A asma durante a gravidez é um caso especial no tratamento da asma. Este período especial é importante tanto para controlar a asma como para permitir que as mulheres grávidas passem pela gravidez até ao parto, e para evitar os possíveis danos que a medicação pode causar ao feto. Os ataques de asma durante a gravidez estão significativamente associados a eventos adversos tais como mortalidade infantil, parto prematuro e bebés de baixo peso à nascença. Por conseguinte, a gestão da asma durante a gravidez e o tratamento adequado é muito importante. O Programa Americano de Educação e Prevenção da Asma (NAEPP) desenvolveu pela primeira vez directrizes para o tratamento da asma na gravidez em 1993, que foram revistas várias vezes na última década, e foram novamente actualizadas em 2005, após resumir a experiência de gestão e tratamento da última década, fornecendo directrizes importantes para o uso de medicamentos contra a asma na gravidez. Este artigo analisa novos conhecimentos sobre a gestão farmacológica da asma durante a gravidez.
I. Epidemiologia da asma na gravidez
A prevalência da asma durante a gravidez tem sido relatada na literatura como sendo de 3,8-8,4%, com uma tendência crescente nos últimos anos. A gravidez combinada com a asma representa cerca de 0,3-1,3% dos casos maternos. Verificou-se recentemente que 55% das pacientes do sexo feminino com antecedentes de asma irão sofrer pelo menos um ataque agudo de asma durante a gravidez.
II. a interacção entre a gravidez e a asma
As alterações na asma durante a gravidez são variadas, com um terço dos doentes a sofrer uma exacerbação da asma durante a gravidez, na sua maioria entre a 24ª e 36ª semanas de gestação, outro terço a sofrer uma melhoria da asma durante a gravidez, e outro terço a não sofrer nenhuma alteração particular da sua condição. Paul et al. relataram que a asma persistiu durante a gravidez em 0,2% dos doentes, e que 10% das mulheres grávidas sofreram uma A maioria das mulheres com asma tem um ataque agudo de asma dentro de 3 anos após o parto. A maioria das mulheres com asma regressa aos níveis de pré-gravidez até 3 meses após o parto. Estes pacientes podem ter uma recorrência de ataques de asma em gravidezes subsequentes. As crises de asma, especialmente asma grave e asma persistente, não só são perigosas para a mãe, como também podem levar a hipoxia materna grave e a complicações que podem causar hipoxia intra-uterina, retardamento, angústia e mesmo a morte do feto. Por conseguinte, a gestão inadequada dos ataques de asma durante a gravidez pode ter consequências graves para a mulher grávida e para o feto.
1. os efeitos da gravidez sobre a asma
A gravidez pode causar alterações no estado da asma. Diferentes graus de asma têm características diferentes durante a gravidez: asma mais grave tende a piorar durante a gravidez, enquanto que asma mais branda tende a estabilizar ou melhorar. Além disso, existe uma correlação clara entre o curso da rinite na gravidez e o curso da asma. Os factores que contribuem para o agravamento da asma durante a gravidez incluem alterações na função imunitária materna devido à gravidez, aumento da susceptibilidade materna devido à gravidez, concepção de uma criança do sexo feminino, uso irracional de medicamentos, e ser uma paciente com asma grave antes da gravidez.
Os mecanismos subjacentes às mudanças no estado de asma durante a gravidez não são bem compreendidos. Várias alterações bioquímicas e fisiológicas durante a gravidez podem acelerar ou piorar o curso da asma durante a gravidez. Tem sido relatado na literatura que a presença do feto e da placenta durante a gravidez causa alterações no sistema imunitário materno muito semelhantes às descritas em doentes com asma não eosinófila no estado não grávida, e estudos sugerem que o agravamento da asma durante a gravidez pode não só ser devido à gravidez e à asma, mas pode ser uma combinação de factores e eventos.
2. impacto da asma na gravidez
Ataques recorrentes de asma durante a gravidez podem ter efeitos adversos na gravidez. Para o feto, as crises recorrentes de asma podem levar a partos prematuros, retardamento do crescimento, partos atrasados e bebés de baixo peso; para as mulheres grávidas, podem causar pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, toxemia da gravidez, hemorragia vaginal e parto obstruído. As crises graves de asma podem até pôr em perigo a vida da mulher grávida e do feto. Sob observação atenta e tratamento eficaz, a asma bem controlada pode reduzir significativamente o risco de perinatal e parto em mulheres grávidas e reduzir as complicações fetais.
