Embora tenhamos entrado no mundo moderno com muitos métodos de rastreio avançados e altamente técnicos, o exame físico da mama e o auto-exame continuam a ser métodos que não devem ser descartados, porque são os mais convenientes, os menos invasivos, os mais económicos e os mais fáceis de reaplicar. Não requer qualquer equipamento, tem uma boa sensibilidade para lesões até um determinado tamanho e complementa o exame com equipamento pelo menos de duas formas: detectando, em certa medida, lesões que ocasionalmente passam despercebidas pelo exame com equipamento e detectando lesões nos intervalos do exame com equipamento. Os métodos de exame físico e de auto-exame são, em princípio, os mesmos, exceto que o diagnóstico visual no auto-exame é efectuado com a ajuda de um espelho. É importante adquirir o hábito de efetuar o auto-exame em cada ciclo menstrual, a fim de ter um conhecimento suficiente das características das próprias glândulas mamárias, o que permite detetar atempadamente novas alterações nos seios. Se possível, é preferível marcar a mamografia entre os períodos menstruais, pois é nessa altura que os seios estão mais pequenos, que é mais fácil detetar pequenas anomalias e que é mais fácil determinar a natureza das lesões. O âmbito do exame inclui todas as zonas de distribuição do tecido mamário, mas também a axila e a fossa supraclavicular. Deve ter-se o cuidado de efetuar uma comparação bilateral das mamas. É aconselhável que a doente possa tirar a camisola durante o exame mamário e que haja boas condições de iluminação. Para esclarecer a cronologia e a evolução das anomalias mamárias, o exame físico pode ser acompanhado das perguntas necessárias. (i) Alterações do aspeto e sinal da covinha Em primeiro lugar, é efectuado um exame visual sentado. O tamanho e o contorno dos seios são comparados. Em algumas mulheres, o desenvolvimento de ambos os seios pode não ser idêntico, mas este facto pode ser facilmente esclarecido através de perguntas. Se a diferença de tamanho entre os dois seios for recente ou se a diferença tiver mudado recentemente, então deve ser considerada a hipótese de inflamação e de tumores benignos ou malignos. As anomalias localizadas na forma da mama são, de facto, mais significativas. Por exemplo, os tumores superficiais ou de grandes dimensões podem causar uma elevação localizada, e os tumores malignos, a necrose da gordura mamária, a mastite de células plasmáticas e outras doenças podem causar depressões cutâneas localizadas, resultando no “sinal da covinha”. O “sinal da covinha” é geralmente uma manifestação do envolvimento do ligamento suspensor da mama, que perde a sua elasticidade ou até encurta, e puxa a fáscia superficial e a pele, fazendo com que a pele local se afunde mais. Uma vez que o ligamento suspensor atravessa o tecido mamário, este sinal pode ser observado em tumores superficiais e profundos. O sinal da covinha pode aparecer quando o tumor é muito pequeno e não houve invasão da pele. Quando o tumor já invadiu a pele, o sinal da covinha já não é um sinal precoce de cancro da mama, mas sim um sinal claro de cancro localmente avançado. Por conseguinte, é clinicamente importante saber identificar corretamente os dois tipos de covinhas cutâneas com e sem invasão da pele. No sinal da covinha causado apenas pelo envolvimento do ligamento suspensor, ainda existe gordura e outros tecidos subcutâneos entre a pele e o tumor, pelo que pode haver um certo grau de movimento relativo entre a pele e o tumor. Quando o tumor invade a pele, haverá adesão entre a pele e o tumor, e não haverá movimento relativo, mas completamente “soldado”. A depressão da pele não é causada apenas pelo cancro da mama, mas também por inflamação crónica da mama, necrose da gordura, tromboflebite subcutânea da mama e alterações pós-cirúrgicas, devendo estas últimas ser distinguidas da recorrência de tumores malignos. Métodos como deixar a paciente levantar os membros superiores e empurrar a mama para cima sob a lesão podem ser benéficos na deteção de depressões cutâneas, mas esta última operação também pode provocar falsas depressões. (ii) Dilatação das veias e edema cutâneo A dilatação das veias da mama é também um sinal digno de nota e é frequentemente causada por inflamação e tumores malignos, especialmente sarcomas. No entanto, os fibromas gigantes benignos também podem causar este sinal. O edema da pele da mama é outro sinal importante que deve ser observado com atenção, por vezes até com o auxílio de uma lupa. Os bordos do edema devem ser prontamente marcados, a área do edema deve ser medida e o local do edema deve ser registado. Existem muitas causas para o edema e a invasão da pele pelo tumor é a causa que deve ser considerada em primeiro lugar. É também um sinal