O eczema é uma doença inflamatória da pele com uma tendência pronunciada para a exsudação, causada por uma variedade de factores internos e externos, acompanhada de prurido pronunciado e propensa a recorrência, o que afecta seriamente a qualidade de vida dos doentes. É uma doença comum em dermatologia, com uma prevalência de cerca de 7,5% na população geral na China e 10,7% nos Estados Unidos.
I. Etiologia e patogénese
A etiologia do eczema ainda não é clara. As causas internas incluem funções imunitárias anormais (tais como desequilíbrio imunitário, imunodeficiência, etc.) e doenças sistémicas (tais como doenças endócrinas, distúrbios nutricionais, infecções crónicas, tumores, etc.), bem como disfunções hereditárias ou de barreira cutânea adquirida, enquanto causas externas tais como alergénios ambientais ou alimentares, irritantes, microorganismos, alterações da temperatura ou humidade ambiental, exposição solar, etc. podem desencadear ou agravar o eczema. Factores psicossociais como o stress e a ansiedade também podem desencadear ou exacerbar a doença.
A patogénese da doença não é clara. Acredita-se agora ser o resultado de uma combinação de factores internos e externos baseados em factores internos, tais como função imunitária anormal e disfunção da barreira cutânea. Tanto mecanismos imunológicos, tais como reacções alérgicas, como mecanismos não imunológicos, tais como irritação da pele, estão envolvidos na patogénese. Os microrganismos podem desencadear ou exacerbar o eczema através de invasão directa, acção superantigénica ou indução de uma resposta imunitária.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas do eczema podem ser divididas em três fases: aguda, subaguda e crónica. A fase aguda é caracterizada por eritema, edema à base de pápulas tipo milho, pápulas, bolhas, vesículas e escorrimento, o centro da lesão é frequentemente pesado, e propaga-se gradualmente para a periferia, e existem pápulas dispersas, pápulas, pelo que o limite não é claro. Na fase subaguda, a vermelhidão e a exsudação são reduzidas e a superfície vesicular é crostosa e destruída. O eczema crónico caracteriza-se por lesões grosseiras, espessas e musgosas que podem ser acompanhadas por alterações de pigmentação, e o eczema das mãos e pés pode ser acompanhado por alterações das unhas. A erupção é normalmente simétrica, frequentemente recorrente, e os sintomas de auto-consciência são pruriginosos, até comichão.
Testes laboratoriais
As análises de rotina ao sangue podem incluir eosinofilia, aumento das proteínas catiónicas eosinófilas séricas, aumento da IgE sérica em alguns doentes, testes de alergénio para ajudar a identificar possíveis alergénios, testes de adesivo para ajudar a diagnosticar dermatites de contacto, testes fúngicos para identificar doenças fúngicas superficiais, testes da sarna para ajudar a excluir sarna e testes de imunoglobulina sérica para ajudar a identificar As culturas bacterianas de lesões cutâneas podem ajudar a diagnosticar infecções bacterianas secundárias, etc. O exame histopatológico da pele deve ser realizado, se necessário.
IV. Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico do eczema baseia-se em manifestações clínicas, combinadas com testes laboratoriais necessários ou exames histopatológicos. Tipos específicos de eczema são diagnosticados de acordo com características clínicas, tais como eczema lipídico, dermatite auto-sensível, eczema em forma de moeda, etc.; casos não específicos podem ser diagnosticados de acordo com locais clínicos, tais como eczema de mão, eczema de panturrilha, eczema perianal, eczema mamário, eczema escrotal, eczema de orelha, eczema de pálpebra, etc.; eczema generalizado refere-se ao eczema que ocorre em múltiplos locais ao mesmo tempo. A gravidade do eczema pode ser pontuada de acordo com o seu tamanho e as características da erupção cutânea.
Precisa de ser diferenciada das seguintes doenças.
