Existem muitas vezes alguns equívocos no trabalho clínico de gestão da dor causada pelo cancro. Estes equívocos podem ter um impacto na utilização racional da medicação para a dor. A maioria dos equívocos sobre a gestão da dor causada pelo cancro concentra-se em equívocos sobre opiáceos.
Mito 1: É mais seguro usar medicamentos não opiáceos
De facto, para pacientes com dores crónicas de cancro que necessitam de medicação para dores a longo prazo, é mais seguro utilizar opiáceos, que não têm efeitos tóxicos no fígado, rins ou outros órgãos para utilização a longo prazo. No entanto, existem riscos acrescidos associados à utilização a longo prazo de AINE. Os médicos devem então familiarizar-se com a dosagem restritiva dos AINE. Com base em ensaios clínicos, o limite superior de dose para AINE é geralmente fixado em 1,5-2,0 vezes a dose padrão recomendada. Quando a dose limite de AINE tiver sido alcançada, se a dor ainda não for controlada de forma satisfatória, a dose de opiáceos deve ser aumentada apenas. Os analgésicos opióides devem ser preferidos para o tratamento de dores moderadas ou severas do cancro.
Em 2000, a OMS declarou: “Embora haja uma variedade de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos para a dor cancerígena, os analgésicos opióides são essenciais na gestão da dor cancerígena entre todas as opções de gestão da dor. Para pacientes com dores cancerosas moderadas a graves, não há substituto para analgésicos opiáceos. O Conselho Internacional de Controlo de Estupefacientes (INCB) sublinha, portanto, a necessidade de assegurar a disponibilidade de opiáceos na gestão da dor”.
Mito 2: Usar analgésicos apenas quando a dor é grave
De facto, a utilização atempada e atempada de medicação para a dor é mais segura e eficaz e requer a menor força e dose de medicação para a dor. Os pacientes com dores cancerígenas que não tenham recebido tratamento eficaz de alívio da dor durante um longo período de tempo são propensos a desenvolver disfunção nervosa simpática associada à dor neuropática devido à dor, manifestando-se como dor anormal com hipersensibilidade nociceptiva e outras dores intratáveis.
Mito 3: O tratamento analgésico é suficiente para proporcionar um alívio parcial da dor
Na realidade, o objectivo da gestão da dor é aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida do paciente. O sono sem dor é o requisito mínimo para a gestão da dor, e a gestão ideal da dor deve visar um descanso sem dor e uma actividade sem dor para além deste objectivo, a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente num sentido real.
Mito 4: Quando reacções adversas tais como vómitos e sedação ocorrem com opiáceos, os opiáceos devem ser imediatamente descontinuados
De facto, com excepção da obstipação, a maioria dos efeitos adversos dos opiáceos são temporários ou toleráveis. Reacções adversas aos opiáceos, tais como vómitos e sedação, ocorrem geralmente apenas nos primeiros dias de utilização e desaparecem por si mesmos após alguns dias. O tratamento preventivo activo de reacções adversas opiáceas pode reduzi-las ou evitá-las.
Mito 5: O uso de dulcolax é o analgésico mais seguro e mais eficaz
Na realidade, a OMS classificou o dulcolax como um medicamento não recomendado para a gestão da dor causada pelo cancro. Tem uma longa semi-vida de eliminação e tem potenciais efeitos neurotóxicos e nefrotóxicos. Além disso, devido à fraca absorção oral do dulcolax, é administrado na sua maioria por injecção intramuscular. As injecções intramusculares são intrinsecamente dolorosas e não devem ser utilizadas para a gestão da dor crónica, tal como a dor cancerígena.
Mito 6: A dose máxima tolerada de analgésicos opióides só deve ser utilizada para doentes com cancro em fase terminal
De facto, existe uma grande variação na dose de analgésicos opióides, com um pequeno número de pacientes a necessitarem de doses de opiáceos para o tratamento da dor. Os analgésicos opióides não têm efeito de limitação e se a condição piorar e a dor aumentar, a eficácia da gestão da dor pode ser melhorada através do aumento da dose de medicação opióide. Para qualquer paciente com dor grave, independentemente da fase clínica do tumor e do tempo de sobrevivência esperado, pode ser utilizada uma dose tolerada elevada de analgésicos opióides para alcançar o alívio da dor desejado, desde que seja necessária para a gestão da dor.