de cancro localmente avançado. O edema no cancro da mama é frequentemente semelhante a uma casca de laranja, devido ao espessamento da pele durante o edema, e a pele nos folículos pilosos não consegue acompanhar o inchaço da pele noutras partes do corpo, resultando na formação de pequenas depressões pontuais, que se assemelham à casca de laranja, e que também são conhecidas como o “sinal da casca de laranja”. O edema localizado é mais frequente na parte inferior do peito e na aréola, sendo mais facilmente detectado quando o indivíduo levanta os membros superiores. Algumas doenças primárias dos gânglios linfáticos axilares e metástases graves do tumor, bem como a dissecção dos gânglios linfáticos axilares, também podem provocar edema da pele da mama. A radioterapia também pode provocar edema da pele do peito. A vermelhidão e o edema da pele da mama devem-se muitas vezes a inflamações e abcessos, mas há que ter em atenção a possibilidade de um cancro da mama inflamatório. As alterações cutâneas no cancro da mama inflamatório envolvem frequentemente a totalidade ou uma grande parte da mama e não estão normalmente associadas a uma sensibilidade local significativa ou a um calor generalizado. Por vezes, os seios grandes apresentam um ligeiro edema na zona de flacidez, que desaparece ao deitar-se. Esta situação não é patológica. (iii) Alterações do mamilo e da aréola Os tumores adjacentes à região central tendem a puxar o mamilo para o local do tumor ou a mantê-lo levantado. Existem dois tipos principais de inversão do mamilo: congénita e adquirida. A inversão recente do mamilo deve ser vigiada para detetar a possibilidade de cancro da mama, embora a dilatação ductal também possa levar à inversão e a interrupção da amamentação possa resultar em inversão a curto prazo. A tração externa do mamilo para comparar alterações bilaterais da elasticidade é suscetível de detetar uma anomalia antes da inversão do mamilo. Crostas, descamação, erosão e alterações semelhantes a eczema do mamilo e da aréola são os primeiros sinais de carcinoma semelhante a eczema do mamilo e da aréola (doença de Paget), que pode ser limitado no início, mas que se estende gradualmente a todo o mamilo. Quando é detectado corrimento mamilar, devem ser anotados a localização e o número de aberturas dos canais de extravasamento, bem como o carácter do corrimento. (d) Palpação A técnica básica consiste em juntar os três dedos médios, com as articulações metacarpofalângicas ligeiramente curvadas, e colocar as extremidades dos dedos (não as pontas) sobre a mama para efetuar a palpação. A palpação é feita empurrando a área correspondente da pele da mama com os dedos numa série de movimentos circulares de pressão, partindo do princípio de que já existe um pequeno nódulo a uma certa profundidade sob a pele e que se está a tentar localizá-lo. Cada área deve ser tocada com diferentes graus de força, de leve a forte, para garantir que o tecido em diferentes profundidades possa ser tocado claramente. Não examinar a mama apertando-a e agarrando-a com a palma da mão para evitar a ilusão de um nódulo. 1) Colocar-se em frente de um espelho, cruzar os braços, levantar o peito e encolher o abdómen, e comparar a forma e o tamanho dos seios de ambos os lados, que podem ter tamanhos diferentes em circunstâncias normais. As anomalias incluem principalmente: extravasamento do mamilo, enrugamento da pele, sinal de covinha. Levantar o membro superior esquerdo e tocar na mama esquerda de forma lenta, constante e cuidadosa com os dedos indicador, médio e anelar da mão direita, adoptando o método de exame tipo tapete, começando pelo lado exterior e tocando lenta e espiraladamente na mama durante uma semana. Tenha cuidado para não perder a parte da mama perto da axila, clavícula e parte inferior da mama. 3 . Aperte suavemente o mamilo para verificar se há transbordamento do mamilo. Levante o membro superior direito e repita as etapas em (2) e (3) para examinar a mama direita com a mão esquerda. 5. examinar ambos os seios na posição deitada. Na posição deitada, os membros superiores a examinar são levantados acima da cabeça e colocados atrás da almofada, e uma toalha dobrada é colocada sob o ombro a examinar, o que facilita o exame dos seios na posição deitada. O tecido mamário normal, especialmente com hiperplasia mamária, não é homogéneo em textura, e a gordura subcutânea pode estar na forma de pequenos nódulos, pelo que a mama normal é também ligeiramente nodular à palpação, em que o quadrante superior externo, sob a aréola, e perto do ponto mais baixo da mama nas pregas glandulares são as partes mais concentradas do nódulo. Os nódulos clinicamente significativos diferem frequentemente do tecido circundante em termos de forma e textura.