(1) Outras condições que se assemelham ao eczema, tais como sarna, doença fúngica superficial, linfoma, eosinofilia, e pelagra;
(2) doenças congénitas com lesões eczematosas, tais como síndrome de Wiskott-Aldrich, deficiência selectiva de IgA, síndrome de hiper-infecção recorrente de IgE, etc;
(3) Outros tipos de dermatite com etiologia ou manifestações clínicas específicas, tais como dermatite atópica, dermatite de contacto, dermatite seborreica, dermatite hematopoética, heliotropo polimórfico, etc.
V. Tratamento
Os principais objectivos são controlar os sintomas, reduzir a recorrência e melhorar a qualidade de vida do paciente. O tratamento deve ser considerado como um todo, tendo em conta tanto os efeitos imediatos como a longo prazo, com especial atenção à segurança médica no tratamento.
(1) Tratamento básico
① Educação do paciente: a natureza da doença, a sua possível regressão, o impacto da doença na saúde, seja ela infecciosa ou não, a eficácia clínica dos vários métodos de tratamento e os possíveis efeitos adversos precisam de ser explicados. Os doentes devem ser instruídos para procurar e evitar alergénios e irritantes comuns no ambiente e para evitar arranhões e lavagens excessivas. Também devem ser dados conselhos sobre o ambiente, dieta, utilização de equipamento de protecção e métodos de limpeza da pele.
Evitar factores desencadeantes ou agravantes: Através de um historial detalhado, de um exame físico cuidadoso e da utilização judiciosa de testes de diagnóstico, procurar cuidadosamente as causas suspeitas e os factores desencadeantes ou agravantes a fim de os remover e tratá-los cuidadosamente. Por exemplo, para o eczema sem lípidos, os factores que secam a pele devem ser removidos, e para o eczema infeccioso, a infecção primária deve ser tratada.
③Protect a função de barreira cutânea: Os pacientes com eczema têm uma perturbação da função de barreira cutânea e são propensos a dermatite irritante secundária, infecção e alergia que agravam as lesões cutâneas, pelo que é importante proteger a função de barreira. Devem ser utilizados tratamentos que não irritem a pele do paciente, as infecções secundárias devem ser prevenidas e tratadas quando apropriado, e devem ser adicionados hidratantes para eczema subagudo e crónico com pele seca.
(2) Tratamento tópico: Este é o pilar principal do tratamento do eczema. Devem ser seleccionadas formulações apropriadas de medicamentos de acordo com a fase da lesão. Quando não há vesículas, vesículas ou exsudação na fase aguda, recomenda-se a utilização de loção de glucocorticóide, creme glucocorticóide ou gel; quando há muita exsudação, devem ser escolhidas compressas húmidas frias, tais como 3% de solução de ácido bórico, 0,1% de solução de cloridrato de berberina, 0,1% de solução de Levanox, etc.; quando há vesículas mas pouca exsudação, pode ser utilizado óleo de óxido de zinco. Para lesões subagudas, recomenda-se pasta tópica de óxido de zinco e creme glucocorticóide. Para lesões crónicas, recomenda-se pomadas tópicas de glucocorticóides, cremes, emulsões ou tinturas, e podem ser combinadas com hidratantes e agentes queratolíticos tais como 20%-40% de pomada de ureia, 5%-10% de pomada de ácido salicílico, etc.
As preparações tópicas de glucocorticóides continuam a ser a base do tratamento do eczema. O tratamento inicial deve basear-se na natureza da lesão e na força apropriada do glucocorticoide: para eczema ligeiro, recomenda-se glucocorticoides fracos como a hidrocortisona e o creme de dexametasona; para lesões hipertróficas graves, recomenda-se hormonas fortes como o harcionide e o creme de halometasona; para eczema moderado, recomenda-se hormonas moderadas como a tretinoína e o furoato de mometasona.
Em caso de suspeita de infecção bacteriana, podem ser combinadas preparações antibióticas tópicas ou pode ser utilizada uma combinação de preparações com acção antibacteriana. As hormonas fracas ou de acção média são geralmente eficazes em doentes pediátricos e em lesões no rosto e nas dobras cutâneas. Os glucocorticosteróides fortes não devem ser utilizados continuamente durante mais de 2 semanas para reduzir a tolerância aguda e os efeitos adversos.
