A asma é a doença grave mais comum na gravidez e tem efeitos significativos tanto na mãe como no feto, com vários estudos a demonstrarem que os sintomas da asma podem piorar durante a gravidez.
Pode também haver um aumento da incidência de pré-eclâmpsia, nascimento pré-termo, baixa taxa de natalidade, baixo peso à nascença e mortalidade perinatal. As razões para isto incluem hipoxia, outra fisiopatologia devido à asma descontrolada, medicamentos e outros factores relacionados.
Por conseguinte, a gestão da asma na gravidez e o uso adequado de medicamentos são muito importantes. O objectivo final do tratamento da asma na gravidez: assegurar o fornecimento de oxigénio fetal e reduzir a duração da hipoxia materna.
1. glucocorticoides inalados
Em 2005, o Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma (NAEPP) adoptou os glicocorticóides inalados como a primeira linha de tratamento da asma na gravidez.
Estudos demonstraram que os glicocorticóides inalados são seguros em doentes com asma durante a gravidez em doses baixas a moderadas (dose baixa: beclomethasona propionato 200-500 μg/d, budesonida 200-400 μg/d, fluticasona 100-250 μg/d; dose moderada: beclomethasona propionato 500-1000 μg/d, budesonida 400-800 μg/d, fluticasona 250-500 μg/d), mas a segurança de doses altas (beclomethasona propionato >1000 μg/d, budesonida >800 μg/d, fluticasona >500 μg/d) continua por ver. d) ainda precisa de ser testada em termos de segurança.
De todos os glucocorticosteróides inalados, apenas o budesonida, o mais seguro e mais utilizado, é seguro para o feto em doses terapêuticas regulares (0,1-0,8 mg/d), enquanto as doses inaladas de 1,4-1,8 mg/d podem causar a supressão do eixo hipotalâmico-hipófise-adrenocortical em mulheres grávidas. Fluticasona e beclomethasona propionato têm a mesma eficácia que a budesonida mas são metabolizados mais lentamente no fígado do que a budesonida e são classificados pela FDA como medicamentos da classe C.
É geralmente aceite que menos de 20% dos adultos com propionato de beclometasona inalada <1,0 mg >1,5 mg/d experimentam supressão do eixo tálamo-hipófise-adrenocortical; com doses inaladas >2,0 mg/d, a supressão deste eixo hormonal ocorre em quase todos os doentes. Além disso, trimethoprim, flunisolide e furoato de mometasona são todas drogas de classe C. Portanto, o budesonida é o glucocorticoide inalado preferido para a asma durante a gravidez.
2. glucocorticosteróides sistémicos
Os glucocorticosteróides sistémicos têm efeitos perinatais adversos, mas as consequências adversas de ataques graves de asma também devem ser consideradas. Estudos têm demonstrado que os glicocorticóides sistémicos aumentam a incidência de pré-eclâmpsia, nascimento pré-termo, baixo peso à nascença e reduzem a idade gestacional numa média de 2,2 semanas.
Além disso, em 2005 a NAEPP observou que os glicocorticóides orais no primeiro trimestre de gravidez aumentaram a incidência de lábio leporino e palato fendido no feto. A literatura relata uma incidência de 0,3% de malformações fetais em mulheres grávidas que tomam glucocorticoides orais no início da gravidez, em comparação com 0,1% na coorte geral.
Entre os glicocorticóides sistémicos, prednisona e prednisolona são drogas da classe B, enquanto que a metilprednisolona, dexametasona e beclomethasona propionato são drogas da classe C.
A prednisona é o glucocorticosteróide oral mais utilizado e 87% dos medicamentos são inactivados pela enzima placentária 11-de-hidrogenase antes de entrarem na circulação fetal, com pouco efeito sobre o feto. Actualmente, acredita-se que a prednisona ≤ 10 mg/d tem um baixo impacto tanto na mulher grávida como no feto.
3. bloqueadores de mediadores de alergia
O cromoglicato de sódio e o nedolomida de sódio são bloqueadores alergénicos para o tratamento profiláctico de ataques de asma. Foram realizados estudos para avaliar os efeitos do cromoglicato de sódio inalado durante a gravidez nos resultados perinatais.
Verificou-se que o uso de cromoglicato de sódio em mulheres grávidas não aumentava a incidência de nascimento pré-termo ou malformações congénitas.
Estudos sobre a nedolomida sódica inalada em mulheres grávidas não foram relatados, e estudos com animais não mostraram nenhum efeito teratogénico ou outros efeitos tóxicos da nedolomida sódica em animais.
A AEPP afirma que tanto o cromoglicato como o nedolomibe de sódio são drogas de classe B e são seguros para utilização durante a gravidez. Estes medicamentos têm uma eficácia limitada em comparação com os glicocorticóides inalados e podem ser utilizados como opção para pacientes com asma ligeira persistente na gravidez, mas não são o medicamento de eleição.
4. moduladores de receptores de leucotrieno
Estes medicamentos incluem antagonistas dos receptores do leucotrieno (montelukast, zalust) e inibidores da síntese do leucotrieno (zileuton).
