Antes de entrarmos no tema, é importante introduzir: o “nível de evidência” após a recomendação indica a força da evidência que apoia a recomendação. 1 tipo de evidência significa que existe evidência de investigação suficiente e consenso de peritos (1A) ou apenas controvérsia menor (1B); 2 tipo de evidência significa que existe evidência de investigação insuficiente, mas consenso de peritos (2A) ou Não há muita controvérsia (2B).
I. Terapia orientada
1. com as mutações sensíveis ao EGFR, o oseltinib está inicialmente disponível
Oxitinib é um agente alvo do EGFR de terceira geração que é eficaz contra a mutação resistente ao EGFR, T790M, para além das mutações sensíveis visadas pelos fármacos de primeira e segunda geração.
Orientações mais antigas já recomendadas: depois de resistência a um fármaco de primeira geração com EGFR, se for encontrada uma mutação T790M, o oseltinib pode ser utilizado.
Construindo sobre isto, as novas directrizes recomendam:
1) O Ocitinibe (2A) pode ser utilizado directamente desde que esteja presente uma mutação sensível ao EGFR, independentemente de ser combinado com o T790M.
2) Depois de se ter desenvolvido resistência com oseltinibe, dependendo dos sintomas, o médico pode optar por responder da seguinte forma: a. continuar o tratamento com oseltinibe, possivelmente em combinação com terapia local; b. mudar para quimioterapia.
3) Se ocorrer resistência ao oseltinibe, a mudança para um medicamento de primeira ou segunda geração não é actualmente suportada.
4) Se houver metástases cerebrospinais, com ou sem a mutação T790M, pode ser considerada terapia pulsada com oseltinibe ou erlotinibe (em relação à terapia pulsada, a prática clínica é geralmente de utilizar intervalos prolongados com uma dose única aumentada).
2. com genes de fusão ALK, a descontinuação pode não ser necessária após resistência à terapia orientada de primeira linha
1) Após resistência a um medicamento visado pela ALK, os médicos precisam de considerar o próximo passo no tratamento, dependendo da existência ou não de sintomas. Alguns pacientes que continuam a beneficiar de terapia orientada podem não precisar de a interromper em combinação com terapia local (por exemplo, radioterapia da cabeça se estiverem presentes metástases cerebrais); contudo, se a terapia local falhar, ou se a lesão progredir extensivamente, deve ser utilizada quimioterapia sistémica.
2) Alguns doentes com progressão rápida da doença após a paragem dos medicamentos visados podem regressar aos medicamentos visados pela ALK.
3) Crizotinibe, ceritinibe e erlotinibe podem ser todos utilizados como medicamentos iniciais para terapia orientada, sendo preferível o erlotinibe (Alectinib).
3. emtansina de adopção-trastuzumab é recomendada na presença de mutações do gene HER-2
A nova directriz já não recomenda afatinib ou trastuzumab se houver uma mutação do gene HER-2, e agora recomenda Ado-trastuzumab emtansine (uma nova droga que visa a molécula HER-2, conhecida pelo nome comercial KADCYLA).
4. sobre os testes alvo
As novas directrizes acrescentam testes para mutações de inserção de EGFR exon 20 e também recomendam testes para mutações de BRAF em pacientes com NSCLC.
II. Imunoterapia
1. as antigas directrizes tinham recomendado que os pacientes com mutações sensíveis que tivessem falhado a terapia orientada pudessem ser tratados com pembrolizumab (um novo medicamento de imunoterapia conhecido como Keytruda) se testassem a expressão de mais de 50% de PD-L1 em células cancerosas. No entanto, as novas directrizes eliminam esta recomendação.
Isto porque vários estudos confirmaram que os pacientes com mutações genéticas sensíveis não estão melhor que a quimioterapia quando recebem um novo medicamento imunoterapêutico após resistência à terapia orientada.
2. Em pacientes com NSCLC avançado, o tratamento inicial pode ser pemetumab em combinação com quimioterapia. Para cancros não-químicos, pemetrexado + carboplatina + pimecrolimus; para cancros escamosos, paclitaxel + carboplatina + pimecrolimus.
3. os doentes com NSCLC inoperável localmente avançado podem receber terapia de consolidação com Durvalumab (um novo medicamento de imunoterapia, nome comercial Imfinzi) após radioterapia simultânea, a menos que sofram uma reacção adversa grave após a toma do medicamento.
Esta recomendação baseia-se num estudo clínico (o estudo PACIFIC) que mostrou um aumento de 11,2 meses de sobrevida sem progressão e um aumento significativo nas taxas de remissão objectiva após consolidação com Durvalumab neste grupo de pacientes.
III. Radioterapia
1. em pacientes com NSCLC de fase III, a radioterapia radical deve ser IMRT, de preferência a 3D-CRT.
IMRT (Intensity-modulated radiation therapy) e 3D-CRT (3-dimensional conformal radiation therapy) são ambas técnicas de radioterapia relativamente avançadas disponíveis hoje em dia. O estudo (código RTOG 0617) mostrou que o IMRT teve uma eficácia semelhante em comparação com o 3D-CRT, reduzindo significativamente a incidência de pneumonia por radiação grave (de 7,9% para 3,5%).
2. após o desenvolvimento de oligometástases limitadas, a terapia local agressiva, incluindo cirurgia ou radioterapia radical, pode ser considerada para lesões oligometásticas, desde que a doença seja estabilizada por terapia sistémica.
Muitas metástases são definidas como três a cinco metástases em poucos órgãos. Estudos demonstraram que neste grupo de pacientes, se a doença for estável após tratamento sistémico, o tratamento local (radioterapia ou cirurgia) das metástases pode levar a uma sobrevida mais longa.
3. Para radioterapia do cérebro inteiro em pacientes com metástases cerebrais limitadas, as directrizes reduziram a recomendação porque pode levar a um declínio neurocognitivo.
Além disso, as directrizes colocam especial ênfase no controlo da dose de radiação e na protecção dos órgãos normais que envolvem a lesão. A utilização de técnicas de radioterapia novas e mais precisas pode ajudar a alcançar este objectivo.
Para resumir, as novas directrizes dos EUA sobre o tratamento do NSCLC de meia a última fase transmitem algumas ideias novas, mas as directrizes dos EUA baseiam-se na realidade dos EUA e algumas não são apropriadas para os nossos pacientes. No entanto, as directrizes dos EUA baseiam-se na situação real nos EUA e algumas delas não são adequadas aos nossos pacientes. Por conseguinte, este artigo não substitui a opinião do seu médico e deve seguir os conselhos do seu médico relativamente ao seu estado específico.
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