O entecavir é um tratamento eficaz e bem tolerado para a hepatite B crónica. O entecavir sozinho ou em combinação com outros análogos de nucleósidos (ácidos) é eficaz no tratamento de doentes resistentes à lamivudina. O entecavir reduz o risco de eventos hepáticos em doentes chineses com hepatite B crónica. O entecavir previne a reativação do VHB em pacientes que recebem terapia imunossupressora. O vírus da hepatite B (VHB) está associado a uma elevada morbilidade e mortalidade em todo o mundo. Apesar da vacinação generalizada, a China tem uma das taxas mais elevadas de infeção pelo VHB no mundo. A hepatite crónica (HBC) daí resultante constitui um pesado encargo para a saúde na China. Estima-se que 93 milhões de pessoas estejam infectadas com o VHB na China, incluindo 200.000 com CHB. O entecavir é atualmente o medicamento oral de primeira linha recomendado para o tratamento da CHB. Investigadores do Hospital Zhongshan da Universidade de Fudan analisaram a situação atual do tratamento anti-HBV na China, em particular a utilização do entecavir, e analisaram estudos sobre a sua utilização em populações especiais, como a cirrose, o transplante hepático e a imunossupressão. A revisão foi publicada em 12 de dezembro de 2013 na revista Drug Des Devel Ther. Situação atual da terapêutica anti-HBV na China Para os doentes com HBeAg (hepatite B e-antigénio) positivo, são atualmente recomendadas para tratamento 2 terapêuticas à base de interferão (IFN) e análogos de nucleósidos (ácidos) (por exemplo, lamivudina, adefovir, tebivudina e entecavir). Para os doentes com HBeAg negativo e cirrose, os análogos de nucleósidos (ácidos) são o tratamento de eleição (por exemplo, entecavir) devido à sua elevada eficácia e baixa taxa de resistência. O consenso da Ásia-Pacífico para o tratamento da hepatite B crónica recomenda a utilização de rotina de interferão, ou pegIFN-α2A, lamivudina, adefovir, entecavir, tebivudina e tenofovir para doentes primários sem descompensação hepática. O tenofovir ainda não está disponível na China. Um estudo recente investigou as tendências da medicação para o tratamento da HBC num hospital universitário no sudoeste da China. O estudo mostrou que, embora a maioria dos médicos inquiridos conhecesse o consenso de peritos chineses sobre a HBC, 28% recomendariam a utilização de rotina de interferão ou pegIFN em vez de análogos de nucleósidos (ácidos) como primeira escolha de tratamento primário para os doentes com HBsAg positivo. Apenas cerca de 37% (44/120) dos médicos inquiridos tinham experiência com o entecavir, uma taxa muito inferior à utilização da lamivudina (84%, 101/120) ou do adefovir (57%, 68/120). Isto demonstra uma falta de conhecimento das directrizes por parte dos médicos inquiridos, especialmente no que diz respeito ao entecavir. Além disso, uma baixa percentagem de doentes com CHB na China recebe terapia antiviral. Embora o entecavir tenha sido incluído no seguro de saúde em 2009, uma parte da medicação ainda tem de ser paga pelo doente, o que significa que muitas pessoas ainda não podem pagar o tratamento. A questão dos custos do tratamento é uma grande preocupação na China, especialmente no caso do entecavir. O entecavir representa atualmente 26% da quota de mercado do tratamento da hepatite B na China, em comparação com 39% para o adefovir, de acordo com dados publicados por empresas de estudos de mercado. A lamivudina e a telbivudina representam 22 por cento e 8 por cento, respetivamente. Muitas empresas farmacêuticas, incluindo a Jiangsu Zhengda Tianqing Pharmaceutical Co Ltd (província de Jiangsu), a Jiangxi Qingfeng Pharmaceutical Co Ltd (província de Jiangxi) e a Dongrui Pharmaceutical Holdings Ltd (Hong Kong), podem produzir versões genéricas do entecavir. No entanto, estes genéricos apenas dispõem de dados de estudos relacionados com os seus efeitos