O eczema é sem dúvida a doença mais comum em dermatologia. Todos os tipos de eczema podem ser responsáveis por até 20% das visitas externas de dermatologia. Com a modernização acelerada do nosso país, o espectro das doenças de pele entre a nossa população também sofreu alterações importantes, com um número crescente de doenças (alérgicas), e tem sido estudado que o eczema tem um impacto maior na qualidade de vida do que certas condições médicas, como a diabetes.
As diversas e difíceis de encontrar causas de eczema e a variedade de apresentações clínicas levaram a dificuldades e inconsistências no diagnóstico e, consequentemente, inconsistências e irregularidades no tratamento. A fim de padronizar o comportamento dos dermatologistas e clínicos gerais no tratamento do eczema na China, a Sociedade Chinesa de Dermatologia e Venereologia organizou uma série de discussões com especialistas na área da dermatologia e imunologia para desenvolver e lançar as “Directrizes Chinesas de Tratamento do Eczema” (Revista Chinesa de Dermatologia, 2011, 44(1): 5-6), com o objectivo de padronizar o diagnóstico e tratamento do eczema na China. O objectivo é padronizar a prática médica no diagnóstico e tratamento do eczema na China, para que os pacientes possam receber um diagnóstico preciso e tratamento científico.
I. Antecedentes para o desenvolvimento de directrizes de tratamento do eczema.
A incidência do eczema está a aumentar: de acordo com a investigação, a prevalência do eczema atinge 10% ou mais nos países ocidentais, 10,7% nos Estados Unidos, e um estudo epidemiológico realizado em 2008 mostrou que a prevalência do eczema entre a população geral na China é de cerca de 7,5%, o que se aproxima da dos países ocidentais, e a incidência tem vindo a aumentar nos países industrializados nos últimos 20 anos. O país continua a industrializar-se e o nível de vida da população melhorou significativamente, com uma diminuição gradual das doenças infecciosas de pele e um aumento gradual das doenças alérgicas de pele, e os resultados dos inquéritos epidemiológicos dos últimos 20 anos também mostraram um aumento da incidência de eczema. A sensibilização dos dermatologistas para esta doença deve, portanto, ser aumentada.
O eczema tem um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes: o eczema é uma doença crónica e recorrente que pode durar meses, anos ou mesmo décadas. O sintoma mais significativo é a comichão intensa, que pode afectar significativamente a escola, o trabalho e a vida do paciente e, em casos graves, o sono. Um estudo comparando o impacto do eczema e da diabetes na qualidade de vida dos pacientes constatou que o eczema teve um impacto muito maior na qualidade de vida dos pacientes do que a diabetes.
Existem diferenças chinesas e estrangeiras no conceito de eczema: a incidência de dermatite atópica é muito maior em países desenvolvidos como a Europa, América e Japão, e existem directrizes para o tratamento da dermatite atópica na Europa, América e Japão. Existem diferenças consideráveis na percepção da dermatite atópica e do eczema entre dermatologistas chineses e estrangeiros. A maior diferença é que o diagnóstico de eczema é muito mais elevado na China do que a dermatite atópica, enquanto que em países estrangeiros o diagnóstico de eczema está a tornar-se cada vez menos comum. Muitos casos diagnosticados por médicos chineses como eczema generalizado são geralmente considerados como dermatite atópica endógena na Europa e nos Estados Unidos. Devido ao grande número de doentes diagnosticados com eczema na China, há necessidade de desenvolver directrizes para o tratamento do eczema na China.
O nível de consciência do eczema entre os dermatologistas na China varia e precisa de ser melhorado: na China, a dermatite e o eczema são frequentemente referidos clinicamente colectivamente como doenças semelhantes à dermatite eczemática. Muitos médicos não estudam seriamente a diferença entre dermatite e eczema, e quando encontram doentes com erupções cutâneas (pápulas) acompanhadas de comichão, diagnosticam-nos invariavelmente como eczema (ou dermatite), levando assim a um tratamento simplista ou mesmo incorrecto. De facto, a maioria das dermatites é uma doença cutânea alérgica com uma causa clara, enquanto que o eczema é frequentemente uma doença cutânea alérgica com uma causa menos clara; a dermatite não é frequentemente mais limitada, enquanto que o eczema é frequentemente generalizado e simétrico; a dermatite tende a diminuir quando a causa é removida, enquanto que o eczema tende a passar por um processo marcado, alternando entre remissão e recorrência. Muitos médicos não sabem como encontrar a causa e como fazer um diagnóstico diferencial, o que torna o tratamento menos eficaz do que deveria ser.
