O maior desafio técnico na ressecção laparoscópica do fígado é o controlo e a gestão da hemorragia. No entanto, com a aplicação de equipamento avançado como a faca de ultra-sons e Ligasur, especialmente a introdução do conceito de hepatectomia anatómica, a hemorragia, um grande obstáculo à aplicação da hepatectomia laparoscópica, foi superada até certo ponto, e a ressecção inicial irregular do tipo periférico foi expandida para incluir a lobectomia regular e a hemihepatectomia envolvendo a gestão do hilo hepático, e mesmo a hemihepatectomia prolongada e a lobectomia caudal. Actualmente, as indicações para a ressecção hepática laparoscópica incluem três categorias principais: (i) tumores hepáticos benignos, mais frequentemente hemangioma hepático hepático; (ii) tumores hepáticos malignos, principalmente incluindo carcinoma hepatocelular hepatocelular (HCC); e (iii) pedras de ducto biliar intra-hepático.
Com a resolução gradual do problema do controlo de hemorragias na hepatectomia laparoscópica e a acumulação de casos clínicos, outras questões relacionadas com a hepatectomia têm também recebido uma atenção crescente, a mais importante das quais é a gestão dos problemas do tracto biliar, especialmente a gestão adequada do tracto biliar em pacientes com pedras de ducto biliar intra-hepático submetidos a hepatectomia.
I. Problemas do tracto biliar envolvidos na hepatectomia
Uma gestão biliar inadequada durante a hepatectomia pode levar a sérias complicações pós-operatórias, tais como fugas biliares, obstrução biliar e mesmo falência hepática. As principais razões para isto podem ser atribuídas a: (1) fuga da via biliar ou tratamento inadequado da secção separada do parênquima hepático; (2) fuga da via biliar ou obstrução biliar causada por tratamento inadequado da extremidade cortada da via hepática ou danos na via biliar saudável na gestão da via biliar perihilar; e (3) pedras residuais da via biliar dentro e fora do fígado.
1, Problemas do tracto biliar envolvidos na gestão de secções separadas do parênquima hepático. A modalidade de ressecção hepática está dividida em hepatectomia anatómica e hepatectomia não anatómica. Na hepatectomia anatómica, a interface separada do parênquima hepático localiza-se entre os lóbulos funcionais (segmentos) do fígado, e a interface separada não contém o sistema Glisson, e portanto teoricamente não envolve a gestão do tracto biliar. Na prática clínica, contudo, não é possível seguir absolutamente a superfície de separação da fissura hepática. Existe ainda a possibilidade de lesão dos canais biliares intra-hepáticos durante a separação do parênquima hepático na hepatectomia anatómica. A hepatectomia não anatómica não tem em conta o sistema Glisson, e a separação do parênquima hepático envolve necessariamente a gestão dos canais biliares. A gestão inadequada dos canais biliares na secção hepática é uma das principais causas de fugas biliares pós-operatórias na secção. Portanto, a secção hepática precisa de ser cuidadosamente examinada após a hepatectomia, e as fugas biliares excluídas através do canal biliar comum ou através do canal cístico biliar por injecção de melphalan se necessário, e tratada com suturas se necessário.
2, Gestão dos canais biliares na região perihepática hilar. As condutas biliares na região hilar são a chave para a ressecção hepática. A variação dos canais biliares intra-hepáticos está concentrada na região hilar, e a sua variação é variada, o que muitas vezes leva a graves consequências se não for tratada adequadamente. Por esta razão, os canais biliares não são normalmente pré-tratados fora do fígado durante a hepatectomia, mas são separados do parênquima hepático durante a dissecação. As ressecções hepáticas que envolvem a gestão dos canais biliares na região hilar são normalmente regulares ou sub-regulares, especialmente as hemihepatectomias. Os danos na conduta biliar contralateral durante uma hemihepatectomia resultarão em consequências graves. A variante anatómica mais importante associada à hemihepatectomia é a variante D. Na variante D1, a via biliar do lobo posterior direito pode ser confundida com a via biliar do lobo caudal e não ser levada a sério. Dada a complexidade das variantes de condutas biliares intra-hepáticas, pode haver muito mais lesões acidentais nas condutas biliares variantes do que o esperado, e muitas lesões são negligenciadas porque não causam consequências clínicas óbvias. Por exemplo, na lobectomia externa esquerda, grande parte do canal biliar originário do segmento IV do canal biliar III pode perder-se, mas esta lesão geralmente não tem consequências graves.