Mito 7: O uso a longo prazo de analgésicos opióides conduz inevitavelmente ao vício
De facto, existe um risco mínimo de dependência (dependência psiquiátrica) em doentes com dor de cancro tratados com opiáceos durante longos períodos de tempo, especialmente quando administrados oralmente ou em manchas transdérmicas a tempo. Na sua longa prática de tratar pacientes com cancro avançado, a Professora Sun Yan encontrou apenas quatro casos de dependência psiquiátrica em mais de 40 anos. Em média, existe apenas um caso em cada 10 anos, e nenhum desde que o Alívio da Dor Cancro da OMS foi introduzido em 1990. O risco de dependência psiquiátrica com opiáceos comunicado por Porter no estrangeiro é inferior a 4 por 10.000 (4/11882 casos). Todos estes factos indicam que a dependência de opiáceos em doentes com cancro é muito rara. O desenvolvimento da tolerância ou dependência física dos opiáceos não implica dependência e não afecta o uso seguro e continuado dos opiáceos para o alívio da dor. As formas de dosagem de libertação prolongada controlada por opiáceos ou a administração transdérmica, administrada numa base regular, podem evitar picos excessivos de níveis de sangue e assim reduzir o risco de dependência.
Apesar disso, o público em geral, e mesmo alguns profissionais médicos, fornecedores e administradores de medicamentos, permanecem cautelosos e até temerosos do uso de opiáceos. Os resultados do Inquérito Nacional de Gestão da Dor Oncológica mostram que o público, os profissionais médicos e o pessoal de fornecimento e gestão de medicamentos temem a natureza ‘viciante’ dos opiáceos. Ao mesmo tempo, a campanha nacional antidroga das últimas décadas conduziu a uma política rigorosa sobre a regulamentação dos estupefacientes, destacando as consequências do uso impróprio e do abuso de opiáceos. Os efeitos negativos dos opiáceos foram então destacados juntamente com as preocupações e até receios sobre a utilização correcta de opiáceos para as dores cancerígenas. Conceitos errados como o de que a tolerância opiácea é equivalente à “dependência” também contribuem para o medo de analgésicos opiáceos.
A tolerância aos opiáceos manifesta-se clinicamente como tolerância aos efeitos adversos dos opiáceos ao longo do tempo, e pode exigir algum aumento na dose de opiáceos. A tolerância é comum no tratamento do cancro e não afecta a utilização contínua de analgésicos opióides em doentes com dores cancerígenas.
A OMS já não utiliza o termo “vício”. O termo alternativo é “toxicodependência”. A dependência física não é o mesmo que “dependência”, mas a dependência mental é o que é frequentemente referido como “vício”. A dependência somática ocorre frequentemente no tratamento da dor causada pelo cancro e caracteriza-se por um certo grau de dependência física dos opiáceos após o uso prolongado e sintomas de abstinência quando a droga é subitamente descontinuada. A dependência somática e a dependência psiquiátrica ocorrem independentemente uma da outra na gestão da dor causada pelo cancro. A dependência somática de opiáceos para o tratamento da dor não afecta a utilização contínua de analgésicos opiáceos em doentes com dores cancerígenas. Na prática clínica, a necessidade de utilização de opiáceos a longo prazo ou de doses aumentadas de opiáceos em doentes com dor de cancro deve-se principalmente à necessidade de tratamento da dor de cancro e não à “dependência”. O desenvolvimento de tolerância e dependência física de opiáceos por doentes com dor de cancro não é considerado como um vício e não afecta a utilização segura e contínua de medicamentos para a dor opiácea.
O abuso de opiáceos é o uso não-médico de opiáceos. O vício médico, por outro lado, é a dependência psiquiátrica de um paciente devido ao uso irracional de medicamentos para fins médicos.
Além disso, a incidência de “dependência” opióide está relacionada com a forma da droga, a via de administração e o método de administração. A administração directa intravenosa resulta num aumento súbito dos níveis sanguíneos, o que pode levar à euforia e a reacções tóxicas que podem facilmente levar à dependência. No tratamento da dor crónica, a utilização de formulações de libertação controlada e sustentada, administração oral ou transdérmica e dosagem programada pode evitar picos excessivos de concentração sanguínea e manter o fármaco activo no sangue algo constante. Esta abordagem padronizada da dosagem pode reduzir significativamente o risco de dependência, assegurando ao mesmo tempo um tratamento ideal para o alívio da dor.
Mito 8: Os opiáceos, se utilizados amplamente, são susceptíveis de causar abusos
A promoção activa dos princípios de gestão da dor oncológica em três etapas da OMS e a promoção da educação sobre a utilização racional de analgésicos opióides não só permitirá que a maioria dos doentes com dor oncológica receba a gestão ideal da dor, mas também evitará ou reduzirá o risco de abuso de opiáceos.
Desde o lançamento das directrizes da OMS para o alívio da dor causada pelo cancro em três etapas em 1992, o consumo médico global de morfina tem vindo a aumentar, de cerca de 2,2 toneladas na década de 1980 para cerca de 22 toneladas na década de 1990. No entanto, este aumento acentuado do consumo global de opiáceos não foi acompanhado por um aumento do risco de abuso de opiáceos.
