Desde que Mouret realizou a primeira colecistectomia laparoscópica em 1987, as técnicas laparoscópicas têm sido amplamente utilizadas nas áreas da cirurgia gastrointestinal, obstetrícia e ginecologia, e urologia com excelentes resultados ao longo dos últimos 20 anos. Devido à complexidade da função hepática e anatomia, a hepatectomia laparoscópica (LH) tem sido relativamente lenta a desenvolver-se e ainda é considerada como um procedimento difícil. Neste artigo, revemos a literatura nacional e internacional e combinamos a nossa experiência prática com a seguinte revisão da LH.
1. história do desenvolvimento de LH
O primeiro caso de LH complexo foi relatado por Ganger et al. em 1992, quando os autores aplicaram faca ultra-sónica, electrocoagulação monopolar e clips de titânio para ressecar com sucesso uma lesão hiperplástica nodular focal de 6 cm. em 1993, Wayand e Woisetschlager completaram Em 1995, Ferzli et al. utilizaram ultra-sons e fecho vascular endoscópico para remover um adenoma de 9 cm no segmento IV. Em 1996, Azagra et al. realizaram uma ressecção do lóbulo externo esquerdo (segmentos II e III) num doente com adenoma, o primeiro LH regular do mundo. Tem havido relatos de utilização bem sucedida de LH para a remoção de enxertos de dadores para transplante de fígado vivo em crianças e adultos.
Em 1994, a China também relatou a primeira hepatectomia laparoscópica para carcinoma hepatocelular (lobo inferior direito do fígado) na China. Posteriormente, foram relatados diferentes casos de LH, um após o outro, acumulando alguma experiência prática para o desenvolvimento futuro da LH na China. Nos últimos anos, a ressecção completamente laparoscópica do colangiocarcinoma (metade esquerda do fígado), a ressecção do terço direito do fígado e a reexcisão do carcinoma hepatocelular recorrente foram sucessivamente relatados como procedimentos difíceis, o que deu um salto substancial no nível de LH na China.
No entanto, em 2001 havia apenas cerca de 200 casos de LH em todo o mundo. LH ainda é considerado como uma cirurgia complexa difícil e arriscada.
2. estado actual de LH
(1) Indicações e contra-indicações.
Com a contínua maturação da tecnologia e o aperfeiçoamento dos instrumentos, as indicações para LH expandiram-se gradualmente da doença inicial pequena, marginal e benigna para a doença grande, central e maligna. Liu Rong et al. propuseram indicações e contra-indicações para LH baseadas na experiência clínica e combinadas com a literatura nacional e internacional.
(2)11 Indicações para LH.
(i) Os pacientes com lesões localizadas nos segmentos Couinaud II, III, IVa, V e VI são as melhores indicações para LH, com tumores localizados dentro do intervalo hemihepático, onde se espera que a ressecção anatómica do lobo externo esquerdo seja o padrão de ouro para a ressecção laparoscópica do fígado.
(ii) A dimensão da lesão é tal que não afecta a anatomia do primeiro e segundo hilo hepático, de preferência não mais de 15 cm para lesões benignas e não mais de 10 cm para tumores malignos. Uma lesão demasiado grande tem pouco espaço para manipulação e afecta a exposição, e é traumática e propensa a sangrar.
(iii) A função hepática do paciente requer uma classificação de B ou superior, sem lesões orgânicas graves noutros órgãos. O fígado restante é capaz de satisfazer as necessidades fisiológicas do paciente.
④ Preferencialmente sem historial de cirurgia para a doença hepatobiliar.
(5) Excisão do fígado doador para transplante de fígado vivo (incluindo lóbulo externo esquerdo, fígado hemi-fígado esquerdo e fígado hemi-fígado direito).
(3) 12 Contra-indicações para LH.
①If a lesão invadiu a veia cava inferior ou a raiz da veia hepática, é uma contra-indicação ao LH devido à dificuldade de visualização laparoscópica e à dificuldade em controlar a hemorragia.
②When O cancro do fígado é combinado com metástase intra-hepática, trombose do carcinoma da veia porta, metástase dos gânglios linfáticos hilares ou limite de tumores pouco claros, é também uma contra-indicação à cirurgia laparoscópica.
③A história de cirurgia abdominal superior com aderências intra-abdominais graves, cirrose grave e hipertensão portal é uma contra-indicação relativa.
