A relação idade e sexo dos pacientes varia em função da doença primária. A cirrose por hepatite B, cirrose alcoólica e cirrose devida a hemocromatose são mais comuns nos homens após a meia-idade, enquanto a cirrose devida a hepatite auto-imune é mais comum nas mulheres jovens e de meia-idade, a cirrose biliar primária é mais comum nas mulheres de meia-idade e mais velhas, e a hepatomegalia é mais comum nas adolescentes.
O aparecimento da cirrose é frequentemente lento e os sintomas são insidiosos. Nas fases iniciais da cirrose, a apresentação clínica do paciente depende da doença primária. Muitos doentes não têm quaisquer sintomas, mas alguns queixam-se de fraqueza, perda de apetite, perda de peso, inchaço, diarreia, prurido (especialmente em doentes com cirrose biliar primária) e hipotermia; os homens podem ter diminuído a libido e as mulheres podem ter diminuído a menstruação ou a amenorreia prematura.
O exame físico pode não mostrar quaisquer sinais positivos. Alguns doentes podem ter tez escura, icterícia ligeira da esclera, palmas das mãos e nevos de aranha, edema de ambos os membros inferiores, e o fígado é na maior parte das vezes inacessível (mas o fígado é frequentemente aumentado na cirrose biliar primária e na cirrose alcoólica), e o baço pode ser aumentado em graus variáveis. Alguns doentes podem ter espátula, pilão ou dedos chatos. O aumento da parótida e a contratura da palma de Dupuytren podem também ser vistos em doentes com cirrose alcoólica.
As duas principais manifestações da cirrose propriamente dita são insuficiência hepática crónica e hipertensão portal. A insuficiência hepática crónica manifesta-se principalmente por disfunção da síntese e metabolismo hepático e excreção. Os testes bioquímicos do sangue podem mostrar diminuição do nível sérico de albumina, diminuição da actividade da colinesterase, tempo prolongado de protrombina, aumento do nível sérico de bilirrubina e aumento do nível de ácido biliar. As manifestações da hipertensão portal são principalmente: varizes esofagogástricas fúndicas e a sua ruptura e hemorragia.
Em contraste, a encefalopatia hepática, ascite e as suas complicações relacionadas (peritonite bacteriana espontânea, síndrome hepatorrenal) são manifestações comuns de insuficiência hepática crónica e hipertensão portal. Num pequeno número de pacientes com carcinoma hepatocelular primário combinado, podem ocorrer manifestações de malignidade como dor na área hepática e desperdício significativo.
Embora a cirrose seja uma lesão de órgão local, as consequências causadas por ela continuam a ser doenças sistémicas.
Sistema 1.Digestive
(1) Úlcera péptica: a incidência é cerca de 20-30%, o que é muito mais elevada do que a da população em geral. Congestão da mucosa gástrica, edema, erosão da mucosa e duodenite são também mais comuns. A patogénese da lesão da mucosa gastrointestinal e das úlceras na cirrose, especialmente naquelas com hipertensão portal concomitante, está relacionada com a redução do fluxo sanguíneo da mucosa gástrica, perturbações nutricionais, reperfusão de H+, aumento da gastrina sérica e aumento do refluxo biliar.
(2) Cholelitíase: Os doentes com cirrose têm uma incidência aumentada de colelitíase, principalmente pedras de pigmento biliares, em vez de pedras de colesterol. A razão do aumento de pedras pigmentadas pode estar relacionada com hemólise e aumento da excreção de pigmentos biliares. Os cálculos pigmentados em pacientes cirróticos são menos susceptíveis de levar a complicações, tais como obstrução biliar, do que os cálculos de colesterol em pacientes não cirróticos. Falta uma explicação satisfatória para este fenómeno.
2. Sistema respiratório
(1) Síndrome Hepatopulmonar: cerca de metade dos doentes descompensados apresentam uma pressão parcial de oxigénio reduzida, com PO2 variando entre 8,0-9,3 kPa (60-70 mmHg), juntamente com o aumento da diferença alvéolo-arterial de oxigénio.
Os principais mecanismos da sua ocorrência são.
(i) O aumento da actividade intrapulmonar do NO provoca dilatação capilar formando um curto-circuito arteriovenoso funcional e um desequilíbrio na relação ventilação/perfusão;
(2) a dilatação dos vasos terminais das artérias intrapulmonares, o que aumenta a distância de difusão da troca de oxigénio; (3) a diminuição da afinidade do oxigénio dos glóbulos vermelhos. As manifestações clínicas são o aparecimento gradual de dispneia, cianose, dedo pilão, especialmente a hipoxia vertical é característica.
(2) Hipertensão pulmonar: A hipertensão pulmonar ocorre em doentes com cirrose com base na hipertensão portal, com uma incidência de cerca de 1% e mais mulheres do que homens. As manifestações são: dispneia, síncope, dor na região precordial, e hemoptise em poucos pacientes. O segundo som cardíaco na área da valva pulmonar é hiperactivo, e os murmúrios podem ser ouvidos na borda esternal esquerda. A ecocardiografia mostra um coração aumentado, sugerindo frequentemente uma hipertrofia ventricular direita. O cateterismo cardíaco é necessário para confirmar o diagnóstico. A causa da ocorrência não é bem compreendida e pode estar relacionada com embolias e substâncias constritivas que entram na circulação corporal directamente da artéria portal e depois para a circulação pulmonar.