O tratamento não está suficientemente normalizado: existem três áreas principais de preocupação: tratamento inadequado, tratamento inadequado e sobre-tratamento. Muitos médicos dão importância ao uso de medicamentos, mas não dão importância à educação do paciente, não compreendem ou não dão importância ao tratamento básico, não sabem como escolher a medicação, tal como não sabem escolher entre medicamentos hormonais e não hormonais, e por isso muitas vezes não conseguem alcançar bons resultados; o tratamento inadequado reflecte-se no facto de alguns médicos terem medo de usar medicação, tal como alguns pacientes e as suas famílias temem ou até recusam a aplicação de medicamentos hormonais. Por exemplo, alguns pacientes e as suas famílias têm medo ou mesmo recusam-se a usar drogas hormonais, pelo que os médicos tendem a acomodar os pacientes, não ousando usar drogas com eficácia definitiva, mas sim usando drogas com eficácia imprecisa, resultando em recaída ou agravamento prematuro da doença. O oposto aplica-se ao excesso de tratamento, uma vez que muitos medicamentos sistémicos desnecessários são utilizados independentemente da condição, levando a reacções adversas. Para além do padrão dos médicos, a falta de uma orientação de tratamento de fácil implementação é uma das razões para a ocorrência dos três aspectos acima referidos.
Em segundo lugar, as características das directrizes de tratamento do eczema.
1, concisa, fácil de ler e fácil de usar: No desenvolvimento deste guia, aderimos ao conceito de serviços clínicos, de base, adoptamos o princípio de concisão, fácil de ler e fácil de usar, a patogénese do comprimido tanto quanto possível, destacando os clínicos mais preocupados com as manifestações clínicas do eczema, diagnóstico e tratamento das três partes. O objectivo é torná-lo pequeno, legível, fácil de lembrar e fácil de usar.
O diagnóstico e diagnóstico diferencial do eczema é o maior problema que confunde os médicos de cuidados primários, e a fim de melhorar o diagnóstico do eczema, propusemos um roteiro para o diagnóstico do eczema no guia. Isto ajudará os médicos de cuidados primários a seguir um procedimento padronizado no diagnóstico e diagnóstico diferencial do eczema, reduzindo assim a taxa de erros de diagnóstico e de diagnóstico errado.
A ênfase é colocada na educação e tratamento básico do paciente no tratamento do eczema, colocando a educação e tratamento básico do paciente numa posição muito importante, instruindo os médicos sobre como comunicar com os pacientes, como explicar a doença aos pacientes, como instruir os pacientes sobre o uso de medicamentos, como observar a condição, como prestar atenção a todos os aspectos de “vestuário, alimentação, alojamento, transporte e lavagem”, etc., e como sensibilizar os médicos para a educação dos pacientes. O programa sensibilizará para a educação dos doentes.
4. reflectindo os mais recentes conceitos de tratamento e avanços no tratamento: Em termos de tratamento, são feitos esforços para reflectir os mais recentes conceitos e avanços internacionais de tratamento do eczema, enfatizando o uso de glicocorticóides tópicos como primeira linha de tratamento do eczema, bem como o papel da infecção e colonização bacteriana na recorrência e exacerbação do eczema, e orientando os clínicos na aplicação racional de medicamentos anti-infecciosos. Além disso, para além da introdução de drogas e métodos tradicionais, são também introduzidas novas drogas, tais como inibidores da neurofosfatase modulada com cálcio e inibidores do leucotrieno que começaram a ser utilizados clinicamente nos últimos anos, bem como tratamentos como a luz ultravioleta de onda estreita, num esforço para reflectir os últimos avanços.
5. orientação aos médicos sobre a análise das causas e resposta a certos pacientes persistentes e resistentes ao tratamento é uma das características desta directriz. Uma vez que o eczema é difícil de tratar e encontra frequentemente resultados insatisfatórios, uma orientação adequada aos médicos na análise objectiva das razões para o tratamento mal sucedido é de grande importância na revisão das estratégias de tratamento, na mudança dos tipos e meios de medicação utilizados e, em última análise, na melhoria da eficácia e no alívio da dor do doente, e espera-se que sirva para transformar as pedras em ouro.