Tratamento da asma na gravidez
(a) Princípios de medicação para a asma na gravidez
Se possível, devem ser utilizados tratamentos não farmacológicos para reduzir os danos no feto; devem ser evitados medicamentos de segurança incerta para a mulher grávida e para o feto; se a condição exigir medicação, a dose deve ser mantida ao nível mais baixo possível; a medicação deve ser administrada por inalação sempre que possível, e a medicação oral ou injectável deve ser reduzida.
(ii) Tratamento farmacológico da asma durante a gravidez
As mulheres grávidas são indivíduos únicos e o tratamento da asma durante a gravidez deve ter em conta a segurança tanto da mulher grávida como do feto. A escolha da medicação para a asma depende se o risco para a mulher grávida e para o feto é maior ou menor do que o risco de um ataque de asma. Como a própria asma tem um impacto negativo tanto sobre o feto como sobre a mulher grávida, é favorecida uma gestão farmacológica agressiva da asma. No passado, pensava-se que a asma era causada por broncoespasmo, pelo que o tratamento era principalmente anti-espasmódico. Hoje em dia, pensa-se que a asma brônquica é uma manifestação de hiper-responsividade das vias aéreas baseada na inflamação crónica das vias aéreas. Os glicocorticóides inalados são agora o tratamento preferido para a asma na gravidez, juntamente com os broncodilatadores como a teofilina e β2 agonistas, que são administrados juntamente com o tratamento anti-inflamatório para acalmar a asma.
A asma descontrolada pode ser muito prejudicial para a mulher grávida e para o feto. Isto porque a asma não controlada aumenta o risco de complicações da gravidez (recém-nascidos de baixo peso e bebés prematuros), o que é muito mais elevado do que o risco de gravidez devido à medicação para o tratamento da asma. É portanto essencial utilizar medicamentos para controlar a asma durante a gravidez.
Os seguintes medicamentos são normalmente utilizados para a asma durante a gravidez.
1. medicamentos anti-inflamatórios
(1) Glucocorticoides: administrados principalmente por inalação, os glucocorticoides inalados podem inibir eficazmente o número de células inflamatórias e a sua actividade nas vias respiratórias. Destes, o budesonida (droga classe B: sem risco significativo para os seres humanos, segura durante a gravidez) é a droga inalada mais comum e segura para uso durante a gravidez. As doses terapêuticas regulares não têm efeitos adversos sobre o feto, mas a supressão hipotálamo-hipófise-adrenal pode ocorrer com doses inalatórias de 1,4 a 1,8 mg/d. Os outros glucocorticosteróides inalados fluticasona (droga da classe C: nenhum risco foi excluído; estas drogas podem ser usadas durante a gravidez mas devem ser usadas em equilíbrio) e o dipropionato de beclomethasona (classe C) têm eficácia semelhante à budesonida mas são classificados pela FDA como drogas da classe C. Por conseguinte, a budesonida deve ser preferida para glucocorticoides inalados durante a gravidez. O documento do NIH afirma que o tratamento por inalação com cromoglicato de sódio ou budesonida em mulheres grávidas com asma persistente é considerado a primeira linha de administração. Foi demonstrado que as hormonas inalatórias melhoram a função pulmonar na asma durante a gravidez e reduzem os ataques agudos de asma durante a gravidez; vários outros estudos prospectivos não encontraram qualquer associação entre hormonas inalatórias e anomalias congénitas do feto ou outros eventos adversos durante a gravidez.