④Child Classificação da função hepática C, ou outra insuficiência de órgãos significativa.
⑤ Lesões hepáticas excessivas que interferem com a exposição e separação do primeiro e segundo hilo hepático.
3. abordagem cirúrgica
O LH pode ser dividido em hepatectomia laparoscópica total (TLH), hepatectomia laparoscópica assistida (HALH) e hepatectomia laparoscópica assistida (HALH), de acordo com o tempo e o modo de intervenção laparoscópica durante a ressecção hepática. TLH, hepatectomia laparoscópica assistida à mão (HALH) e hepatectomia laparoscópica assistida (ALH).
O TLH, ou LH no sentido habitual, é um procedimento laparoscópico que envolve a exploração e libertação do fígado para a remoção da lesão. Caracteriza-se por uma incisão e trauma mínimos, mas devido à falta de assistência táctil da mão, o procedimento é o mais difícil, com a maior probabilidade de complicações como hemorragia e embolia aérea, e o maior tempo de operação.
HALH é um procedimento cirúrgico em que é feita uma incisão no abdómen e é utilizado um dispositivo manual (porta de mão) para aceder ao abdómen.
A incisão e o grau de trauma são superiores ao TLH, mas a introdução da ajuda táctil da mão pode efectivamente acelerar a operação, reduzir a dificuldade da operação, e se ocorrer hemorragia, esta pode ser controlada a tempo, evitando assim a ocorrência de embolia aérea. Se o tamanho da amostra for exactamente o mesmo que o tamanho da incisão assistida à mão, HALH simplesmente faz a incisão mais cedo e não acrescenta qualquer comprimento adicional à incisão. É claro que o HALH requer um dispositivo específico e a maioria dos dispositivos manuais actualmente utilizados no mercado são importados descartáveis, que são relativamente caros e limitam a utilização do HALH em grande medida.
A ALH é executada em duas fases, sendo a primeira fase uma operação de sondagem menos difícil e menos arriscada, libertando e separando sob laparoscopia total, e a segunda fase fazendo uma incisão no local apropriado e realizando a ressecção do fígado em estado aberto. Esta técnica aproveita eficazmente a ampliação e o campo de visão do laparoscópio e reduz consideravelmente a incisão cirúrgica. Embora menos minimamente invasiva que a TLH, os requisitos de instrumentação são relativamente baixos, uma vez que apenas é necessário um conjunto de instrumentos laparoscópicos básicos para completar a operação, o que é económico e prático e adequado para a realização em algumas unidades com economia e equipamento relativamente fracos.
As três abordagens cirúrgicas acima referidas não são de pedra e podem ser adaptadas de acordo com as necessidades da operação. Além disso, HALH e ALH podem ser usados como uma prática para os principiantes fazerem uma transição gradual para TLH.
Instrumentos cirúrgicos
①General instrumentos
O laparoscópio de 30° proporciona um amplo campo de visão e é o instrumento básico para LH.
A sonda de ultra-sons laparoscópica ajustável é uma ferramenta essencial para o LH, não só para a localização intra-operatória de lesões, marcos anatómicos e vasculatura para determinar a extensão adequada da ressecção cirúrgica, mas também para a exploração pós-operatória para evitar falhas e danos em estruturas vitais.
Além disso, a electrocoagulação monopolar, a electrocoagulação bipolar, o gancho de tracção de cinco lóbulos, a pinça de tecido não invasiva, a pinça de fixação transparenteymatous, a pinça de fixação descartável e as pinças de titânio, a cola de tecido, a gaze hemostática e os sacos de recuperação descartáveis são instrumentos essenciais para assegurar o êxito da conclusão do LH.
②Dissociation e instrumentos de dissecação hepática
Dissecção ultra-sónica: O princípio de funcionamento é que o gerador de frequência ultra-sónica faz oscilar mecanicamente a lâmina metálica a uma frequência ultra-sónica de 55,5kHz, o que vaporiza as moléculas de água no tecido e quebra o tecido, permitindo assim um corte e dissecção precisos do tecido com o mínimo de danos no tecido circundante (aproximadamente 1mm). É o método mais utilizado para dissecação do fígado em casa e no estrangeiro, e tem um efeito de corte muito bom para casos sem cirrose.