III. Público-alvo da Eczema Finger Therapy South.
Dermatologistas de todos os níveis e tipos: Esta directriz aplica-se antes de mais aos dermatologistas de todos os níveis, incluindo os médicos chefes. Médicos assistentes, residentes, residentes em formação padronizada, estudantes de doutoramento, e estudantes de mestrado. Proporciona-lhes um processo para o diagnóstico correcto do eczema, os passos a dar e as opções para o tratamento correcto.
Médicos de clínica geral: Nos cuidados primários, especialmente em áreas remotas, muitos problemas de pele são observados por médicos de clínica geral, e o eczema é o problema de pele mais comum que os médicos de clínica geral devem aprender a diagnosticar e tratar. Se forem seguidas directrizes para diagnóstico e tratamento, é menos provável que ocorram diagnósticos e diagnósticos incorrectos e que o nível diagnóstico e terapêutico dos médicos de clínica geral possa ser melhorado.
Os médicos de outras disciplinas clínicas; podem utilizar os princípios desta directriz em circunstâncias especiais, tais como quando encontram um doente com eczema a nível primário e não estão em posição de consultar um dermatologista.
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Apêndice: Directrizes para o tratamento do eczema na China
O eczema é uma doença inflamatória da pele com uma tendência pronunciada para a exsudação, causada por uma variedade de factores internos e externos, acompanhada de prurido pronunciado, que é propensa a recorrência e afecta seriamente a qualidade de vida dos doentes (1,2). É uma doença comum em dermatologia, com uma prevalência de cerca de 7,5% na população geral na China e 10,7% nos Estados Unidos (3,4).
I. Etiologia e patogénese
A etiologia do eczema ainda não é clara. Os factores internos incluem funções imunitárias anormais (por exemplo, desequilíbrio imunitário, imunodeficiência, etc.) e doenças sistémicas (por exemplo, doenças endócrinas, perturbações nutricionais, infecções crónicas, tumores, etc.), bem como disfunções hereditárias ou de barreira cutânea adquirida. Factores externos, tais como alergénios ambientais ou alimentares, irritantes, microorganismos, alterações da temperatura ou humidade ambiente, exposição solar, etc., podem desencadear ou agravar o eczema. Factores psicossociais como o stress e a ansiedade também podem desencadear ou exacerbar a doença.
A patogénese da doença não é clara. Acredita-se agora ser o resultado de uma combinação de factores internos e externos baseados em factores internos, tais como função imunitária anormal e disfunção da barreira cutânea. Tanto mecanismos imunológicos, tais como reacções alérgicas, como mecanismos não imunológicos, tais como irritação da pele, estão envolvidos na patogénese. Os microrganismos podem desencadear ou exacerbar o eczema através de invasão directa, acção superantigénica ou indução de uma resposta imunitária (5).
II. manifestações clínicas
As manifestações clínicas do eczema podem ser divididas em três fases: aguda, subaguda e crónica.
A fase aguda é caracterizada por eritema, edema baseado em pápulas tipo milho, pápulas, bolhas, vesículas e escorrimento, com o centro da lesão frequentemente mais pesado e gradualmente espalhando-se para a periferia, com pápulas dispersas e pápulas na periferia, pelo que os limites não são claros.
Na fase subaguda, a vermelhidão e a exsudação são reduzidas e a superfície vesicular é crostosa e destruída.
O eczema crónico caracteriza-se por lesões grosseiras, espessas e musgosas que podem ser acompanhadas por alterações de pigmentação, e o eczema das mãos e pés pode ser acompanhado por alterações das unhas. A erupção é normalmente simétrica, frequentemente recorrente, e os sintomas de auto-consciência são pruriginosos, até comichão.
Testes laboratoriais
As análises de rotina ao sangue podem incluir eosinofilia, aumento das proteínas catiónicas eosinófilas séricas, aumento da IgE sérica em alguns doentes, testes de alergénio para ajudar a identificar possíveis alergénios, testes de adesivo para ajudar a diagnosticar dermatites de contacto, testes fúngicos para identificar doenças fúngicas superficiais, testes da sarna para ajudar a excluir sarna e testes de imunoglobulina sérica para ajudar a identificar As culturas bacterianas de lesões cutâneas podem ajudar a diagnosticar infecções bacterianas secundárias, etc. O exame histopatológico da pele deve ser realizado, se necessário.