Os inibidores de neurofosfatase regulados pelo cálcio, tais como pomada tacrolimus e creme pimecrolimus, têm um efeito terapêutico claro no eczema sem os efeitos secundários dos glicocorticóides e são particularmente adequados para o tratamento do eczema na cabeça, face e áreas inter-rubulares.
A colonização e infecção bacteriana pode muitas vezes desencadear ou exacerbar o eczema8 e, portanto, a medicação antibacteriana é também um aspecto importante do tratamento tópico. Estão disponíveis preparações tópicas de vários antimicrobianos e antimicrobianos químicos, bem como combinações de glucocorticóides e antimicrobianos.
Outros agentes tópicos, tais como alcatrão, agentes anti-itch e preparações tópicas de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides podem ser aplicados numa base opcional.
(3) Tratamento sistémico.
①Antihistamines: os anti-histamínicos apropriados são escolhidos para parar a comichão e a anti-inflamação de acordo com o estado do paciente.
(ii) Antibióticos: Recomenda-se a aplicação sistémica de antibióticos durante 7-10 dias para as pessoas com infecção extensiva.
③Vitamin C e gluconato de cálcio têm algum efeito anti-alérgico e podem ser utilizados em ataques agudos ou em casos de prurido marcado;
④ Glucocorticoides: O uso de rotina não é geralmente defendido. São adequados para pacientes com etiologia clara e eliminação a curto prazo da etiologia, tais como os causados por factores de contacto, factores medicamentosos ou dermatite auto-sensível; para edemas graves, erupções generalizadas, eritrodermatite, etc., também podem ser aplicados a curto prazo para um controlo rápido dos sintomas, mas é necessário ter cautela para evitar reacções adversas sistémicas e ressalto.
Imunossupressores: Devem ser utilizados com cautela e as indicações devem ser rigorosamente controladas. Só devem ser utilizados em casos graves em que outras terapias sejam ineficazes, em que os glicocorticóides estejam contra-indicados, ou quando a condição tenha sido significativamente aliviada pela aplicação sistémica a curto prazo de glicocorticóides e o uso de hormonas necessite de ser reduzido ou interrompido.
(4) Fisioterapia: A terapia ultravioleta incluindo irradiação UVA1 (340-400 nm), irradiação UVA/UVB e irradiação de espectro estreito UVB (310-315 nm) tem uma boa eficácia no eczema crónico intratável.
(5) Fitoterapia chinesa: a fitoterapia chinesa pode ser utilizada para tratamento interno ou externo e deve ser administrada de acordo com a condição. Extractos de ervas como a glicirrizina composta e a tretinoína são eficazes para alguns pacientes. Deve notar-se que os medicamentos chineses à base de ervas também podem levar a reacções adversas graves, tais como reacções alérgicas, danos no fígado e nos rins, etc.
(6) Acompanhamento e prevenção: Esta doença é susceptível de recidiva e os pacientes são aconselhados a acompanhar regularmente. Os doentes com eczema agudo devem ser vistos preferencialmente 1 semana após o tratamento, os doentes subagudos 1 a 2 semanas após o tratamento e os doentes crónicos 2 a 4 semanas após o tratamento. As nomeações de acompanhamento devem ser feitas para avaliar a eficácia, as mudanças de condição, a necessidade de mais investigações e para avaliar a conformidade. Em casos de ataques recorrentes e persistentes, é dada atenção à análise da presença de ataques.
(i) factores irritantes;
(ii) negligenciou a exposição a alergénios;
(iii) alergia cruzada;
(iv) alergias secundárias: por exemplo, alergia a medicamentos tópicos utilizados no tratamento;
⑤ infecções secundárias;
⑥Adverse factores ambientais e factores sistémicos adversos, etc.