Sistema 3.Cardiovascular
30-60% dos pacientes com cirrose podem ter um estado circulatório hiperdinâmico, caracterizado pelo aumento do débito cardíaco e redução da resistência periférica. Os mecanismos possíveis são: aumento de factores vasodilatadores como o NO, substância P e factor natriurético cardíaco no corpo, e diminuição da sensibilidade a substâncias vasoconstritoras como a endotelina e as catecolaminas. Apesar do aumento do débito cardíaco, os doentes têm frequentemente uma ligeira diminuição da pressão sanguínea devido à diminuição da resistência da circulação corporal.
Sistema 4.Urinary
Na fase final da cirrose, especialmente quando há uma grande quantidade de ascite, pode ocorrer insuficiência renal funcional, chamada síndrome hepatorrenal. O principal mecanismo da sua ocorrência é a dilatação de pequenas artérias viscerais, levando a um conteúdo arterial eficaz insuficiente, causando assim constrição da artéria renal e diminuição do fluxo sanguíneo renal. As principais manifestações clínicas são creatinina sérica elevada sem proteinúria significativa e sem sinais de danos parenquimatosos renais ou obstrução do tracto urinário. Esta síndrome deve ser distinguida das lesões renais orgânicas causadas pela nefrite associada ao HBsAg-associada.
Sistema 5.Hematological
(1) Anemia, leucopenia e trombocitopenia: A anemia é mais comum em doentes com cirrose, e a sua ocorrência é multifactorial. A desnutrição, as perturbações de absorção e a deficiência de ácido fólico, juntamente com a redução da conversão do ácido fólico em tetrahidrofolato de armazenamento e a redução das reservas de vitamina B12 na fase de descompensação, podem levar à anemia macrocítica. Em caso de deficiência de ferro devido a perda de sangue, observa-se anemia hipocrómica microcítica.
Um pequeno número de doentes tem eritrócitos ricos em ferro devido a hematopoiese suprimida. Se a cirrose for acompanhada de hipersplenismo, verifica-se uma diminuição dos glóbulos vermelhos, glóbulos brancos (polimorfonucleares) e plaquetas. A hemólise ocorre por vezes na cirrose, especialmente em doentes avançados, principalmente devido a alterações na membrana eritrocitária e ao aumento da fragilidade eritrocitária.
(2) Tendência para a hemorragia: Alguns doentes desenvolvem hemorragias a partir do nariz, gengivas, pele e membranas mucosas. As causas são.
(i) diminuição dos factores de coagulação devido à síntese hepática ;
(ii) aumento das enzimas fibrinolíticas;
(iii) coagulação intravascular difusa;
④Thrombocytopenia devido a hipersplenismo.
6.Endocrine sistema
Alterações hormonais sexuais: Nos homens, a testosterona do soro diminui e o estradiol aumenta.
As causas são.
(1) Redução da síntese de testosterona devido à redução da função testicular;
(2) Aumento da conversão da testosterona em estradiol nos tecidos periféricos;
(3) Aumento da globulina de ligação à hormona sexual, o que diminui a testosterona livre;
(4) Supressão da função hipotálamo-hipófise. Os pacientes têm assim hipogonadismo, atrofia testicular, desenvolvimento mamário e distribuição de pêlos púbicos femininos. A ginecomastia é principalmente explicada pelo aumento da sensibilidade do tecido mamário ao estradiol; pensa-se também que é causada pela diminuição dos níveis plasmáticos de testosterona e pela diminuição da actividade dos receptores de androgénio hepático devido à androstadienona. Em pacientes do sexo feminino, isto é manifestado pela diminuição da libido, baixo fluxo menstrual, menopausa e atrofia mamária, que pode ser causada pelo aumento do estrogénio e diminuição dos andrógenos (testosterona).
Neste momento, os níveis de estrogénio plasmático (estradiol e androstenediona) podem ser normais ou ligeiramente elevados, mas os níveis de estrogénio nos tecidos periféricos (pele, tecido adiposo, músculo, osso) estão significativamente elevados.
Diabetes mellitus: devido ao desenvolvimento de resistência à insulina no fígado e células-alvo periféricas, o que leva a uma redução da tolerância à glicose e à diabetes mellitus. As manifestações clínicas são hipoglicemia, hiperglicemia, glicosúria ligeira, hiperinsulinemia, e hiperglicemia. A curva de tolerância à glicose é frequentemente normal em jejum, e a glicose no sangue é ainda mais significativamente aumentada aos 120 minutos e 180 minutos; a libertação de insulina é também aumentada, e a cetose e a acidose ocorrem relativamente raramente.
Hipoglicémia: Pacientes com cirrose avançada combinada com insuficiência hepática grave, infecção bacteriana ou cancro do fígado podem apresentar hipoglicémia.