Desde que Reich et al. realizaram a primeira hepatectomia laparoscópica do mundo em 1991, o uso de técnicas laparoscópicas nas doenças hepáticas ganhou gradualmente aceitação e popularidade à medida que as técnicas laparoscópicas continuam a amadurecer. O âmbito da hepatectomia laparoscópica foi alargado da ressecção local da margem hepática e das lesões superficiais para a ressecção regular de metade do fígado ou mesmo de uma área maior. Actualmente, a dificuldade e o âmbito da ressecção hepática laparoscópica na China e no estrangeiro estão basicamente ao mesmo nível de desenvolvimento, mas em comparação com os países desenvolvidos no estrangeiro, o número de centros que realizam ressecção hepática laparoscópica na China é ainda relativamente pequeno, e o número global de casos cirúrgicos é baixo, havendo também uma grande diferença no nível de desenvolvimento entre regiões.
Estudos clínicos demonstraram que, com o aumento da proficiência em técnicas laparoscópicas e uma curva de aprendizagem mais curta, a incidência de complicações intra e pós-operatórias durante a ressecção hepática laparoscópica já não é significativamente diferente da da cirurgia aberta e caracteriza-se por menos trauma, recuperação pós-operatória mais rápida e menor impacto na função imunológica do paciente. A sua viabilidade técnica e segurança têm sido gradualmente comprovadas. Actualmente, com o conceito de cirurgia minimamente invasiva a ganhar popularidade, o desenvolvimento e promoção da ressecção hepática laparoscópica tornou-se uma tarefa urgente para nós.
Portanto, após sintetizar as opiniões, sugestões e experiências de vários centros de cirurgia hepática laparoscópica na China, escrevemos as Directrizes para a Operação da Ressecção Laparoscópica do Fígado na esperança de que possa servir de guia e referência para os colegas que actualmente conduzem ou aspiram a conduzir investigação clínica sobre cirurgia hepática laparoscópica.
1. abordagem cirúrgica
① Ressecção laparoscópica total do fígado: ressecção laparoscópica completa do fígado, com uma pequena incisão apenas para remoção de espécimes. ②Hand- ressecção hepática laparoscópica assistida: durante a operação laparoscópica, a mão é inserida na cavidade abdominal através de uma pequena incisão na parede abdominal para ajudar na operação para completar a ressecção hepática.
③Laparoscopic hepatectomia assistida: a operação é parcialmente concluída através de laparoscopia ou laparoscopia assistida à mão, e o fígado é finalmente removido através de uma pequena incisão.
2. o alcance anatómico da hepatectomia laparoscópica
①Local ressecção é aplicável a lesões localizadas nos segmentos II, III, IVb, V e VI.
②Anatomical ressecção é aplicável ao lóbulo externo esquerdo do fígado, à metade esquerda do fígado e à metade direita do fígado. A hemihepatectomia laparoscópica esquerda e direita demonstrou ser viável, mas o procedimento é difícil e deve ser realizado por um cirurgião e equipa cirúrgica experientes.
(iii) A ressecção laparoscópica e a ressecção laparoscópica trilobar esquerda e direita para lesões localizadas nos segmentos I, IVa, VII e VIII ainda não são amplamente aceites. Está dentro do âmbito de aplicabilidade para estudos exploratórios clínicos.
3) Indicações para hepatectomia laparoscópica
(i) Lesões hepáticas benignas: pedras intra-hepáticas do canal biliar, hemangiomas sintomáticos, hiperplasia nodular focal sintomática, adenomas, cistos hepáticos múltiplos com lesões confinadas ao hemi-fígado.
(ii) Tumores malignos do fígado: incluindo cancro primário do fígado, tumores metastáticos do fígado e outras lesões malignas. Para assegurar margens de corte adequadas, é recomendado para lesões em que as condutas principais não são invadidas e têm <3 cm de diâmetro. A gama de indicações para o diâmetro do tumor pode ser alargada a 5 cm se o tumor se sobressair extra-hepaticamente e as margens puderem ser fixadas de forma granulosa.
