O conceito de espondilose cervical é internacionalmente ambíguo e muitas vezes conflitante com múltiplos distúrbios da coluna cervical, tais como doença do disco cervical, prolapso do disco cervical e hipertrofia do segmento vertebral. É por isso que em inglês existem frequentemente termos diferentes, como doença discal degenerativa, coluna cervical degenerativa e espondilose cervical. No entanto, na prática, as condições descritas são essencialmente semelhantes. De acordo com a maioria da literatura e monografias, a espondilose cervical é mais comummente aceite. Por este motivo, é o termo que usamos para descrever a espondilose cervical.
I. Definição de espondilose cervical
A espondilose cervical é definida como a irritação ou compressão dos tecidos adjacentes pela degeneração do próprio disco cervical e as suas alterações secundárias, resultando numa variedade de sintomas e sinais.
Visão geral da espondilose cervical
A compreensão da espondilose cervical na China começou no início da década de 1960, e durante muito tempo antes disso, não havia uma compreensão suficiente da espondilose cervical, e alguns estudiosos tomaram mesmo uma atitude negativa e basicamente não reconheceram a existência da espondilose cervical. No entanto, com o progresso da medicina clínica, não só os cirurgiões ortopédicos, mas também a neurocirurgia, neurologia, medicina chinesa, acupunctura, medicina interna geral e fisioterapia, descobriram que a espondilose cervical é muito comum. Especialmente nos últimos anos, com o aumento da esperança média de vida do nosso povo e a melhoria das nossas técnicas de diagnóstico, este problema tornou-se mais proeminente e a espondilose cervical tornou-se uma condição clínica comum e frequente.
Embora a doença seja principalmente de natureza degenerativa, está associada a uma variedade de factores. Em primeiro lugar, deve entender-se que a anatomia da coluna cervical é única na medida em que é o segmento vertebral mais pequeno, mas mais flexível, da coluna vertebral. Tem cinco articulações e, para além das mesmas duas articulações sinoviais e um disco intervertebral como na coluna lombar, existe também um par de articulações de gancho (também conhecidas como articulações Luschka). As articulações articulares da coluna cervical são relativamente horizontais e estão alinhadas no sentido caudal. A curva anterior do disco cervical permite a extensão e flexão lateral da coluna cervical, e o alinhamento tangencial das articulações e discos tortos com as raízes nervosas que emanam dos lados desempenha um papel importante no desenvolvimento dos sintomas clínicos. A complexidade desta relação anatómica particular e a grande variação entre indivíduos significa que pode ser facilmente confundida com outras perturbações, particularmente aquelas com sintomas semelhantes causados por lesões tecidulares adjacentes. Além disso, a artéria vertebral e o seu canal, o forame transversal localizado no bloco lateral da coluna cervical, juntamente com as abundantes fibras pós-ganglionares simpáticas que rodeiam a artéria vertebral e os vários sintomas peculiares que ocorrem com a lesão acrescentam ao mistério da espondilose cervical. Como resultado, os clínicos, não só os principiantes mas também aqueles que trabalham há muitos anos, acham muitas vezes o conceito pouco claro.
III. regressão natural da espondilose cervical (história natural)
A espondilose cervical é causada pela degeneração das vértebras cervicais, que por sua vez está sujeita à idade, e a sua incidência e extensão aumenta com a idade e torna-se mais grave. Contudo, a degeneração cervical não é o mesmo que a espondilose cervical, e mesmo a espondilose cervical sintomática pode sarar e curar-se a si própria à medida que os anos passam, ou, claro, pode agravar-se. Mas para onde vai e em que proporção? Esta é a “história natural da espondilose cervical” que tem sido objecto de tanta investigação nos últimos anos.
Zhao Dinglin et al. acompanharam diferentes grupos etários e observaram que para aqueles que desenvolveram sintomas de espondilose cervical por volta dos 30 anos de idade, cerca de 80% dos doentes não apresentavam quaisquer sintomas nos 10 anos seguintes, e apenas 20% tinham queixas relacionadas com espondilose cervical, das quais cerca de 10% duraram cerca de 2 a 3 anos e menos de 1% duraram mais de 10 anos. O estudo Gore também mostrou resultados semelhantes, com mais de 200 casos de espondilose cervical inicial seguidos durante mais de 10 anos; quase 80% dos pacientes tiveram uma redução das dores no pescoço, com mais de metade destes casos a desaparecerem. Parece que a taxa de auto-cura ou cura para pessoas com sintomas iniciais da coluna cervical está na maioria absoluta, pelo que não há necessidade de ser excessivamente stressado quando os sintomas da coluna cervical aparecem. No entanto, sendo um país com uma população superior a 1,2 mil milhões de habitantes, o número absoluto de casos é ainda considerável e deve ser levado a sério.