Mito 9: Uma vez que se usa um opióide, pode-se precisar dele para toda a vida
De facto, os medicamentos para a dor opióide podem ser descontinuados em segurança em qualquer altura quando a dor cancerígena for controlada pela doença e a dor tiver diminuído. Quando a morfina é utilizada numa dose diária de 30-60mg, é geralmente pouco provável que a descontinuação súbita da droga cause acidentes. Para utilizadores de doses elevadas a longo prazo, a descontinuação abrupta pode resultar em síndrome de fim de retirada. Recomenda-se que os pacientes que têm estado a usar grandes quantidades de morfina durante um longo período de tempo, devem afinar a dose. A dose deve ser reduzida em 25-50% durante os primeiros 2 dias e depois em 25% de 2 em 2 dias até que a dose diária seja reduzida para 30-60mg. Observar o doente para dores e agitação, tais como diarreia durante a redução da dose. Se a pontuação da dor for >3-4, ou se houver sintomas de abstinência, a dose deve ser reduzida lentamente.
Mito 10: Tratamento da dor com opiáceos significa dar eutanásia
O tratamento com analgésicos opiáceos não é eutanásia. Pelo contrário, a utilização de analgésicos opiáceos de acordo com o estado da dor cancerígena pode não só controlar eficazmente a dor, mas também reduzir o risco de morte devido a dor grave, melhorar a qualidade de vida e prolongar eficazmente a sobrevivência do paciente. Maefartane relatou que um estudo prospectivo da dor de 6.569 doentes com cancro no Noroeste de Inglaterra em 1991-1992, com até 8 anos de seguimento, encontrou uma taxa de mortalidade de 1,55 para doentes com dor localizada e generalizada e 2,07 para doentes com dor generalizada. As mortes por causas não mortais de dor (por exemplo, acidentes de automóvel, suicídio, homicídio) foram também mais elevadas (taxa de mortalidade de 5,21). Os investigadores concluíram que a dor corporal generalizada de que se queixavam os doentes com cancro estava fortemente associada à morte por cancro. Com base nestes resultados, projecta-se que um dia de dor corporal generalizada pode aumentar o risco de morte por cancro em pelo menos 20%, e por isso a gestão agressiva da dor está associada a um risco reduzido de morte devido à dor, desempenhando um papel indirecto no prolongamento da vida.
Mito 11: Os doentes com cancro do pulmão não podem usar opiáceos
De facto, os analgésicos opióides podem ser utilizados de forma segura e eficaz para doentes com dores no cancro do pulmão. O cerne das preocupações sobre a utilização de analgésicos opióides para doentes com cancro do pulmão reside na preocupação com os efeitos depressores respiratórios dos opiáceos. Há a preocupação de que os doentes com cancro do pulmão e cancro do pulmão metastásico possam ter baixa tolerância a analgésicos opiáceos devido a uma função pulmonar deficiente. O desconforto respiratório causado por doença pulmonar é resultado de lesões periféricas, ou seja, lesões pulmonares, enquanto que a depressão respiratória causada por opiáceos é um efeito central da droga, ou seja, um efeito secundário da depressão respiratória central, e geralmente só ocorre em casos de overdose, especialmente quando os valores máximos da concentração sanguínea aumentam muito rapidamente, como quando são administradas grandes doses intravenosas, ou quando a droga se acumula e se torna tóxica, como na insuficiência renal. Reacções adversas à depressão respiratória são raras em doentes com dores de cancro quando os opiáceos são utilizados racionalmente. As principais razões para isto são: em primeiro lugar, a dor é um antagonista natural da depressão respiratória dos opiáceos, e a depressão respiratória raramente ocorre em doentes com dores graves quando os analgésicos opiáceos são usados adequadamente; em segundo lugar, os doentes com dores cancerígenas tornar-se-ão em breve tolerantes aos efeitos secundários da depressão respiratória dos opiáceos quando usados durante muito tempo.
Mito 12: Os narcóticos são problemáticos de gerir e quanto menos variedades, melhor
De facto, os opiáceos são essenciais para o tratamento da dor cancerígena, e a diversidade dos seus tipos, formas de dosagem e especificações facilita uma administração clínica individualizada. . Para pacientes com dores moderadas e graves de cancro, não há substituto para analgésicos opióides. O Conselho Internacional de Controlo de Estupefacientes sublinhou, portanto, a necessidade de assegurar a disponibilidade de opiáceos para a gestão da dor”. Os tipos e formas de dosagem de medicamentos para a dor actualmente disponíveis para uso clínico na maioria dos hospitais não satisfazem as necessidades de todos os pacientes, especialmente aqueles com condições médicas específicas. Por exemplo, existe uma concepção errada de que a disponibilidade de formulações controladas por opiáceos, de acção lenta, é suficiente. De facto, para a maioria dos doentes com cancro, é necessário utilizar formulações controladas por opiáceos e formulações alargadas juntamente com preparações de libertação imediata. Nas fases iniciais da gestão da dor, a utilização de formulações de libertação imediata de opiáceos facilita a titulação rápida até à dose ideal para a dosagem individualizada. Durante a gestão da dor, um agente de libertação imediata de opiáceos em espera pode ajudar a controlar a dor súbita ou explosiva.