(iii) Para ressecção de fígado de dador vivo para transplante de fígado, incluindo lóbulo externo esquerdo, hemiportal esquerdo e fígado hemiportal direito de dador. (iv) Ainda não foi relatado na China e está dentro do âmbito de aplicação para estudos exploratórios clínicos.
(iv) Não se podem excluir lesões incerta de malignidade.
4. contra-indicações à hepatectomia laparoscópica
Qualquer contra-indicação de ressecção hepática aberta; pacientes que têm dificuldade em tolerar pneumoperitôneo; aderências intra-abdominais densas; lesões demasiado próximas de grandes vasos; lesões demasiado grandes para realizar com segurança a operação laparoscópica porque interferem com a exposição e separação do primeiro e segundo hilo; invasão portal do fígado e trombose do cancro da veia porta.
5. preparação pré-operatória
① Uma avaliação abrangente do estado geral do paciente, compreendendo a função do coração, pulmões, fígado, rins e outros órgãos vitais, e clarificando quaisquer contra-indicações à cirurgia.
②Understand o tamanho, âmbito e localização da lesão através de imagens (ultra-som, TAC, RM), e esclarecer se a hepatectomia laparoscópica pode ser realizada e a extensão do fígado a ser removido. Em caso de suspeita de malignidade, a presença de metástases distantes, invasão do fígado por portal e trombose do carcinoma da veia porta precisa de ser esclarecida.
③ Corrigir a anemia, a hipoproteinemia e o desequilíbrio do metabolismo ácido-eletrolítico da água e melhorar o estado nutricional do paciente.
(iv) Todas as ressecções hepáticas laparoscópicas precisam de ser preparadas para a conversão para abdómen aberto antes da cirurgia, e a possibilidade de conversão para abdómen aberto deve ser explicada ao paciente e à família antes da cirurgia.
6. pessoal cirúrgico
O cirurgião deve ser especializado em técnicas laparoscópicas e ter uma vasta experiência em cirurgia de fígado aberto e do tracto biliar. O cirurgião hepático laparoscópico principal e o assistente (2) são obrigados a trabalhar bem em conjunto. Recomenda-se que a equipa cirúrgica seja fixa e que seja estabelecida uma curva de aprendizagem consistente. Recomenda-se que o anestesista seja relativamente fixo.
7. modalidades de anestesia
A anestesia geral com intubação endotraqueal é frequentemente utilizada. Recomenda-se que a anestesia geral combinada com anestesia epidural seja mais apropriada porque a anestesia epidural pode bloquear o aferente intra-operatório de estímulos prejudiciais, reduzir o grau de reacção ao stress, as flutuações respiratórias e circulatórias intra-operatórias do paciente são estáveis, e o tempo de despertar pós-operatório e a qualidade do despertar são melhores do que a anestesia geral apenas com intubação traqueal.
8.Surgical equipamento e instrumentos cirúrgicos
①Conventional equipamento: câmara e sistema de visualização de alta definição, máquina pneumoperitonal automática de alto fluxo, dispositivo de lavagem e aspiração, equipamento de armazenamento de vídeo e imagem, equipamento de ultra-sons e sonda de ultra-sons laparoscópica ajustável. Os ganchos sem pneumoperitoneum não são recomendados para hepatectomia laparoscópica porque afectam o espaço operatório. (ii) Instrumentos cirúrgicos laparoscópicos de rotina: agulha pneumoperitoneum, agulha de trocarte de 5-12 mm, pinça de desprendimento, pinça de preensão não invasiva, electrocoagulação monopolar, electrocoagulação bipolar, tesoura, porta-agulhas, gancho de tracção laparoscópica, pinça de fixação descartável e clipes de titânio, cola de bioproteína, gaze hemostática e sacos de extracção descartáveis. (iii) Instrumentos de dissecação e dissecação: disponíveis incluem Harmonicscalpel, LPMOD, CUSA, Ligasure, Microwavetissuecoagulators, Waterjetdissector, TissueLinkfloatingball. Argonbeamcoagulador, etc. e dispositivos endoscópicos de corte e fecho, cada unidade pode escolher instrumentos de dissecção hepática de acordo com as suas próprias condições e experiência cirúrgica existente. ④ Preparação de rotina de instrumentos cirúrgicos abertos.