A etiologia da espondilose cervical
A coluna cervical, localizada na extremidade superior da coluna, entre a cabeça, peito e membros superiores, é o segmento mais pequeno mas mais flexível e mais frequentemente activo da coluna. Portanto, desde o nascimento, à medida que o corpo se desenvolve, cresce e amadurece, as lesões degenerativas aparecem gradualmente como resultado de várias cargas, tensões e mesmo traumas. O disco intervertebral cervical, em particular, não só inicia o processo de degeneração precocemente, mas é também um factor importante para desencadear ou promover alterações degenerativas noutras partes da coluna cervical. É mais provável que se desenvolva na presença de estenose espinal cervical de desenvolvimento. Os factores causais são descritos abaixo.
(i) Alterações degenerativas da coluna cervical
Esta é a principal causa do desenvolvimento da espondilose cervical, daí a importância de a doença ser referida como doença do disco intervertebral cervical. Das estruturas da coluna cervical, a degeneração do disco intervertebral é particularmente importante e é frequentemente considerada como a “culpada”, com uma série de alterações anatómicas e fisiopatológicas patológicas que evoluem a partir da degeneração do disco intervertebral. Os factores que contribuem para a degeneração cervical são descritos abaixo.
Degeneração dos discos intervertebrais]
O disco intervertebral, constituído pelo núcleo pulposus, o anel fibroso e as placas de cartilagem superior e inferior do corpo vertebral, é uma forma anatómica completa, permitindo que os corpos vertebrais superior e inferior estejam estreitamente ligados e assegurando a função fisiológica normal da coluna cervical, mantendo o estado anatómico normal da coluna cervical. Se começar a degenerar, perde a sua função normal devido à sua morfologia alterada, de tal forma que acaba por afectar ou perturbar o equilíbrio intrínseco da estrutura óssea da coluna cervical e envolve directamente a estrutura mecânica das próprias vértebras. Por conseguinte, consideramos a degeneração do disco intervertebral cervical como um factor importante na ocorrência e desenvolvimento da espondilose cervical.
1. anel fibroso: na sua maioria a partir dos 20 anos de idade. Nas fases iniciais, há uma degeneração transparente do tecido fibroso, espessamento e desorganização das fibras, e gradualmente fissuras ou mesmo fractura completa para formar uma fissura visível a olho nu. A extensão da lesão e a direcção e profundidade da fractura coincidem frequentemente com o grau de degeneração do núcleo pulposo e a direcção e intensidade da pressão. A fractura do anel fibroso é geralmente mais comum no lado posterior, o que está relacionado não só com o tecido mais espesso do anel na frente e na posição posterior do ponto central do núcleo pulposus, mas também com as características ocupacionais actuais, que estão relacionadas com o aumento das ocupações de colarinho branco, onde o núcleo pulposus é apertado posteriormente devido à necessidade de trabalhar numa posição de pescoço flexionada, especialmente por períodos de tempo mais longos. A degeneração precoce do anel fibroso pode ser interrompida ou restaurada se os factores causais forem removidos precocemente. Pelo contrário, uma vez formada uma fissura sob pressão sustentada, é difícil recuperar devido à falta de um bom fornecimento de sangue local, fornecendo assim uma base patológica e anatómica para a protrusão posterior ou prolapso do núcleo pulposo.
2. o núcleo pulposo: este tecido aquoso e elástico da mucina (proteoglosis) é frequentemente secundário à degeneração da primeira. Normalmente aparece após os 24 anos, embora existam alguns casos de início precoce. A relação linear entre a redução da mucina e o conteúdo de água do disco intervertebral resulta em perda de água e perda de absorção de água, com uma redução correspondente do volume e uma substituição progressiva do tecido normal por tecido fibroso, resultando no endurecimento do núcleo pulposo e em mais alterações das suas propriedades biomecânicas. Em casos de elevada carga local, trauma e tensão, a taxa de degeneração é acelerada pelo aumento da pressão no espaço intervertebral. Desta forma, as fissuras no anel fibroso aprofundam-se e o núcleo degenerado pulposus pode sobressair em direcção à borda ao longo das fissuras formadas pelo anel fibroso. Neste ponto, se o anel fibroso for completamente quebrado, o núcleo pulposo pode atingir o ligamento longitudinal posterior ou anterior, e pode desenvolver-se uma série de processos como a separação periosteal subligamentar e a hemorragia. O núcleo degenerado e esclerótico pulposo pode também atravessar a fissura do ligamento longitudinal posterior e entrar no canal raquidiano. Nas fases iniciais, o núcleo pulposo é reversível e pode ser devolvido com um tratamento eficaz; uma vez formadas as aderências com o tecido no canal raquidiano, é difícil o seu regresso.