Aproximadamente 5% dos doentes com asma durante a gravidez requerem glucocorticosteróides orais, que são administrados tanto a curto como a longo prazo, sendo a sua utilização a curto prazo menos susceptível de resultar em efeitos secundários sistémicos. A utilização de doses elevadas de glicocorticóides tem sido demonstrada em estudos com animais para causar fenda labial, edema cerebral e craniosinostose no feto, mas não tem sido demonstrada em humanos. A prednisona é o glucocorticóide oral mais utilizado e 87% da dose de sangue é inactivada pela acção da enzima placentária 11-de-hidrogenase antes de passar através da placenta para a circulação fetal, com pouco efeito sobre o feto. A Prednisona é actualmente considerada inferior a 10mg por dia durante a gravidez e tem poucos efeitos adversos sobre a mulher grávida e o feto. Em casos graves, a prednisona pode ser tomada 30-40mg diários durante 3-7 dias, reduzindo gradualmente a dose para cada dois dias ou uma vez por dia, e passando gradualmente para a terapia inalatória de glicocorticóides. O NAEPP afirma que o uso de glicocorticóides no primeiro trimestre de gravidez aumenta a incidência de lábio e palato fendido fetal, sendo a incidência de lábio e palato fendido fetal na população geral de 0,1%, em comparação com 0,3% em mulheres grávidas que tomam hormonas orais nas fases iniciais da gravidez, e que o uso de glicocorticóides ao longo da gravidez pode aumentar a incidência de lábio e palato fendido fetal. O uso de glicocorticóides pode aumentar a incidência de pré-eclâmpsia, nascimento pré-termo e bebés de baixo peso à nascença.
(2) Cromoglicato de sódio e nedolomida de sódio: Estes medicamentos têm um efeito anti-inflamatório ao inibirem a desgranulação dos mastócitos, também enfraquecem os reflexos neuronais respiratórios e têm um efeito inibidor na acumulação de eosinófilos e neutrófilos no epitélio pulmonar. Estes medicamentos não têm efeito broncodilatador e podem ser usados profilaticamente. A inalação do seu pó antes do exercício ou a exposição a alergénios pode prevenir ataques de asma. Não têm outros efeitos tóxicos para além de uma ligeira irritação quando inalados. O cromoglicato de sódio é um medicamento da classe B que é utilizado como estabilizador de mastócitos na gravidez, é absorvido sistemicamente em menos de 10% e não atravessa a placenta. O NAEPP afirma também que o cromoglicato de sódio é seguro para utilização durante a gravidez.
(3) Moduladores de leucotrieno: Este grupo inclui antagonistas dos receptores de leucotrieno (montelukast e zallust) e inibidores de 5-lipoxigenase (zileuton). Tendo em conta esta informação, a NAEPP nota que existem muito poucas provas para apoiar o uso de moduladores do leucotrieno na asma durante a gravidez, como resultado de um estudo clínico recentemente concluído que analisou 2205 mulheres grávidas com asma, das quais 873 utilizaram antagonistas do leucotrieno. A FDA dos EUA também só aprovou os resultados dos estudos com animais dos antagonistas dos receptores de leucotrieno.
2. Broncodilatadores
(1) β2 agonistas: Estes medicamentos são adequados para pacientes com vários graus de asma durante a gravidez. A maior vantagem destes fármacos é que podem aliviar rapidamente o broncoespasmo. Os fármacos normalmente utilizados na prática clínica são salbutamol, terbutalina e pirbuterol, mas o seu efeito só pode ser mantido durante 4-6 horas. A inalação de β2 agonistas no início da gravidez ainda é segura para mãe e bebé, excepto para a terbutalina, que é uma droga de classe B, mas todas as outras são de classe C. Contudo, a utilização a longo prazo pode levar a efeitos adversos graves, tais como hipertensão e aumento da mortalidade, e a utilização intensiva a longo prazo de β2 agonistas pode reduzir o número ou a sensibilidade dos receptores β2 do organismo, pelo que se recomenda a utilização a curto prazo numa base de acordo com as necessidades. As directrizes actualizadas da NAEPP confirmaram igualmente a segurança de β2 agonistas na gravidez através de mais de uma década de experiência em animais e asmáticos grávidos, e dois agonistas de acção prolongada β2 agonistas (salmeterol e formoterol) também demonstraram estar disponíveis durante a gravidez, e a sua farmacologia e toxicologia são semelhantes à dos agonistas de acção curta β2 agonistas (salbutamol), excepto que o seu tempo de deposição nos pulmões é prolongado.