9. posição intra-operatória do paciente
Geralmente adoptar posição supina, cabeça alta e pés baixos, relativamente à necessidade de separar os dois membros inferiores, a posição de pé do operador pode ser decidida de acordo com a sua própria experiência e hábitos.
10.CO2 pressão pneumoperitoneum
Recomenda-se que a pressão do pneumoperitoneu de CO2 seja mantida abaixo dos 12 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa) e devem ser evitadas grandes alterações na pressão do pneumoperitoneu.
11.Number e posição dos furos de operação
Recomenda-se uma abordagem de quatro ou cinco furos para a hepatectomia, e uma abordagem de três furos pode ser adoptada selectivamente para algumas lesões periféricas menores.
A localização dos orifícios operatórios é determinada pela localização da lesão hepática a ser tratada, a fim de facilitar a operação cirúrgica e de não interferir entre si. O orifício de observação está localizado acima ou abaixo do umbigo, o orifício de operação principal está o mais próximo possível do local da lesão, abaixo do processo subclávio se a lesão estiver no fígado direito, e abaixo da margem da costela média esquerda se a lesão estiver no fígado esquerdo, o orifício de operação secundária deve estar a uma certa distância do orifício de operação principal e da lente, geralmente abaixo da margem da costela média direita e perto da margem da costela axilar anterior direita, e podem ser feitos orifícios de operação adicionais de acordo com a situação real. Ver figura 1.
12. exploração laparoscópica intra-operatória de ultra-sons
Recomenda-se que a ecografia laparoscópica intra-operatória seja rotineiramente utilizada: (1) para localizar a localização e o limite do tumor para evitar a ressecção incompleta do tumor; (2) para clarificar o curso e a relação dos vasos intra-hepáticos e dos canais biliares adjacentes ao tumor para reduzir o risco de hemorragia incontrolável sob o âmbito; (3) para investigar o tumor residual e o fornecimento de sangue ao fígado restante (se as veias hepáticas estão patentes) após a ressecção da lesão.
13. bloqueio do fluxo sanguíneo do portal hepático
Não existe um dispositivo de bloqueio hepático laparoscópico de portal maduro e simples, pelo que não se recomenda o bloqueio do fluxo hepático de acesso total laparoscópico de rotina. A ressecção hepática manual e laparoscópica assistida pode ser utilizada como opção para o bloco hilar.
Na hemihepatectomia esquerda e direita, recomenda-se dissecar o hilo esquerdo e direito para bloco selectivo, ou seja, para libertar as pontas hepáticas esquerda e direita e executar um bloco de fluxo hepático de entrada unilateral. Isto resulta em menos hemorragia e menos impacto na função hepática. Ver figura 2.
A dissecção laparoscópica do segundo hilo hepático é extremamente difícil e cada unidade pode efectuar selectivamente a dissecção laparoscópica do segundo hilo hepático, libertando e bloqueando as veias hepáticas de acordo com as suas próprias condições. Se a veia hepática e a veia cava inferior forem danificadas intra-operatoriamente, isto pode levar à morte do paciente dentro de um curto período de tempo.
14. sobre a hepatectomia laparoscópica para tumores malignos
Em princípio, a cirurgia laparoscópica de tumores hepáticos deve também seguir os mesmos princípios de tratamento de tumores radicais que a cirurgia aberta tradicional, incluindo margens de incisão adequadas (2cm da margem do tumor), e o princípio da manipulação de tumores sem toque. A amostra deve ser cortada aberta imediatamente após a remoção para verificar se o tumor é completamente ressecado e se a extensão da ressecção cumpre os critérios de tratamento radical, e se necessário, enviada para congelação intra-operatória para confirmação posterior.