IV. Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico do eczema baseia-se principalmente em manifestações clínicas, combinadas com testes laboratoriais necessários ou exames histopatológicos. Tipos específicos de eczema são diagnosticados de acordo com características clínicas, tais como eczema lipídico, dermatite auto-sensível, eczema em forma de moeda, etc. Casos não específicos podem ser diagnosticados de acordo com locais clínicos, tais como eczema de mão, eczema de panturrilha, eczema perianal, eczema do peito, eczema escrotal, eczema do ouvido, eczema das pálpebras, etc.; eczema generalizado refere-se a eczema que ocorre em múltiplos locais ao mesmo tempo. A gravidade do eczema pode ser pontuada de acordo com o seu tamanho e as características da erupção cutânea (6).
As seguintes doenças precisam de ser diferenciadas: (1) outras doenças que se assemelham ao eczema, tais como sarna, doença fúngica superficial, linfoma, eosinofilia e pelagra; (2) doenças congénitas com lesões eczematosas, tais como síndrome de Wiskott-Aldrich, deficiência selectiva de IgA e síndrome de infecção recorrente hiper-IgE; (3) outros tipos de dermatite com etiologia ou manifestações clínicas específicas, tais como dermatite atópica e dermatite de contacto. tais como dermatite atópica, dermatite de contacto, dermatite seborreica, dermatite hematopoética, e heliotropo polimórfico (7). A Figura 1 mostra um breve processo para o diagnóstico e diagnóstico diferencial do eczema.
V. Tratamento
Os principais objectivos são controlar os sintomas, reduzir a recorrência e melhorar a qualidade de vida do paciente. O tratamento deve ser considerado holisticamente, tendo em conta a eficácia imediata e a longo prazo, com especial atenção à segurança médica no tratamento.
(1) Tratamento básico
① Educação do paciente: a natureza da doença, a sua possível regressão, o impacto da doença na saúde, seja ela infecciosa ou não, a eficácia clínica dos vários métodos de tratamento e os possíveis efeitos adversos precisam de ser explicados. Os doentes devem ser instruídos para procurar e evitar alergénios e irritantes comuns no ambiente e para evitar arranhões e lavagens excessivas. Também devem ser dados conselhos sobre o ambiente, dieta, utilização de equipamento de protecção e métodos de limpeza da pele.
Evitar factores desencadeantes ou agravantes: Através de um historial detalhado, de um exame físico cuidadoso e da utilização judiciosa de testes de diagnóstico, procurar cuidadosamente as causas suspeitas e os factores desencadeantes ou agravantes a fim de os remover e tratá-los cuidadosamente. Por exemplo, para o eczema sem lípidos, os factores que secam a pele devem ser removidos, e para o eczema infeccioso, a infecção primária deve ser tratada.
③Protect a função de barreira cutânea: Os pacientes com eczema têm uma perturbação da função de barreira cutânea e são propensos a dermatite irritante secundária, infecção e alergia que agravam as lesões cutâneas, pelo que é importante proteger a função de barreira. Devem ser utilizados tratamentos que não irritem a pele do paciente, as infecções secundárias devem ser prevenidas e tratadas quando apropriado, e devem ser adicionados hidratantes para eczema subagudo e crónico com pele seca.
(2) Tratamento tópico:
É o pilar principal do tratamento do eczema. Devem ser seleccionadas formulações apropriadas de medicamentos de acordo com a fase da lesão. Na fase aguda, quando não há vesículas, vesículas ou exsudação, recomenda-se a utilização de loção de glicopirrolato, creme glucocorticóide ou gel; quando há muita exsudação, devem ser escolhidas compressas húmidas frias, tais como 3% de solução de ácido bórico, 0,1% de solução de cloridrato de berberina, 0,1% de solução de Levanox, etc.; quando há vesículas mas pouca exsudação, pode ser utilizado óleo de óxido de zinco. Para lesões subagudas, recomenda-se pasta tópica de óxido de zinco e creme glucocorticóide. Para lesões crónicas, recomendam-se pomadas tópicas de glucocorticóides, cremes, emulsões ou tinturas, e podem ser combinadas com hidratantes e agentes queratolíticos, tais como 20%-40% de pomada de ureia e 5%-10% de pomada de ácido salicílico.