Coaguladores de tecido de microondas: Utilizados por estudiosos tanto em casa como no estrangeiro, são considerados um método seguro e eficaz de ressecção do fígado, no qual são inseridos eléctrodos de microondas tipo agulha um de cada vez ao longo da linha de incisão hepática pré-determinada a intervalos de cerca de lOm m, de modo a que o tecido hepático a ressecar forma uma zona de cura por microondas de lOm m de largura, e depois o fígado é cortado ao longo desta zona estreita, e as condutas intra-hepáticas são separadamente fixadas ao queixo ou ligadas. As vantagens deste procedimento são uma menor hemorragia na secção hepática, um campo claro, e um efeito terapêutico no tumor residual perto da aresta cortada.
Dissector de jacto de água: O dissector de jacto de água é uma técnica que utiliza um jacto de água de alta pressão através de um bocal para cortar tecido, enquanto as estruturas mais resistentes, tais como vasos sanguíneos, condutas biliares e nervos, podem ser deixadas intactas à mesma pressão. Em contraste com a faca eléctrica de alta frequência e a faca de microondas, o jacto de água utiliza a energia cinética de um feixe de água de alta pressão para separar o tecido sem gerar calor e, portanto, não causa qualquer dano térmico ao tecido. Rau et al. mostraram que a vantagem da faca de jacto de água é que apenas a rede de vasos sanguíneos e condutas biliares, etc. permanece entre as duas extremidades cortadas do tecido hepático após o corte pela faca de jacto de água, e o operador pode manusear facilmente estas condutas, portanto, a perda de sangue é mínima; além disso, a pressão da faca de jacto de água pode ser ajustada de acordo com a textura do fígado
Além disso, a pressão do jacto de água pode ser ajustada para cortar dependendo da textura do fígado, mas há dificuldades na separação do tecido hepático na presença de cirrose.
TissueLink Floating Ball: Também conhecido como bisturi sem sangue. A energia da faca eléctrica de alta frequência é utilizada para formar eléctrodos líquidos a partir das gotas, resultando numa excelente separação e coagulação. Ao mesmo tempo, a temperatura da ponta não excede 100ºC, pelo que não há crosta como no caso da faca eléctrica comum, mas sim uma hemostasia permanente através da contratação do colagénio. As vantagens incluem: ① campo cirúrgico claro, menos sangramento e geralmente sem transfusão de sangue; ② sem crosta, fumo e odor pungente, sem risco de ruptura de crosta pós-operatória, descolamento e sangramento, sem necessidade de selante de tecido, substituindo uma variedade de técnicas hemostáticas; ③ sem necessidade de bloquear o hilo hepático, com pouco impacto na função hepática; ④ controlo mais fácil do procedimento, posicionamento mais fácil do tecido, aliviando a atmosfera altamente stressante da ressecção hepática; ⑤ energia de alta frequência não produz um arco que queimar através de tecidos tais como vasos sanguíneos e condutas biliares.
Ligasure Vessel Sealing System: Ligasure, para abreviar, baseia-se no princípio de utilizar feedback em tempo real e tecnologia inteligente para produzir energia eléctrica de alta frequência, combinada com força de pinçagem vascular, que faz com que o colagénio e a fibrina no tecido humano derretam e desnaturam, e a parede do vaso derrete e forma uma banda transparente, resultando no fecho permanente do lúmen, e pode ser utilizada em qualquer veia, artéria ou vaso até 7mm de diâmetro. Pode ser utilizado em qualquer veia, artéria ou tecido até 7mm de diâmetro. Após o fecho, o vaso pode suportar três vezes a pressão sistólica de uma artéria humana normal, com o mesmo efeito que o pinçamento vascular e a ligadura da sutura. Sangramento reduzido e uma faixa transparente visível após o encerramento. A Ligasure é uma técnica de dissecção hepática laparoscópica relativamente ideal em comparação com a faca ultra-sónica combinada com um cortador de fio e clips de titânio para procedimentos mais curtos e fáceis de executar. Contudo, é de notar que os canais biliares intra-hepáticos dilatados por vezes não se fecham completamente e precisam de ser tratados com outros métodos, tais como suturas.