3. placa de cartilagem: a degeneração ocorre mais tarde. Nas fases iniciais da degeneração, causa primeiro alterações funcionais, resultando numa redução do papel da membrana translúcida como troca de nutrientes por fluidos corporais. Quando a placa de cartilagem é afinada e desenvolve uma degeneração significativa, o seu efeito nutritivo é ainda mais diminuído ou até desaparece completamente. Desta forma, a degeneração e o envelhecimento dos anéis fibrosos e do núcleo pulposo é intensificada.
Estes três processos estão inter-relacionados e apoiam-se mutuamente, e quando a doença atinge uma determinada fase, são mutuamente causais e formam um círculo vicioso que é prejudicial para a recuperação da doença.
O surgimento da lacuna ligameno-disco e a formação do hematoma
Nas fases iniciais da espondilose cervical, a degeneração do disco intervertebral não só causa a perda de água e a esclerose do núcleo pulposo a deslocar-se gradualmente em direcção à parte posterior ou anterior da articulação vertebral, e finalmente a sobressair abaixo do ligamento, causando assim a separação do ligamento e periósteo do osso cortical periférico do corpo vertebral enquanto aumenta a pressão local, mas a degeneração do próprio disco intervertebral pode também causar o afrouxamento e movimento anormal da articulação intervertebral, intensificando assim o rasgamento do ligamento e periósteo Isto acelera a formação da lacuna ligament-disco.
O hematoma ligamento-disco intersticial é formado pela separação subligamentar do aspecto posterior do espaço vertebral, que é frequentemente acompanhado por lacerações e hemorragias microvasculares locais. Este hematoma pode estimular directamente as terminações nervosas sinuso-vertebrais no ligamento longitudinal posterior e causar vários sintomas, bem como aumentar a pressão sob o ligamento, resultando numa série de sintomas tais como desconforto no pescoço, dor e uma sensação de peso na cabeça e pescoço. Neste ponto, se a coluna cervical continuar em actividades anormais e em má postura, o stress compressivo local é ainda maior e constitui um círculo vicioso, tornando a condição cada vez pior e progredindo para a fase seguinte.
Formação de esporão ósseo na margem do corpo vertebral
À medida que o hematoma se forma no espaço subligamentar, os fibroblastos tornam-se activos e crescem gradualmente para o hematoma, substituindo-o gradualmente por tecido de granulação. Se novas lágrimas e novos hematomas continuarem a formar-se neste espaço, o mesmo segmento vertebral pode mostrar uma visão microscópica tanto das lesões antigas como das novas.
medida que o hematoma mecaniza, envelhece e deposita sais de cálcio, acaba por formar uma flácida óssea (ou esporão) que se projeta para o canal espinhal ou para a borda anterior do corpo vertebral. Isto pode aumentar em tamanho e rigidez como resultado de repetidos traumas locais, estiramento contínuo dos ligamentos vizinhos e outros factores, e através de hemorragia, mecanização, ossificação ou calcificação. Como resultado, em casos avançados, a flacidez óssea é muito dura, especialmente em casos de traumas múltiplos, e pode ser tão dura como o marfim, tornando a remoção cirúrgica mais difícil e, claro, mais arriscada. A formação da flacidez óssea pode ser vista em qualquer segmento vertebral, mas é mais comum no cervical 5-6, cervical 6-7 e cervical 3-4. A partir do mesmo segmento vertebral, o processo viciado é o mais comum, seguido pelas extremidades posterior e anterior do corpo vertebral.
Degeneração noutras partes da coluna cervical
A degeneração da coluna cervical não se limita aos discos intervertebrais e às bordas do corpo vertebral adjacente e articulações vertebrais tortas, mas deve também incluir.
1. pequenas articulações: a maior parte da degeneração ocorre após a degeneração dos discos intervertebrais, resultando em instabilidade da articulação intervertebral e actividade anormal. É superficialmente cartilaginosa nas fases iniciais e propaga-se gradualmente para camadas mais profundas e osso subcondral, acabando por formar artrite prejudicial. Eventualmente, devido à degeneração local e a outros estreitamento do espaço articular secundário e formação de esporas, os diâmetros anterior e posterior do forame intervertebral e os diâmetros superior e inferior tornam-se mais estreitos, resultando numa fácil irritação ou compressão das raízes do nervo espinhal, e afectando o fluxo sanguíneo dos vasos radiculares e o retorno das meninges espinhais aos ramos nervosos, resultando numa série de sintomas clínicos.
2. ligamentum flavum: a maior parte da degeneração começa com base nas duas primeiras degenerações. Nas fases iniciais, os ligamentos tornam-se frouxos e gradualmente hiperplásicos, espessados e protuberantes no canal espinal. Em fases posteriores, pode ocorrer calcificação ou ossificação. Embora esta lesão secundária seja diferente da estenose cervical de desenvolvimento, é também susceptível de desencadear ou exacerbar os sintomas da espondilose cervical quando o pescoço está elevado e estendido, principalmente porque os ligamentos se dobram e sobressaem no canal espinhal, resultando em irritação ou compressão das raízes do nervo espinhal ou da medula espinal.
