavam localizados no mediastino, 16% no pescoço, 12% no abdómen, 3% na axila e 4% noutras áreas. Os gânglios linfáticos aumentados no nosso grupo localizavam-se mais frequentemente no retroperitoneu, seguido do mediastino, o que é inconsistente com a literatura, podendo a razão para este facto estar relacionada com o viés na admissão dos doentes devido à superioridade dos nossos dois hospitais em termos de nível de cirurgia abdominal. Alguns dos doentes deste grupo apresentavam hematúria, proteinúria e sangue oculto nas fezes positivo nas análises laboratoriais, tendo sido sugerido que este facto está muito provavelmente relacionado com o facto de os gânglios linfáticos aumentados do doente terem ocorrido na raiz mesentérica e de os gânglios linfáticos aumentados terem afetado o retorno venoso ao baço, o canal intestinal e o fluxo sanguíneo para o fígado[4]. Todos os casos do nosso grupo com análises laboratoriais anormais apresentavam graus variáveis de compressão dos órgãos circundantes pelos gânglios linfáticos aumentados. Além disso, verificámos que o LCD retroperitoneal se localizava sobretudo na área aórtica peri-abdominal do abdómen médio-superior, o que pode estar relacionado com o padrão de distribuição dos gânglios linfáticos abdominais. Dois casos de LCD pélvico no nosso grupo apresentavam um aumento da menstruação e imagens sugestivas de uma massa pélvica, que é facilmente diagnosticada erradamente como um tumor ginecológico e que deve ser levada a sério do ponto de vista clínico. 3.2 Tratamento do LCD A excisão cirúrgica completa dos gânglios linfáticos ou da massa aumentados é o tratamento principal e mais eficaz para a doença e pode conduzir à cura [3]. Uma vez diagnosticado, o LCD deve ser preparado para excisão cirúrgica o mais rapidamente possível, e o inchaço deve ser removido o mais extraperitonealmente possível durante a cirurgia. No entanto, como a maioria dos LCD profundos são assintomáticos, o tumor é frequentemente grande quando o doente chega à clínica, e o tumor está frequentemente próximo de órgãos importantes e tem algumas aderências aos tecidos e órgãos circundantes, tornando a excisão cirúrgica mais difícil, por vezes difícil de completar. Se a primeira ressecção cirúrgica não for completa, existe a possibilidade de recidiva, e aqueles que têm recidiva podem frequentemente ser submetidos a uma nova ressecção cirúrgica. Apenas 2 dos nossos 25 casos ressecados cirurgicamente tiveram recidiva, o que pode estar relacionado com a cirurgia incompleta. Num doente com LCD retroperitoneal, a massa tinha 15,0 cm de diâmetro e a operação inicial revelou um rico suprimento de sangue e aderências significativas com os órgãos circundantes, tornando a operação muito difícil e a perda de sangue intra-operatória ascendeu a 600 ml, Os doentes com LCD com gânglios linfáticos de órgãos profundos difíceis de remover cirurgicamente ou que recorrem após a eliminação e são difíceis de remover radicalmente podem ser curados com quimioterapia ou radioterapia de acordo com o protocolo do linfoma [5]. Num dos nossos casos de ressecção paliativa, foi administrada quimioterapia com CHOP (ciclofosfamida + vincristina + prednisona) no pós-operatório e a massa desapareceu sem recidiva aos 38 meses de seguimento. Além disso, para os doentes com PNP concomitante ou sintomas sistémicos, é necessário o controlo pré-operatório da infeção com antibióticos sensíveis para controlar as lesões cutâneas e os sintomas sistémicos [6]. Devem ser administradas doses elevadas de gamaglobulina no intra-operatório para neutralizar os auto-anticorpos, e a operação deve ser realizada suavemente, sem comprimir o tumor, para evitar a libertação maciça de anticorpos produzidos pelas células tumorais, o que pode levar a um aumento transitório dos sintomas pós-operatórios, como febre e dispneia. Num dos nossos doentes com LCD retroperitoneal com PNP, o tumor foi significativamente comprimido durante a cirurgia devido à dificuldade de separação, tendo-se desenvolvido uma síndrome de resposta inflamatória sistémica grave no pós-operatório. Fig. 1 TAC simples: grande massa de tecido mole retroperitoneal com margens lisas e densidade uniforme. Fig. 1 TC simples: grande massa arredondada e bem definida, com densidade homogénea. Fig. 2 TC com contraste: a lesão estava mais claramente realçada, com demarcação clara do tecido circundante, e a estrutura do tecido circundante estava claramente empurrada. Fig. 2 A tomografia computorizada com contraste mostrou que a lesão estava aparentemente reforçada, com uma clara delimitação do tecido circundante. Fig. 3 Doença de Castleman de vasos claros: perda de centros geradores de folículos linfáticos, com numerosos capilares entre os folículos. Os capilares interfoliculares estavam fortemente proliferados e tinham um aspeto de pele de cebola (HE,×100). Fig. 3 Fotografia patológica de uma doença de Castleman hialino-vascular ao microscópio de alta potência: aspeto de pele de cebola, mostrando Os centros germinativos dos folículos linfóides desapareceram e os capilares entre os folículos estavam altamente hiperplasiados e em grande número. (HE×100) Fig. 4 Doença de Castleman do tipo células plasmáticas Doença de Castleman. A área interfolicular está fortemente infiltrada com células plasmáticas, mas a hiperplasia vascular e as alterações do tipo “pele de cebola” não são evidentes. (HE × 400) Fig. 4 Fotografia patológica de uma doença de Castleman do tipo de células plasmáticas ao microscópio de alta potência: Um grande número de plasmócitos infiltrados na área interfolicular. Um grande número de células plasmáticas infiltra-se nas áreas interfoliculares, enquanto a alteração da angiogénese e do tipo cebola não é óbvia. (HE × 400) Referências [1] Herrada J, Cabanillas F., Rice L, et al. Rice L, et al. O comportamento clínico da doença de Castleman localizada e multicêntrica [J]. Ann Intern Med,1998,128(8):657-662. [2] Liu N, Qiu F, Li F, et al. Epidemiologia e características clínicas da doença de Castleman [J]. World Journal of Chinese Digestion,2008,16(30). [3] Keller A R, Hochholzer L, Castleman B. Tipos hialino-vasculares e de células plasmáticas da hiperplasia gigante dos gânglios linfáticos do mediastino e de outras localizações …[J]. Cancer,1972,29(3):670-683. [4] Chen XF, Han F, Li YH, et al. Relato de 17 casos de doença de Castleman focal e revisão da literatura [J]. Cancro, 2008, 27(3). [5] Chronowski G M, Ha C S, Wilder R B, et al. Tratamento da doença de Castleman unicêntrica e multicêntrica e o papel da radioterapia [J]. Cancer,2001,92(3):670-676. [6] Zhu XJ, Wang J, Chen XX, et al. Tumor de Castleman com aspergilose paraneoplásica – com um relatório de 10 casos [J]. Jornal Chinês de Dermatologia,2005,38(12).