Coaguladores de feixe de árgon: utilizar o feixe de alta energia produzido pela passagem do gás argon através dos eléctrodos para cortar tecido hepático e coagular pequenos vasos para parar a hemorragia. O fluxo de gás árgon é de 2-7L/comboio, com o bocal a mais de 1cm da superfície cortada. Esta é uma forma mais eficaz de controlar a hemorragia de feridas hepáticas e é particularmente adequada para hemostasia de hemorragias difusas de feridas hepáticas. A faca de árgon reduz grandemente os danos nos vasos hepáticos e condutas biliares devido à transferência sem contacto de energia térmica. Durante a cirurgia, se se formar um grande coágulo de sangue na ferida do fígado, a faca de hidrogénio formará um queimadura no coágulo e não conseguirá obter hemostasia, uma vez que o baixo fluxo de árgon não o pode eliminar, e o coágulo deve ser primeiro removido por sucção. Como o fluxo de gás argon pode aumentar a pressão intra-abdominal, a pressão intra-abdominal deve ser monitorizada e o fluxo de gás deve ser ajustado a tempo para evitar disfunções respiratórias e circulatórias devido à alta pressão intra-abdominal. O excesso de fluxo de gás argon pode também levar a metástases tumorais e formação de embolias aéreas. Por conseguinte, alguns estudiosos não defendem o uso de facas de árgon em LH.
CUSA (aspirador cirúrgico ultra-sónico cavitrónico, CUSA): É uma faca de aspiração de emulsão ultra-sónica de frequência completa, denominada faca de super aspiração, que utiliza o “efeito cavitação” do ultra-som de baixa frequência (frequência de 25KHZ e 35KHZ) para esmagar e separar selectivamente os tecidos. O ultra-som é utilizado para esmagar e separar selectivamente o tecido utilizando o efeito de cavitação do ultra-som de baixa frequência (25KHZ e 35KHZ). Durante a cirurgia do tumor hepatobiliar, a faca de sucção esmaga selectivamente as células hepáticas sem danificar os vasos sanguíneos ou os canais biliares. Como resultado, ajuda o cirurgião a separar com segurança os vasos sanguíneos e os canais biliares, reduzindo assim significativamente o grau de dano dos tecidos.
O Endo-GIA é seguro, fiável e fácil de utilizar na dissecção do tecido hepático e no pinçamento dos vasos e condutas biliares ao mesmo tempo, especialmente na dissecção das condutas intra-hepáticas mais espessas, mas existe o risco de pinçamento incompleto ou não-sólido dos vasos durante a dissecção hepática se a secção for demasiado espessa (>1,5c m) ou se o Endo-GIA for utilizado cegamente sem confirmação anatómica e laparoscópica por ultra-sons da localização dos grandes vasos intra-hepáticos, causando hemorragia. O Endo-GIA é caro e é mais comummente utilizado em conjunto com estes métodos para a dissecação de recipientes maiores ou condutas biliares.
O dissecador cirúrgico endoscópico multifuncional (PMOD), que combina raspagem, corte rombo, aspiração e electrocoagulação, pode dissecar as estruturas intra-hepáticas ductais e tratá-las com electrocoagulação ou fixação, dependendo da espessura da conduta. A aspiração simultânea permite a remoção atempada de resíduos de tecido hepático, acumulação de sangue e fluidos e fumo do electrocautério, assegurando um campo livre [22]. Como esta ferramenta pode realizar várias operações de hepatectomia, tais como dissecção de ligamentos perihepáticos, raspagem e aspiração de margens cortadas hepáticas, electrocoagulação e corte de vasos sanguíneos, aspiração simultânea, não é necessário mudar frequentemente os instrumentos cirúrgicos durante a operação, que é uma ferramenta barata e prática com uma boa perspectiva de utilização.
4.Key pontos técnicos
(1) Anestesia: anestesia geral com intubação traqueal. Uma ligadura elástica é rotineiramente aplicada em ambos os membros inferiores para prevenir a formação de trombose venosa nos membros inferiores durante e após a cirurgia. Verificar rotineiramente os gases do sangue arterial durante a cirurgia e ajustar o fluxo de oxigénio de acordo com os resultados. Se uma grande operação for antecipada, a tensão arterial deve ser monitorizada.