Os ligamentos longitudinais anterior e posterior: a sua degeneração manifesta-se principalmente por hiperplasia fibrosa e esclerose dos próprios ligamentos, com calcificação ou ossificação formando numa fase posterior, e em linha com o segmento vertebral doente. Este fenómeno pode ser visto como um efeito protector natural do corpo. medida que os ligamentos endurecem e calcificam, actuam como um travão local directo, aumentando assim a estabilidade da coluna cervical e retardando o desenvolvimento e a deterioração da espondilose cervical.
Redução do diâmetro e volume sagital do canal raquidiano
Por muitas das razões acima mencionadas, o volume interno do canal vertebral é reduzido, principalmente devido ao núcleo pulposo posterior, à invaginação do ligamento longitudinal posterior e do ligamento do sabor, e ao afrouxamento e hiperplasia da articulação leptomeníngea e das pequenas articulações. Nesta altura, se houver outros factores patogénicos limitantes. Por exemplo, o prolapso do núcleo pulposo, deslocamento traumático de segmentos vertebrais, formação de esporão ósseo e outros factores profissionais podem causar ou exacerbar sintomas de envolvimento neurológico.
(ii) Estenose cervical de desenvolvimento
A espondilose cervical e a estenose espinal cervical são essencialmente gémeos. Nos últimos anos foi reconhecido que a estenose espinal cervical com sintomas clínicos é uma doença distinta.
(iii) Lesões crónicas por esforço
Visão geral
A lesão por esforço crónico refere-se a uma vasta gama de actividades que excedem a gama fisiológica normal máxima de actividade ou o valor horário local tolerável. É facilmente ignorado porque é diferente dos traumas ou acidentes óbvios na vida ou no trabalho. Na realidade, é o factor mais importante na degeneração da coluna cervical e tem uma relação directa com a ocorrência, desenvolvimento, tratamento e prognóstico da espondilose cervical.
Causas de lesões crónicas por esforço
As causas desta lesão por esforço são principalmente das três situações seguintes.
1, má posição de sono: cerca de 1/3 a 1/4 da vida de uma pessoa é passada na cama. Portanto, a má posição do sono devido à sua longa duração e no cérebro em estado de repouso não pode ser ajustada a tempo, é obrigada a causar os músculos paravertebrais, ligamentos e articulações do equilíbrio do desequilíbrio. O lado com alta tensão é propenso a diferentes graus de tensão devido à fadiga, e o desequilíbrio fora do canal vertebral afecta o tecido dentro do canal vertebral, acelerando assim o processo de degeneração da coluna cervical. Portanto, na prática clínica, verifica-se frequentemente que os primeiros sintomas de muitos casos aparecem após o acordar.
2, postura de trabalho inadequada: um grande número de materiais estatísticos mostra que a incidência de espondilose cervical é particularmente elevada em certas cargas de trabalho não muito pesadas e não muito intensas, mas numa posição sentada, especialmente para aqueles que trabalham de cabeça baixa, incluindo trabalhadores domésticos, bordadores, empregados de escritório, dactilógrafos, trabalhadores de montagem em linhas de montagem de instrumentos e assim por diante. Para além da tensão sobre os músculos e ligamentos na parte posterior do pescoço causada por uma descida prolongada da cabeça, a pressão interna sobre os discos intervertebrais em posição flexionada do pescoço é também muito mais elevada do que numa posição normal, e pode mesmo ser mais do dobro. Além disso, pela mesma razão, certas ocupações em que a cabeça e o pescoço giram frequentemente num sentido, tais como os enfermeiros do bloco operatório, a polícia de trânsito e os professores, são também propensos a lesões por esforço no pescoço.
3. exercício físico inadequado: o exercício físico normal é bom para a saúde, mas as actividades ou desportos que excedem a resistência do pescoço, tais como o futebol americano (com a cabeça na bola), apoios de mão humanos ou cambalhotas com a cabeça e o pescoço como pontos de suporte de peso, podem aumentar a carga na coluna cervical, especialmente na ausência de uma orientação adequada. Evidentemente, as consequências são ainda mais graves se uma lesão na cabeça e pescoço for causada por um erro. Além disso, certas práticas populares para a cabeça e pescoço não devem ser defendidas para aqueles com degeneração da coluna cervical; caso contrário, não só as alterações degenerativas da coluna cervical podem ser agravadas, como podem mesmo ocorrer acidentes, especialmente para aqueles com sintomas de compressão da medula espinal, e quaisquer actividades de exercício que aumentem a quantidade e frequência das actividades da cabeça e pescoço devem ser completamente proibidas para evitar consequências irreversíveis.