(2) Teofilinas: Estes fármacos actuam relaxando o músculo liso brônquico, estimulando o centro respiratório, melhorando os movimentos diafragmáticos e os efeitos anti-inflamatórios. A teofilina é uma droga de segunda linha com uma gama limitada de concentrações terapêuticas, e devido à diminuição do metabolismo hepático durante a gravidez, é importante monitorizar as concentrações de sangue ou de teofilina urinária e ajustar as doses para evitar efeitos secundários graves. A teofilina atravessa a barreira placentária e não há diferença significativa entre as concentrações séricas de teofilina no cordão materno e no cordão umbilical. Podem ocorrer vómitos neonatais transitórios, tremores e taquicardia a concentrações de sangue >10ug/ml; as concentrações de sangue devem ser mantidas a 5-15ug/ml em asmáticos não grávidas e 5-12ug/ml em mulheres grávidas com teofilina, o que pode causar toxicidade grave a concentrações de sangue >30ug/ml. No segundo trimestre, a depuração da aminofilina pode diminuir 20%-35%, pelo que os níveis de sangue devem ser monitorizados de perto. O uso de aminofilina em mulheres grávidas pode reduzir a incidência de nascimento pré-termo, síndrome gestacional hipertensiva e bebés de baixo peso ao nascer, mas pode aumentar a incidência de pré-eclâmpsia. As directrizes actualizadas da NAEPP declaram que um grande número de estudos e experiências confirmam que a administração de teofilina de libertação prolongada (níveis sanguíneos de 5-12ug/ml) durante a gravidez é segura. No entanto, observa também que num estudo duplo-cego controlado comparando os efeitos das hormonas e teofilina em mulheres grávidas com asma, a incidência de eventos adversos, a interrupção durante o período de observação e o número de pacientes com função pulmonar VEF1 <80% dos valores previstos eram maiores no grupo teofilina do que no grupo hormonal.
(3) Anticolinérgicos: A inalação de atropina (droga classe C) ou brometo de ipratrópio (droga classe B) relaxa o músculo liso brônquico reduzindo o tónus vagal e diminuindo a produção de cGMPc. O brometo de ipratrópio inalado tem uma absorção circulante mínima, sem efeitos secundários significativos do sistema nervoso central ou sistémico, e efeitos sinérgicos com agonistas beta2, glicocorticóides e teofilina. Os medicamentos anticolinérgicos inalados são actualmente considerados seguros para o tratamento da asma durante a gravidez.
3. as drogas que são prejudiciais ao feto são proibidas
Os medicamentos da classe X são proibidos para as mulheres grávidas e são mais prejudiciais do que terapêuticos em valor. Os medicamentos anti-metabólicos e citotóxicos (por exemplo, metotrexato, ciclosporina, etc.) estão contra-indicados. As drogas que são utilizadas com precaução em equilíbrio quando necessário, tais como isoproterenol e epinefrina, são principalmente utilizadas em situações de emergência.
Em 2005, foi publicada uma actualização da “Gestão da asma na gravidez: recomendações para tratamento farmacológico” da NAEPP, na qual foram destacados os seguintes medicamentos para aprovação
(1) Salbutamol: um agonista beta2 inalado de curta duração utilizado para o alívio rápido dos sintomas da asma. Pode ser utilizado por mulheres grávidas com asma em qualquer altura do dia.
(2) Hormonas inalatórias: são recomendadas para uso em mulheres grávidas com asma persistente para controlar a inflamação das vias respiratórias inferiores. Esta directriz actualizada afirma que há muitos dados que confirmam que a budesonida inalada é mais segura do que outras hormonas inaladas quando usada em mulheres grávidas. Contudo, não existem dados que confirmem que outras hormonas inaladas não são seguras para utilização durante a gravidez. As hormonas inalatórias podem ser utilizadas continuamente se forem capazes de controlar a asma do doente. Alternativamente, o uso diário de antagonistas do leucotrieno, cromoglicato de sódio ou teofilina pode ser uma opção.
(3) Para pacientes com asma persistente cujos sintomas não são bem controlados por doses baixas de hormonas inaladas, as directrizes actualizadas recomendam aumentar a dose de hormonas inaladas ou adicionar outro fármaco, um agonista beta 2 de acção prolongada inalado. O painel de peritos discutiu que as provas para recomendar um destes regimes de combinação sobre vários outros ainda não são fortes.
(4) As hormonas orais podem ser utilizadas em doentes com asma grave. As directrizes actualizadas também apresentam alguns dados que contradizem a opinião de que as hormonas orais são seguras durante a gravidez. Contudo, a asma grave e descontrolada na gravidez mostra um risco claro para a mãe e o feto e é correcto dar terapia hormonal oral a tais pacientes.