(2) Colocação de um Trocarte de 10mm e estabelecimento de espaço operacional: Colocar um Trocarte de 1 a 2cm à volta do umbigo como um orifício de observação, estabelecer um pneumoperitôneo de CO2 e fixar a pressão intra-abdominal abaixo de 12mmHg. No caso de hemicolectomia esquerda ou lobectomia esquerda, este orifício é escolhido à esquerda do umbigo para permitir que a lente alcance a parte superior do diafragma. Os restantes furos estão localizados abaixo da glabela, abaixo da caixa torácica na linha mediana e na linha axilar anterior, a posição exacta deve ser ajustada de acordo com a localização da lesão e a forma do corpo do paciente. O princípio é que o campo deve ser o maior possível, com o buraco primário o mais próximo possível da lesão sem interferir com a operação e os buracos secundários sem interferir com a operação. Os furos de perfuração da margem subcostal devem ser tão rectos quanto possível para ajudar a manter a incisão direita quando o abdómen é convertido. A chave para a colocação dos furos é escolher um bom ponto de perfuração adequado para a operação da faca ultra-sónica e do cortador linear, para que a direcção da sua operação seja a mais próxima possível da direcção da linha de incisão hepática proposta.
(3) Exploração: A cavidade abdominal é explorada de forma abrangente primeiro, depois o fígado e os órgãos adjacentes são explorados. Se a lesão for um tumor, o local, tamanho e número de tumores, a presença de metástases na superfície do fígado, se os gânglios linfáticos hilares estão aumentados, se o tumor é aderente aos órgãos circundantes e o grau de cirrose precisa de ser incluído. Se necessário, a ecografia laparoscópica intra-operatória será utilizada para investigar melhor a localização, tamanho, limites do tumor e o seu fornecimento de sangue para ajudar a determinar a possibilidade de ressecção do tumor e seleccionar um plano cirúrgico viável.
(4) LH etapas cirúrgicas universais: ① Libertar gradualmente o fígado, determinar o plano cirúrgico de acordo com os resultados da exploração e traçar linhas pré-cortadas na superfície do fígado com uma faca eléctrica. (ii) Dissecação e controlo das condutas de entrada. Para ressecções irregulares, tentar encontrar o vaso doador principal e fechá-lo com um clip de titânio e depois cortá-lo; para hepatectomias regulares, dissecar a ponta do fígado correspondente para o bloquear. (iii) Dissecção e controlo das condutas de saída; esta etapa pode ser dispensada em pequenas hepatectomias. As grandes hepatectomias devem ser realizadas dissecando o segundo hilar hepático e pré-bloqueando as veias hepáticas correspondentes. (iv) A aplicação combinada de faca de ultra-sons, corte linear e faca eléctrica é utilizada para cortar gradualmente o fígado, sendo as condutas maiores fechadas com clipes de titânio. ⑤ A secção hepática é cuidadosamente hemostática e a ferida é fechada com gel de bioproteína, se necessário. (6) O ultra-som laparoscópico é utilizado para explorar o tumor residual e o fornecimento de sangue ao fígado restante (principalmente se as veias hepáticas estão patentes). (vii) A amostra é colocada num saco de recuperação descartável e removida intacta através de um orifício de punção alargado (aproximadamente 1/2 do diâmetro da amostra); a amostra é imediatamente cortada para verificar se o tumor é completamente removido e se a extensão da ressecção cumpre os critérios de tratamento radical. Se necessário, enviar para congelação intra-operatória para posterior confirmação. (8) Lavar a cavidade abdominal e colocar um tubo de drenagem no local da operação e na casa de ventilação.
5. principais complicações e pontos de prevenção
(1) Hemorragia intra-operatória
A hemorragia intra-operatória é frequentemente a principal razão para o fracasso da hepatectomia laparoscópica, e o controlo da hemorragia é a chave para o sucesso da hepatectomia laparoscópica. A nossa experiência é que: (1) para o fornecimento de sangue a cada segmento do hemiporto hepático esquerdo, o hemiporto pode ser dissecado separadamente no hilo sagital e pinçado ou ligado conforme necessário para bloquear o fluxo sanguíneo do hemiporto, em vez de bloquear o fluxo sanguíneo total do hilo. (ii) Para cada segmento do fígado esquerdo, as estruturas das veias hepáticas de entrada são melhor dissecadas e separadas fora da bainha Glisson. Os ramos das três estruturas, veia porta, artéria hepática e canal biliar, podem ser eficazmente controlados por pinçagem juntamente com um clipe de titânio ou uma bioclâmpada absorvível, ou por dissecção com uma anastomose de corte linear. (iii) Tanto para as veias hepáticas esquerda como direita, o tronco pode ser dissecado laparoscopicamente, e após ter sido dissecado para fora o tronco é pinçado com um clipe de titânio. A veia hepática é normalmente cortada no final da dissecção do parênquima hepático com uma pinça de titânio ou com uma anastomose de corte linear. Antes de pulverizar a secção hepática com gel de bioproteína médica ou cobertura com gaze hemostática, é útil secar a secção hepática com gaze para evitar a má aderência do gel de bioproteína ou a rápida dissolução da gaze hemostática, o que pode afectar o efeito hemostático.