15. separação do parênquima hepático
①All Os instrumentos de dissecção hepática podem ser utilizados para separar o parênquima hepático. Para fígados cirróticos, recomenda-se a utilização de uma combinação de instrumentos para dissecção hepática. ②The o tratamento pode ser feito em conformidade, dependendo da espessura das condutas intra-hepáticas. A utilização de um fecho de corte endoscópico para dissecção do fígado deve assegurar que os grandes vasos dentro do tecido dissecado estejam completamente desconectados.
16. tratamento de traumatismos hepáticos
O principal objectivo é parar a hemorragia e prevenir fugas biliares. Pequenos vasos e condutas biliares podem ser fechados com electrocoagulação; se a hemorragia não parar após electrocoagulação repetida, o trauma deve ser cuidadosamente observado para encontrar o ponto de hemorragia e pinçado com pinças de titânio para parar a hemorragia; se as condutas tiverem >2 mm de diâmetro, devem ser tratadas com pinças de titânio. Após o tratamento do trauma, o trauma deve ser lavado de novo para confirmar que não há hemorragia ou fuga de bílis.
17. abdómen aberto intermédio
①If sangramento é difícil de controlar, sangramento >800ml ou se o paciente tiver dificuldade em tolerar o pneumoperitôneo durante a hepatectomia laparoscópica total ou laparoscópica assistida manualmente, a operação deve ser imediatamente transferida para abrir ou alargar a incisão.
②In o caso de ressecção hepática laparoscópica total, se a ressecção for difícil devido a má exposição, lesões grandes, etc., o procedimento pode ser convertido em ressecção laparoscópica assistida à mão ou ressecção aberta intermédia directa.
(③Intermediate laparotomia aberta deve ser considerada como uma conversão intra-operatória da abordagem cirúrgica e não é considerada como uma complicação.
18. observação e gestão pós-operatória
① Observar de perto os sinais vitais do doente, a natureza e a quantidade de drenagem.
② Manter o equilíbrio metabólico ácido-eletrolítico e dar antibióticos profilácticos pré-operatórios para reduzir a infecção pós-operatória.
③ Remover o tubo de descompressão gastrointestinal 24 a 48 horas após a cirurgia e dar uma dieta líquida e transição gradual para uma dieta normal.
19 Complicações
①Air embolia: rara mas fatal, evitar danificar o mais possível a veia hepática durante a operação.
② Sangramento: hemorragia pós-operatória da cavidade abdominal ou traumatismo hepático deve ser explorada laparoscopicamente o mais cedo possível para parar a hemorragia.
③Biliary fuga: se a fuga for pequena e limitada, manter o tubo de drenagem aberto; se a fuga for grande ou a bílis se difundir para toda a cavidade abdominal; é necessária laparoscopia ou exploração aberta.
④Hepatic falha: a avaliação pré-operatória da função hepática deve ser feita, e recomenda-se o teste de excreção verde de rotina em unidades, quando disponíveis. ⑤ Implantação tumoral na cavidade abdominal e parede abdominal: atenção às técnicas de operação sem tumores, redução da pressão pneumoperitoneal e aplicação de sacos de amostras pode reduzir eficazmente a incidência de implante tumoral e metástase.
(6) Lesão do tubo intestinal e fístula intestinal: a maioria delas é causada por operação incorrecta, e deve ser reparada imediatamente após a detecção. (7) Acumulação de fluidos ou pus na cavidade abdominal.
20. Perspectivas
Realizar e desenvolver a ressecção hepática laparoscópica é um tema de desafios e oportunidades. Acreditamos firmemente que à medida que a ressecção hepática laparoscópica continua a desenvolver-se e a tornar-se cada vez mais popular na China, a sua superioridade incomparável será cada vez mais reflectida, e com ela virão enormes benefícios sociais e um amplo futuro para a cirurgia hepática laparoscópica.
Figura 1
Figura 2