A chave para o tratamento do derrame isquémico agudo (AIS) é a abertura precoce dos vasos ocluídos e a restauração do fluxo sanguíneo para salvar o tecido da zona isquémica semidecídica. O tratamento actual para a revascularização precoce do AIS é principalmente farmacológico (trombólise intravenosa), mas devido ao período de tempo rigoroso (3-4,5h) e à baixa taxa de recanalização das oclusões combinadas de grandes artérias (13%-18%), menos de 3% dos doentes podem beneficiar deste tratamento, e as taxas de mortalidade e incapacidade dos 90d chegam a atingir os 21% e 68%. Nos últimos anos, novos dispositivos endovasculares (stenting e dispositivos de aspiração de trombos) têm sido utilizados na prática clínica, melhorando significativamente a taxa de abertura de vasos ocluídos, e a terapia endovascular (trombólise arterial, trombectomia intravascular, angioplastia endovascular) tem mostrado boa promessa. No entanto, em termos de população alvo e de selecção da janela temporal, processo de tratamento óptimo, e benefícios a longo prazo, há uma falta de estudos clínicos controlados e aleatorizados definidos para apoiar a utilização da terapia endovascular AIS, que provavelmente permanecerá como tratamento complementar ou correctivo para doentes com grandes oclusões arteriais onde a trombólise intravenosa é contra-indicada ou ineficaz durante bastante tempo. Métodos de tratamento endovascular a) Trombólise intra-arterial Recomendações: 1. Os doentes com AVC grave causado pela oclusão da artéria cerebral média dentro de 6 h após o início e que não são adequados ou ineficazes para a trombólise intravenosa podem ser submetidos a trombólise arterial num hospital, quando disponível, após rigorosa selecção; para doentes com AVC grave causado pela oclusão da artéria de circulação posterior e que não são adequados ou ineficazes para a trombólise intravenosa, a janela de tempo pode ser relativamente prolongada Um bom prognóstico clínico após a trombólise arterial é altamente dependente do tempo de início do tratamento. Para pacientes adequados à trombólise arterial, a chave para o tratamento é o início rápido do rastreio do paciente, do transporte e de um “canal verde” multidisciplinar ou via clínica. (ii) Acesso mecânico endovascular (usando stenting, aspiração de trombos e outros métodos) Recomendações: 1. Para pacientes cuidadosamente seleccionados com AVC grave dentro de 8 h após o início (a circulação posterior pode ser alargada para 24 h, se apropriado), o acesso mecânico endovascular por neurointervencionistas experientes sob orientação de imagem rápida é recomendado apenas em unidades onde disponíveis, mas a melhoria do prognóstico é incerta e precisa de ser determinada numa base individual. A decisão tem de ser tomada paciente a paciente. 2. os dispositivos de recuperação de stents da nova geração são geralmente superiores aos dispositivos de recuperação anteriores. (iii) Recomendações sobre angioplastia: 1. para pacientes cuidadosamente seleccionados com AVC grave dentro de 8 h após o início (a circulação posterior pode ser prolongada até 24 h, se apropriado), pacientes que tenham falhado a trombólise arterial ou que não sejam adequados para trombólise endovascular, e pacientes com estenose subjacente das artérias intracranianas, angioplastia de emergência ou stent por cirurgiões neurointervencionais experientes é recomendado apenas em unidades onde disponíveis. São necessários mais ensaios controlados aleatorizados para confirmar a eficácia. A eficácia da angioplastia/stent da carótida extracraniana ou da artéria vertebral de emergência em doentes não eletivos não está comprovada e está limitada a condições específicas, tais como acidente vascular cerebral isquémico agudo devido a estenose elevada ou entalamento do segmento extracraniano do vaso aterosclerótico responsável.