Deve ficar claro que o padrão anatómico clássico dos canais biliares intra-hepáticos está presente em menos de 60% dos indivíduos. Por conseguinte, deve ser seguida uma estratégia segura na gestão dos canais biliares durante a hepatectomia: (i) a gestão extra-hepática dos canais biliares deve ser evitada nas hepatectomias para doenças não-biliares; (ii) o padrão anatómico dos canais biliares intra-hepáticos deve ser totalmente compreendido pré-operatoriamente por meios de imagem de alta qualidade sempre que possível; (iii) em caso de dúvida intra-operatória, a anatomia pode ser determinada por colangiografia frontal e lateral; (iv) nenhum canal biliar suspeito deve ser deixado sem vigilância, e os canais biliares maiores na secção hepática não devem ser facilmente Se necessário, restaurar o fluxo biliar através da anastomose bile-intestinal.
3. pedras residuais nas condutas biliares intra e extra-hepáticas. A indicação básica para a ressecção hepática das pedras do ducto biliar intra-hepático é a atrofia do parênquima hepático no segmento ou lóbulo hepático envolvido. A ressecção hepática é também indicada quando as pedras dos canais biliares intra-hepáticos são difíceis de remover ou quando há um estreitamento da abertura do canal biliar, especialmente se a lesão estiver localizada no hemisfério esquerdo. Uma complicação importante da ressecção hepática em doentes com pedras de ducto biliar intra-hepático é a retenção de pedras, tanto no ducto biliar intra-hepático como no ducto biliar comum. As pedras residuais do canal biliar intra-hepático podem ser o resultado da não remoção das pedras originais ou de pedras do lado afectado serem deslocadas para o lado saudável. A primeira ocorre em doentes com pedras difusas do canal biliar intra-hepático (tipo III), enquanto a segunda ocorre em doentes com pedras do canal biliar intra-hepático regional (tipo I ou II). Como a via biliar extra-hepática não é normalmente removida após hepatectomia neste último caso e é realizada uma anastomose bile-intestinal, as pedras no fígado são obrigadas a ser deslocadas para a via biliar comum após a cirurgia e causam obstrução biliar. Portanto, o canal biliar deve ser tratado separadamente na hepatectomia de pacientes com coledocolecolitíase intra-hepática. Após hepatectomia, a via biliar intra-hepática contralateral e a via biliar comum devem ser exploradas através da extremidade dissecada da via biliar ou através da via biliar comum, combinadas com imagens intra-operatórias e técnicas colangioscópicas para confirmar que não permanecem pedras nas vias biliares intra e extra-hepáticas.
II. características da gestão biliar durante a hepatectomia laparoscópica
A gestão biliar na hepatectomia laparoscópica é limitada pelas limitações das técnicas laparoscópicas, e as técnicas e manobras comprovadas da cirurgia aberta são difíceis de realizar sob laparoscopia.
1, A separação do parênquima hepático resulta no uso extensivo de instrumentos de separação hemostática tais como faca ultra-sónica e ligasure, que controlam eficazmente a hemorragia durante a separação parenquimatosa, ao mesmo tempo que causam danos coaguladores na dissecção da via biliar, o que pode levar a fugas biliares pós-operatórias na secção hepática.
2, Durante a gestão da região hilar proximal, os fechos de corte são frequentemente utilizados para fechar e cortar as condutas biliares e vasos em conjunto, a fim de simplificar a operação cirúrgica, sem exploração e tratamento separados das condutas biliares, o que pode levar a que algumas variantes biliares sejam negligenciadas durante a operação.
3, Durante a hepatectomia em doentes com pedras nos canais biliares intra-hepáticos, a exploração dos canais biliares intra e extra-hepáticos é relativamente difícil, o que pode levar a percalços dos canais biliares e resíduos de pedras.
III. estratégias de gestão do tracto biliar na hepatectomia laparoscópica
A fim de reduzir a incidência de complicações biliares após a hepatectomia laparoscópica, devem ser observados os seguintes pontos para integrar os problemas biliares envolvidos na hepatectomia e as características da lumpectomia.
1, deve ser adoptada, tanto quanto possível, uma estratégia anatómica refinada durante a separação parenquimatosa do fígado, combinando métodos de bloqueio do fluxo sanguíneo no fígado e controlo da pressão venosa central para controlar a hemorragia na superfície da secção durante a separação parenquimatosa do fígado, expondo completamente a superfície de separação, e fixando os canais mais grossos encontrados antes de os separar com a faca ultra-sónica para evitar grandes pedaços de separação coagulada. A utilização de fechos de corte para tecidos ductais mais espessos também é sólida, com a desvantagem de custos mais elevados.
