A necrose idiopática da cabeça femoral, também conhecida como necrose isquémica da cabeça femoral, é uma doença comum causada por vários factores patogénicos intra e extra-ósseos que reduzem o fluxo de sangue nutriente para o tecido ósseo, compressão da rede vascular intra-óssea ou obstrução das veias de saída, resultando em comprometimento do fornecimento local de sangue e, em casos graves, necrose isquémica do tecido ósseo. À medida que a doença progride, o tecido da medula óssea será o primeiro a ser danificado, seguido de necrose das células ósseas, se o sangue residual circulante não for suficiente para manter o fornecimento normal de sangue às células ósseas danificadas. Sintomas e sinais A dor é o sintoma precoce mais comum, com 50% de início agudo, caracterizado por desconforto na anca num local indeterminado, que pode ocorrer antes ou depois de um achado positivo de raios X e pode estar associado a um aumento da pressão intra-óssea, isquemia tecidual ou microfractura. Eventualmente, a superfície articular colapsa, resultando em mais dor e movimento limitado do membro inferior, particularmente a rotação interna. Alguns doentes desenvolvem claudicação intermitente, com sintomas semelhantes aos da claudicação da doença vascular periférica crónica, que diminui em repouso e se agrava com a actividade e o peso. É por isso que os seguintes pacientes devem estar particularmente alerta: (i) dor localizada inexplicável, especialmente dor na anca, com claudicação ocasional; (ii) diagnóstico definitivo de osteonecrose na anca contralateral, com até 30% a 80% de lesões bilaterais da anca devido a osteonecrose não-traumática; (iii) factores causais óbvios, tais como o uso de hormonas esteróides pesadas a longo ou curto prazo, consumo pesado de álcool a longo prazo, doença do colagénio (lúpus eritematoso sistémico, doença reumatóide, etc.), célula falciforme anemia, doença de Gaucher, doença de descompressão, e um historial de osteonecrose desencadeada por qualquer uma das causas acima mencionadas. Não existe um tratamento fiável e eficaz para a osteonecrose. Uma vez iniciado, este processo patológico é difícil de interromper por forças externas e geralmente leva 3 a 5 anos. O grau de recuperação depende do diagnóstico e tratamento precoce ou tardio, do tamanho do foco necrótico, do grau de necrose e da adequação do tratamento. Por conseguinte, devem ser feitos esforços para diagnosticar e tratar a osteonecrose numa fase precoce, o que reduzirá ou evitará a ocorrência de deformidades e alcançará bons resultados. A osteonecrose, uma vez que a deformação da forma óssea, pode causar danos permanentes, afectar seriamente a vida do paciente e a sua capacidade de trabalhar. 1, tratamento médico ocidental (1) tratamento não cirúrgico: ① restringir o peso: a restrição estrita de suportar ou não suportar peso pode restaurar o fornecimento de sangue ao tecido ósseo isquémico e protegê-lo da pressão, a fim de controlar o desenvolvimento da doença, prevenir o colapso e promover a cura da necrose isquémica da própria cabeça femoral. É indicado principalmente para pacientes que não são adequados para tratamento cirúrgico, tais como idosos, mau estado geral, necrose isquémica progressiva e pacientes com mau prognóstico. O paciente pode contar com uma cana, cana axilar ou outro suporte para limitar a carga no membro afectado até haver uma indicação clínica para a substituição das articulações. ②Dermal tracção: A tracção deve ser aplicada com o membro afectado numa posição raptada e rodada internamente. Isto não só alivia o espasmo dos tecidos moles circundantes, mas também aumenta o volume do acetábulo na cabeça femoral, de modo a que a pressão seja distribuída uniformemente e o stress não seja concentrado, o que pode levar ao agravamento da necrose ou colapso e deformação da cabeça femoral. O peso da tracção deve ser moderado e variar de pessoa para pessoa, mas para adultos em geral, deve ser de 4 kg. A tracção deve ser aplicada uma vez por dia durante 3-4 horas. ③ Onda de choque externo: a onda de choque externo tem efeito osteogénico e pode promover a cura da fractura. (4) Redução e descontinuação hormonal: Os doentes com doenças reumáticas que estejam a tomar glicocorticóides devem, se possível, ser mudados para outros medicamentos ocidentais ou para a medicina chinesa, reduzindo gradualmente a dosagem de hormonas sob conselho médico, para eventualmente os descontinuar. (2) Tratamento cirúrgico: ① Tratamento para preservar a cabeça femoral: A. Descompressão do furo: utilizado principalmente para pacientes sem colapso precoce da superfície articular, é o método cirúrgico mais simples para tratar a necrose da cabeça femoral. O mecanismo de acção consiste em reduzir a pressão intra-óssea e promover o retorno venoso. O mecanismo de acção é reduzir a pressão intra-óssea e promover o retorno venoso. O vasoespasmo trofoblástico é aliviado, permitindo que novos vasos sanguíneos cresçam na área isquémica ao longo do forame ósseo. Algumas publicações relatam uma eficiência clínica de até 90%, mas a maioria dos estudiosos não conseguiu alcançar resultados tão satisfatórios. B. Enxertia óssea: Também conhecida como perfuração e enxerto ósseo de descompressão devido à necessidade de perfuração antes da enxertia óssea. O mecanismo de acção é: a. perfuração para descompressão; b. enxerto ósseo para fornecer suporte mecânico; c. enxerto ósseo com miotomo para aumentar o fornecimento de sangue à cabeça femoral. Existem muitos métodos cirúrgicos, incluindo enxerto ósseo esponjoso, enxerto ósseo cortical, enxerto ósseo com miotomo, anastomose vascular e enxerto de cartilagem óssea alogénica. Nas fases iniciais, a descompressão central com implante ósseo cortical é frequentemente utilizada para tratar a necrose da cabeça femoral. C. Osteotomia: Ao alterar a posição correspondente entre a cabeça femoral e a haste femoral é possível: a. aumentar a área de suporte de peso da cabeça femoral; b. reduzir a pressão na cabeça femoral; e c. mover a lesão osteonecrótica para fora da área de suporte de peso e reduzir o stress local. Além disso, a própria osteotomia abre a cavidade medular, o que reduz a pressão intra-óssea e melhora a circulação sanguínea para a cabeça femoral. Existem muitos métodos diferentes de osteotomia, tais como osteotomia de flexão, osteotomia de extensão e abdução, osteotomia de adução e rotação, etc. Os resultados variam muito. Artroplastia: artroplastia da anca inclui artroplastia de copo metálico, substituição da superfície articular, substituição da cabeça femoral e artroplastia total da anca. 2, tratamento de medicina chinesa A fase inicial da osteonecrose manifesta-se principalmente como rigidez e desconforto locais, seguido de um aumento da dor. Movimento restrito e atrofia muscular. Na medicina chinesa, a fase inicial da osteonecrose é principalmente a paralisia óssea, enquanto a fase posterior da paralisia é prolongada e evolui para a paralisia por impotência. As causas são traumas, danos internos e ataque externo. Cuidados dietéticos Cuidados dietéticos: Dar alimentos ricos em proteínas, vitaminas, cálcio e ferro e fáceis de digerir. Cuidados preventivos 1. nas actividades de produção e na vida diária, evitar traumas graves e lesões por stress cumulativo, tais como treino pesado e corrida excessiva a longa distância. Os trabalhadores envolvidos em operações de aviação ou em águas profundas devem dominar estritamente os procedimentos operacionais para prevenir a osteonecrose causada pela doença de descompressão. Aqueles que estão frequentemente expostos ou aplicam substâncias radioactivas nos domínios da defesa, industrial e médico devem reforçar a gestão de substâncias radioactivas e as instalações de protecção de edifícios e indivíduos. Para certos pacientes que devem ser tratados com esteróides adrenocorticais ou indometacina, as indicações e princípios de uso e dosagem de drogas devem ser rigorosamente controlados, e as películas pélvicas não devem ser abusadas e tomadas regularmente. (1) Prevenção primária: Criar um bom ambiente biomecânico e evitar a concentração excessiva de stress e actividades excessivamente intensivas. A carga de trabalho e o ritmo de trabalho devem ser adequadamente controlados para trabalhos com elevada actividade e carga de trabalho, e deve ser dada atenção à combinação de trabalho e descanso para eliminar ou reduzir a pressão restritiva sobre a epífise. Reforçar a protecção contra substâncias radioactivas e radiação, e prestar atenção aos princípios da medicação contra esteróides adrenocorticais e indometacina. (2) Prevenção secundária: O diagnóstico precoce de necrose epifisária da cabeça femoral pode ser feito com base em dor ligeira na anca, pequenos centros de ossificação na radiografia, densidade epifisária desigual, alterações císticas escleróticas, etc., e alargamento do espaço medial da articulação da anca. O membro afectado deve ser traccionado na posição raptada e rodada internamente ou deve ser utilizada uma cinta abdutora para manter uma posição de 40° raptada e ligeiramente rodada internamente, ou a epífise da cabeça femoral deve ser fixada num molde de modo a poder ser incorporada no acetábulo. Em fases iniciais de deformidade dolorosa da flexão da anca, evitar suportar o peso e tratar com oxigénio hiperbárico, e se os sintomas forem significativos, tratar com cirurgia precoce. A tracção pode ser aplicada ao membro afectado, e quando a dor desaparece, pode ser protegida por uma cinta. (3) Prevenção terciária: Na fase I da necrose asséptica da cabeça femoral, a perfuração epifisária é normalmente utilizada para descomprimir e promover a reconstrução da epífise necrótica; nas fases II e III, a sinovectomia ou ressecção total mais perfuração da cabeça femoral ou implante vascular simultâneo são comummente utilizados, e nos últimos anos, o implante de cartilagem fetal também tem sido utilizado para reparar a necrose asséptica da cabeça femoral com bons resultados. A osteotomia pélvica de Salter é viável nos casos em que a epífise da cabeça femoral está totalmente envolvida e semi-localizada. Por vezes a osteotomia pélvica é combinada com a osteotomia rotacional subtrocantérica, e a anca é fixada num molde “humano” durante 2-3 meses após a cirurgia para proporcionar uma melhor cobertura da cabeça femoral.