biológicos e carecem de estudos sobre a sua eficácia a longo prazo. Em geral, estes genéricos são medicamentos eficazes para o tratamento da hepatite B crónica. O Borudin (Squibb Company, NY, EUA) tem a vantagem de ter um custo baixo e uma eficácia elevada. No entanto, a maioria dos estudos sobre genéricos tem sido observacional e nenhum estudo até à data comparou a eficácia ou a segurança dos genéricos com a do Boludin. Por conseguinte, embora as versões genéricas do entecavir sejam mais baratas, a sua eficácia e segurança a longo prazo ainda têm de ser verificadas. Eficácia e segurança do entecavir em doentes chineses submetidos a tratamento primário para a hepatite B crónica Numerosos estudos demonstraram que o entecavir é um medicamento eficaz e bem tolerado pelos doentes chineses com HBC. Foi realizado um estudo retrospetivo para avaliar a eficácia e a segurança a longo prazo do entecavir. Foi incluído no estudo um total de 230 doentes com hepatite B crónica que foram inicialmente tratados no Departamento de Doenças Infecciosas do Terceiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen de junho de 2006 a setembro de 2012. Os doentes apresentaram uma diminuição do ADN do VHB e um aumento da resposta virológica nas semanas 12 e 24 de tratamento, e a proporção de doentes cujos níveis de ADN do VHB desceram abaixo da norma de deteção aumentou gradualmente durante o período de tratamento. Esta percentagem atingiu mais de 90 por cento após 2 anos de tratamento e 100 por cento após 5 anos. Os estudos demonstraram que o entecavir é um medicamento eficaz contra o VHB. Além disso, o entecavir é bem tolerado, não tendo sido registados quaisquer efeitos adversos graves. Um grande estudo de coorte validou a eficácia, a segurança e a resistência do entecavir para a supressão viral. O estudo incluiu doentes com hepatite B crónica que receberam tratamento primário com entecavir de julho de 2005 a novembro de 2007 no Queen Mary Hospital, Universidade de Hong Kong. No terceiro ano de tratamento, as percentagens de doentes com níveis de ADN do VHB reduzidos para valores inferiores ao padrão de deteção, conversão serológica do HBeAg e alanina aminotransferase (ALT) normal foram de 92%, 44% e 90%, respetivamente. Globalmente, 100% dos doentes com níveis basais de ADN do VHB ≤8 lg cópias/mL apresentaram níveis de ADN do VHB que desceram abaixo da linha de deteção após 3 anos de tratamento. Isto compara-se com 77% dos pacientes com níveis basais de ADN do VHB ≥8 lg cópias/mL. A incidência cumulativa de mutações de resistência ao entecavir ao fim de 3 anos foi de 1 por cento. Três doentes registaram avanços virológicos, incluindo um caso de resistência, um caso de conversão serológica do HBeAg e um caso de diminuição dos níveis de ADN do VHB. Não se registaram efeitos secundários graves. Os estudos acima referidos mostram que o tratamento a longo prazo com entecavir pode produzir excelentes efeitos antivíricos e é bem tolerado. Um estudo retrospetivo que incluiu 129 doentes com hepatite B crónica mostrou que o tratamento a curto prazo com entecavir suprimiu rapidamente a replicação do VHB, mas não aumentou a sobrevivência a curto prazo dos doentes nem evitou a progressão para insuficiência hepática. Por conseguinte, o tratamento a longo prazo com entecavir deve ser apoiado. O entecavir é também eficaz em doentes infectados pelo VHB com esquistossomose. Na China, onde a morbilidade e a mortalidade da esquistossomose são elevadas, os doentes com infeção pelo VHB combinada com esquistossomose têm uma taxa de morbilidade mais elevada do que os doentes mono-infectados. Um estudo avaliou a eficácia e a segurança do entecavir em doentes com infeção por VHB combinada com esquistossomose. Os resultados mostraram que, após 52 semanas de tratamento com entecavir, as pontuações de fibrose de Ishak dos doentes