2, as ressecções hepáticas envolvendo a gestão da região perihilar devem ser planeadas pré-operatoriamente com um conhecimento profundo da anatomia e variantes do tracto biliar por MRCP ou outros métodos de imagem directa. Para hemihepatectomias, as imagens intra-operatórias podem ser utilizadas para confirmar a anatomia biliar e evitar lesões inadvertidas no ducto biliar saudável.
3. compreender completamente a complexidade da gestão biliar na ressecção hepática das pedras dos canais biliares intra-hepáticos. A anatomia dos canais biliares é muitas vezes significativamente alterada em doentes com pedras nos canais biliares intra-hepáticos devido à atrofia significativa do parênquima hepático, juntamente com dilatação e deformação dos canais biliares intra-hepáticos e enchimento das pedras.
IV. Gestão biliar das pedras dos canais biliares intra-hepáticos para a ressecção hepática
1, as características clinicopatológicas das pedras dos canais biliares intra-hepáticos: (1) o segmento ou lóbulo hepático envolvido na lesão está obviamente atrofiado e deformado, e há uma clara fronteira com o tecido hepático normal; (2) a interface entre o segmento hepático lesionado (lóbulo) e o parênquima hepático normal é geralmente distribuída pela veia hepática, e os canais biliares dilatados e espessados estão frequentemente intimamente relacionados com a veia hepática; (3) a abertura dos canais biliares no segmento hepático lesionado (lóbulo) é frequentemente significativamente estreita e cheia de pedras, e a abertura estreita está intimamente relacionada com o normal adjacente (3) A abertura da via biliar no segmento hepático doente (lobo) é muitas vezes significativamente estreita e cheia de pedras, e a abertura estreita é próxima da abertura das vias biliares normais adjacentes. Se a lesão estiver no hemisfério direito, a atrofia do fígado doente e a hipertrofia do fígado restante podem levar a um complexo atrofia-proliferativo com alterações na rotação do fígado e na relação anatómica das estruturas hilares.
2, Na ressecção laparoscópica do fígado, o operador está normalmente mais preocupado com o controlo de hemorragias intra-operatórias, pelo que instrumentos electrocirúrgicos como facas ultra-sónicas e electrocoagulação, bem como fechos de lumpectomia, são normalmente utilizados extensivamente durante a cirurgia. A primeira pode levar a necrose coagulativa das condutas biliares dissecadas, o que pode levar a fugas biliares após a cirurgia, enquanto a utilização de fechos de corte pode simplificar a operação, permitindo ao cirurgião negligenciar a exploração precisa das condutas biliares.
3, Com base nas considerações anteriores, na ressecção do fígado de doentes com pedras nos canais biliares intra-hepáticos, deve prestar-se atenção a: (i) uma estratégia de separação refinada deve ser utilizada durante a separação do parênquima hepático, e recomenda-se que os canais maiores que 1,0 mm sejam fechados antes de serem separados; (ii) quando o canal biliar dilatado estiver estreitamente relacionado com a veia hepática principal, pode ser separado perto do canal biliar para evitar rasgar a veia hepática e causar hemorragias; (iii) perto da parte portal do fígado, o canal biliar e a veia portal devem ser tratados separadamente, e podem ser primeiro Os canais biliares podem ser abertos e explorados para remover as pedras nos canais biliares isolados antes de se tratar dos ramos da veia porta (e artéria hepática); ④ a utilização de imagens intra-operatórias e colangioscopia é valorizada, uma vez que a primeira pode proporcionar uma compreensão macroscópica da anatomia dos canais biliares intra-hepáticos e da distribuição das pedras, enquanto a segunda pode ajudar na remoção completa das pedras dos canais biliares dentro e fora do fígado.
Em conclusão, na hepatectomia laparoscópica, os problemas biliares estão principalmente relacionados com a gestão da superfície separada do fígado e dos canais biliares na região perihilar. A anatomia biliar e as suas variantes devem ser totalmente compreendidas, sempre que possível, no pré-operatório e no intraoperatório; deve ter-se cuidado na utilização de instrumentos electrocirúrgicos, tais como facas ultra-sónicas, para os seus danos coagulativos que possam levar a fugas biliares pós-operatórias; na hepatectomia das pedras das vias biliares intra-hepáticas, as vias biliares e as veias portal devem ser tratadas separadamente na região hilar, e as vias biliares devem ser adequadamente exploradas e as pedras removidas.