Actualmente, a FDA apenas aprovou os resultados de estudos animais de moduladores de receptores de leucotrieno, pelo que estes medicamentos não são recomendados para uso em doentes com asma durante a gravidez, mas apenas para doentes que tenham sido tratados com estes medicamentos antes da gravidez com resultados significativos, ou como alternativa aos glucocorticoides inalados.
A FDA classifica montelukast e zalutost como drogas de classe B e zileuton como drogas de classe C.
5. teofilina
A teofilina tem efeitos broncodilatadores e anti-inflamatórios e é classificada como um medicamento da classe C. É importante notar que a concentração terapêutica da teofilina está próxima da concentração tóxica. Devido à capacidade reduzida da teofilina de ser metabolizada pelo fígado em mulheres grávidas, é necessária uma monitorização frequente das concentrações de teofilina no sangue ou na urina para um ajustamento atempado da dose a fim de evitar efeitos adversos graves.
A teofilina atravessa a barreira placentária, resultando em nenhuma diferença significativa entre as concentrações de teofilina do soro materno e do cordão umbilical. A NAEPP afirma que a dose recomendada de teofilina (6-10 mg/(kg.d) a uma concentração sanguínea de 5-12 μg/ml) é segura para utilização durante a gravidez.
Um estudo comparando a eficácia e segurança da teofilina e do propionato de beclomethasona inalado sugeriu que não havia diferença significativa na eficácia dos dois medicamentos no controlo da asma, mas que a teofilina tinha uma maior incidência de efeitos adversos e uma aderência mais fraca.
Actualmente, a teofilina de baixa dose é uma opção para pacientes com asma ligeira persistente na gravidez, mas os níveis de sangue devem ser monitorizados durante o tratamento e não é a opção de tratamento preferida. Em doentes com asma moderada a grave na gravidez, a terapia combinada com um agonista e teofilina de acção prolongada β2 só deve ser considerada se os glicocorticóides inalados não estiverem a controlar a asma.
6. de acção longa β2 agonistas
A combinação de agonistas de longa acção β2 agonistas com glicocorticóides inalados é actualmente recomendada para pacientes com asma moderada a grave durante a gravidez, em vez de agonistas de longa acção β2 agonistas como monoterapia.
Em combinação com os glicocorticóides, os agonistas beta2 de acção prolongada são potencialmente menos tóxicos e mais eficazes do que os moduladores de receptores de teofilina e leucotrieno.
Actualmente, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e a Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia utilizam agonistas beta2 de acção prolongada como a combinação preferida de glucocorticosteróides inalados. As combinações clínicas comuns incluem salmeterol em combinação com fluticasona e formoterol em combinação com budesonida.
7. curto-circuito β2 agonistas
Os agonistas de acção curta β2 têm um forte efeito broncodilatador, que pode aliviar rapidamente o broncoespasmo, reduzir a resistência das vias aéreas e atenuar a hiper-responsividade das vias aéreas, e são agora utilizados principalmente na terapia quantitativa de inalação ou nebulização de soluções.
Estes incluem salbutamol (Classe C), levosalbutamol (Classe C), terbutalina (Classe B), oxibutinina (Classe C) e pirbuterol (Classe C). Os agonistas de curta duração β2 agonistas são o tratamento de primeira linha para exacerbações agudas da asma brônquica e são relativamente seguros para utilização durante a gravidez.
Nos últimos anos, vários estudos clínicos demonstraram a segurança do salbutamol e tanto o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas como o NAEPP recomendaram-no como o agonista preferido de curta duração inalado β2 agonista. Contudo, deve ser utilizado com precaução em doentes asmáticos com doenças cardíacas, pois pode induzir palpitações, tremores, arritmias e isquemia miocárdica; ao mesmo tempo, o uso pesado a longo prazo pode reduzir o número ou a sensibilidade dos receptores beta do organismo, levando à tolerância aos medicamentos e à redução da eficácia.
8. medicamentos anticolinérgicos
Os medicamentos anticolinérgicos têm um efeito broncodilatador mais fraco do que β2 agonistas e têm um início de acção mais lento, mas têm uma duração de acção mais longa e são menos susceptíveis de serem tolerados com uma utilização a longo prazo e têm menos efeitos adversos sobre o sistema cardiovascular. Podem ser utilizados para doentes com asma que não podem tolerar β2 agonistas. Os medicamentos anticolinérgicos incluem a atropina (classe C) e o brometo de ipratrópio (classe B).
A atropina inalada inibe a secreção glandular e resulta em secreções respiratórias espessas que não são facilmente excretadas e não devem ser utilizadas em asmáticos gravemente doentes durante a gravidez. O brometo de isopterenol é principalmente administrado por inalação e é utilizado principalmente para aliviar os sintomas agudos da asma ligeira a moderada, especialmente em doentes com doenças cardíacas.
Os anticolinérgicos inalados são actualmente considerados seguros para doentes com asma durante a gravidez.