As preparações tópicas de glucocorticóides continuam a ser a base do tratamento do eczema. O tratamento inicial deve basear-se na natureza da lesão e na força apropriada do glucocorticoide: para eczema ligeiro, recomenda-se glucocorticoides fracos como a hidrocortisona e o creme de dexametasona; para lesões hipertróficas graves, recomenda-se hormonas fortes como a harcinexida e o creme de halometasona; para eczema moderado, recomenda-se hormonas moderadas como a tretinoína e o furoato de mometasona. Podem ser utilizados preparados antibióticos tópicos ou preparados combinados com acção antibacteriana em combinação com infecções bacterianas suspeitas. As hormonas fracas ou de acção média são geralmente eficazes em doentes pediátricos e em lesões no rosto e nas dobras cutâneas. Os glucocorticosteróides fortes não devem ser utilizados continuamente durante mais de 2 semanas para reduzir a tolerância aguda e os efeitos adversos.
Os inibidores de neurofosfatase regulados pelo cálcio, tais como pomada tacrolimus e creme pimecrolimus, têm um efeito terapêutico claro no eczema sem os efeitos secundários dos glicocorticóides e são particularmente adequados para o tratamento do eczema na cabeça, face e áreas inter-rubulares.
A colonização e infecção bacteriana pode muitas vezes desencadear ou exacerbar o eczema8 e, portanto, a medicação antibacteriana é também um aspecto importante do tratamento tópico. Estão disponíveis preparações tópicas de vários antimicrobianos e antimicrobianos químicos, bem como combinações de glucocorticóides e antimicrobianos.
Outros agentes tópicos, tais como alcatrão, agentes anti-itch e preparações tópicas de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides podem ser aplicados numa base opcional.
(3) Tratamento sistémico.
①Antihistamines: os anti-histamínicos apropriados são escolhidos para parar a comichão e a anti-inflamação de acordo com o estado do paciente.
(ii) Antibióticos: Recomenda-se a aplicação sistémica de antibióticos durante 7-10 dias para as pessoas com infecção extensiva.
③Vitamin C e gluconato de cálcio têm algum efeito anti-alérgico e podem ser utilizados em ataques agudos ou em casos de prurido marcado.
④ Glucocorticoides: a sua utilização rotineira não é geralmente defendida. São adequados para pacientes com etiologia clara e eliminação a curto prazo da causa, tais como os causados por factores de contacto, factores medicamentosos ou dermatite auto-sensível. Para edemas graves, erupções generalizadas, eritrodermatite, etc., também podem ser aplicados a curto prazo para um controlo rápido dos sintomas, mas é necessário ter cautela para evitar reacções adversas sistémicas e o ressurgimento da doença.
⑤ Drogas imunossupressoras: devem ser utilizadas com precaução e as indicações devem ser rigorosamente controladas. Só devem ser utilizados em casos graves em que outras terapias sejam ineficazes, em que os glicocorticóides estejam contra-indicados, ou quando a condição tenha sido significativamente aliviada pela aplicação sistémica a curto prazo de glicocorticóides e quando as hormonas precisem de ser reduzidas ou interrompidas.
(4) Fisioterapia.
A terapia ultravioleta incluindo irradiação UVA1 (340-400 nm), irradiação UVA/UVB e irradiação UVB de espectro estreito (310-315 nm) tem uma boa eficácia no eczema crónico intratável.
(5) Medicina Tradicional Chinesa (MTC).
A medicina chinesa à base de plantas pode ser utilizada tanto internamente como externamente e deve ser administrada de acordo com as provas da condição. Extractos de ervas como a glicirrizina composta e a tretinoína são eficazes em alguns pacientes. É de notar que os medicamentos à base de plantas também podem conduzir a reacções adversas graves, tais como reacções alérgicas, lesões hepáticas e renais, etc.
(6) Visitas de acompanhamento e prevenção de acompanhamento.
A doença é susceptível de recidiva e os pacientes são aconselhados a acompanhar regularmente. Os doentes com eczema agudo devem ser vistos preferencialmente 1 semana após o tratamento, doentes subagudos 1-2 semanas após o tratamento e doentes crónicos 2-4 semanas após o tratamento. As nomeações de acompanhamento devem ser feitas para avaliar a eficácia, as mudanças de condição, a necessidade de mais investigações e para avaliar a aderência. Em casos de ataques recorrentes e persistentes, deve ser dada atenção à análise da presença de: (i) irritantes; (ii) exposição negligenciada a alergénios; (iii) alergia cruzada; (iv) alergia secundária: por exemplo, alergia a medicamentos tópicos utilizados no tratamento; (v) infecção secundária; (vi) factores ambientais desfavoráveis e (vii) factores sistémicos adversos.
Referências
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