(2) 52 embolia de CO2
A embolia gasosa de CO2 ocorre geralmente durante a lesão das veias hepáticas, quando o gás CO2 de alta pressão entra no coração em grandes quantidades com as veias hepáticas e é uma das maiores causas de morte durante a hepatectomia laparoscópica. Em estudos com animais, um cateter flutuante foi colocado através da veia cava inferior e a veia hepática foi bloqueada com um balão para evitar o embolismo intra-operatório de CO2. Foi sugerido que dissecar a veia hepática fora do fígado antes da dissecação parenquimatosa e pinçá-la com um clip de titânio poderia evitar a formação de embolias de CO2 na veia hepática. Contudo, os autores salientam também que dissecar a veia hepática fora do fígado é muito perigoso e pode resultar em morte dentro de um curto período de tempo se não for feito correctamente.
Além disso, o LH sem pneumoperitoneum é uma boa forma de controlar o pneumotórax de CO2, mas este método requer certos instrumentos e está menos exposto do que a laparoscopia convencional, pelo que não é amplamente realizado.
6. avaliação de LH
Vários estudos demonstraram que o LH é comparável à hepatectomia aberta (OH) em termos de hemorragia, taxa de transfusão, taxa de complicações e mortalidade; é significativamente melhor do que OH em termos de tempo de deflação e alimentação, uso de analgésicos, duração da hospitalização, regresso ao trabalho e satisfação, enquanto o tempo operatório é ligeiramente mais longo e o custo do procedimento é mais elevado. Estes estudos sugerem que a LH é segura e viável. Wang Gang et al. compararam os custos de LH e OH, mostrando que os custos directos de LH eram mais elevados mas os custos indirectos eram mais baixos e os custos totais eram ligeiramente inferiores aos de OH, indicando que LH tem bons benefícios económicos.
7. problemas e perspectivas
O principal problema é que os dispositivos de ressecção hepática precisam de ser melhorados. Embora novos dispositivos de dissecção hepática continuem a aparecer, todos eles têm deficiências e não conseguem alcançar o efeito de dissecção hepática ideal, especialmente é difícil controlar a hemostasia durante a dissecção hepática; além disso, são geralmente caros e não adequados às condições nacionais da China, pelo que é difícil promover a popularização. Por conseguinte, o próximo desenvolvimento rápido do LH deve depender do aparecimento de novos dispositivos de ressecção hepática.
Em segundo lugar, devido às limitações da cirurgia laparoscópica, as lesões em certas partes do fígado (tais como o lobo caudado, acima e atrás da superfície diafragmática do fígado, etc.) são limitadas na realização de LH. Alguns autores propuseram-se gerir tumores acima e atrás da superfície hepática diafragmática por toracoscopia combinada, mas esta abordagem acrescenta incisões adicionais no peito e no diafragma, torna a operação complexa e não tem sido amplamente realizada.
Além disso, embora os resultados de vários estudos nacionais e internacionais tenham demonstrado que o LH é seguro e viável para o tratamento de doenças malignas. No entanto, devido à falta de estudos controlados aleatórios a longo prazo, as técnicas laparoscópicas para o tratamento de tumores malignos continuam a ser controversas, com o principal enfoque no grau de profundidade da dissecção dos gânglios linfáticos, técnicas de operação intra-operatórias sem tumores, implantação de tumores na incisão e o impacto na sobrevivência próxima e a longo prazo do paciente. É agora geralmente aceite que a atenção às técnicas sem tumores, à redução da pressão pneumoperitoneum e à utilização de sacos de amostras pode reduzir eficazmente a hipótese de implante de tumores e metástases.
Em conclusão, embora LH tenha mostrado as suas vantagens e tenha sido muito desenvolvida, ainda se encontra na fase exploratória. Como a China é um país com uma elevada prevalência de doenças hepáticas (cancro do fígado e pedras), acredita-se que o LH terá uma ampla perspectiva de aplicação à medida que a tecnologia continue a amadurecer e os instrumentos continuem a melhorar.