5. tratamento farmacológico das crises agudas de asma durante a gravidez
(1) Inalação de oxigénio activo e ajuste da concentração de oxigénio para manter o índice de gases no sangue arterial em PaO2 ≥ 70 mmHg ou SaO2 ≥ 95%.
(2) Inalação nebulizada de agonistas de curta duração β2 agonistas, começando com 3 inalações consecutivas dentro de 60-90 minutos, depois, 1 inalação de 1 em 1 a 2 horas.
(3) Dar metilprednisolona intravenosa (metilprednisolona) 1mg/kg a cada 6-8 horas e reduzir gradualmente a dose quando os sintomas melhorarem.
(4) Dar aminofilina por via intravenosa: a dose de carregamento é de 6mg/kg e a dose de manutenção é de 0,5mg/kg/h. Ajustar a dose para manter a concentração sanguínea de teofilina a 5-12ug/ml.
(5) Se o tratamento acima não for eficaz, a terbutalina 0,25mg pode ser injectada por via subcutânea.
(6) Após tratamento agressivo, se os sintomas da mulher grávida não melhorarem significativamente, especialmente aqueles com PaO2 <70 mmhg, as alterações dos gases sanguíneos devem ser acompanhadas de perto. Em doentes com asma grave e com risco de vida, é necessária intubação traqueal e ventilação assistida. < p="">
6. medicação para doentes com asma lactante
Prednisona, beta2 agonistas, beclomethasona, cromoglicato de sódio, anticolinérgicos e teofilina não estão contra-indicados em doentes com asma em doses terapêuticas gerais durante a amamentação, e a amamentação é possível se a condição for relativamente estável.
A terbutalina pode ser segregada através do leite materno. A concentração de leite atinge picos 4 horas após a administração em doentes com asma e o bebé absorve cerca de 0,7% da concentração de sangue materno após a amamentação. A teofilina também pode ser segregada do leite materno. Embora apenas 1% da teofilina possa ser absorvida pelo recém-nascido, ainda podem ocorrer efeitos secundários tóxicos no recém-nascido devido a diferenças individuais.
Além disso, é de notar que os anti-histamínicos podem causar sonolência em bebés quando atingem uma certa concentração no leite materno.
Gestão da asma na gravidez
A gestão da asma na gravidez começa com a prevenção de factores ambientais, seguida de medicação apropriada e imunoterapia específica. A gestão da asma na gravidez é semelhante à da população geral de asma. A medicação é o principal método para controlar a asma e evitar eficazmente a exposição a irritantes e alergénicos nocivos, tais como cigarros, ácaros e pólen, pode prevenir eficazmente ataques de asma na gravidez e reduzir o uso de medicamentos para o tratamento da asma. Os pacientes que tenham iniciado a imunoterapia atópica antes da gravidez e estejam em terapia de manutenção podem continuar a imunoterapia atópica durante a gravidez, o que pode reduzir os ataques agudos de asma e a medicação de manutenção da asma. No entanto, a imunoterapia específica não deve ser iniciada durante a gravidez.
A educação dos pacientes é o primeiro item do plano de gestão da asma. A asma durante a gravidez é um momento especial para os pacientes asmáticos e a educação das mulheres grávidas com asma e das suas famílias sobre a asma tem um impacto directo no resultado do tratamento dos pacientes asmáticos. A educação permite à paciente e à sua família compreender a natureza e a patogénese da asma; aprender a monitorizar, auto-avaliar e autogerir as alterações da sua condição; prevenir e reduzir ataques agudos de asma; utilizar correctamente a medicação para a asma e controlar os factores causais ambientais; e proporcionar tratamento psicológico para a gravidez e o parto.
Na gravidez e no parto, os doentes com asma devem receber oxigénio, correcção do equilíbrio ácido-electrolítico-base da água, anti-infecção necessária e boa preparação psicológica para o período de parto não deve ser negligenciada. A gravidez é uma época de relativo stress psicológico, e este estado de espírito stressante e ansioso em mulheres grávidas com asma pode desencadear um ataque de asma ou exacerbar os sintomas da asma, pelo que uma educação positiva e apoio psicológico e orientação medicamentosa são extremamente importantes para mulheres grávidas com asma durante a gravidez.