melhoraram significativamente, o ADN do VHB desceu abaixo dos níveis detectáveis em mais de 80% dos doentes e quase 70% dos doentes conseguiram a reversão da ALT. Não se registaram acontecimentos adversos graves durante o período de tratamento. Um estudo aleatório, em dupla ocultação, de simulação dupla, multicêntrico e controlado, comparou a eficácia e a segurança do entecavir genérico Tianding (Jiangsu Zhengda Tianqing Pharmaceutical Co., Ltd.) com a do Boludin em doentes chineses com HBeAg-negativo. Os resultados mostraram que a diminuição do nível de ADN do VHB, a percentagem de reversão da ALT e a incidência de acontecimentos adversos foram semelhantes nos dois grupos. No entanto, a segurança e a eficácia do entecavir genérico ainda têm de ser validadas em estudos a longo prazo. Os estudos demonstraram que o entecavir atrasa significativamente a progressão da doença e, por conseguinte, reduz a mortalidade. No entanto, é importante notar que o fígado gordo foi fortemente associado ao insucesso do tratamento com entecavir, enquanto a depuração do ADN do VHB e a conversão serológica foram também significativamente inferiores nos doentes com fígado gordo. Comparação da eficácia do entecavir com outros regimes de tratamento da hepatite B As directrizes chinesas para o tratamento da hepatite B crónica recomendam que os medicamentos com elevada atividade antivírica e baixa resistência, como o entecavir, devem ser utilizados em doentes que utilizam pela primeira vez análogos de nucleósidos (ácidos). Um estudo farmacocinético e três estudos clínicos na China sugerem que o entecavir deve ser recomendado como primeira linha de terapia anti-HBV na China. O entecavir reduz rapidamente os níveis sanguíneos de ADN do VHB em mais de 5 lg cópias/mL em 12 semanas de tratamento e reduz os níveis de ADN do VHB para níveis inferiores aos detectáveis em 75% dos doentes em 48 semanas. Além disso, a resistência aos medicamentos foi raramente observada em doentes inicialmente tratados com análogos de nucleósidos (ácidos). Este facto sugere que o entecavir pode ser a primeira escolha para o tratamento a longo prazo. O estudo REALM é um ensaio clínico prospetivo de Fase IV, global e em curso, concebido para avaliar a eficácia a longo prazo do entecavir versus outras monoterapias com nucleósidos/nucleótidos no tratamento de doentes com hepatite B crónica. O subgrupo chinês incluiu um total de 50 doentes. Os resultados provisórios do ensaio no subgrupo chinês mostraram que mais doentes (n=1724) tratados com entecavir atingiram o objetivo de níveis de ADN do VHB <50 unidades internacionais/mL nas semanas 24, 48, 96, 144 e 192. O número de pessoas que atingiram o objetivo nos grupos da lamivudina, adefovir e tebivudina foi de 69, 1612 e 39, respetivamente. As taxas de acontecimentos adversos foram semelhantes entre as terapêuticas. Globalmente, estes resultados sugerem que o entecavir tem uma eficácia antivírica superior à da lamivudina, do adefovir e da tebivudina e apoiam a atual recomendação das directrizes de tratamento da Ásia-Pacífico para a utilização do entecavir como opção de tratamento de primeira linha para os doentes com HBC. Além disso, existem vários estudos realizados na China que compararam diretamente a eficácia do entecavir com outros análogos de nucleósidos (ácidos) (lamivudina, adefovir e tibivudina). Todos estes estudos demonstraram que o entecavir tem uma tolerabilidade e taxas de acontecimentos adversos semelhantes às de outros análogos de nucleósidos (ácidos) e tem uma maior eficácia antivírica em doentes chineses com hepatite B crónica. Custo-eficácia do entecavir Para os doentes com hepatite B crónica na China, o custo da medicação desempenha um papel importante no processo de decisão. Embora o entecavir seja amplamente utilizado na China, é muito mais caro do que outros análogos de nucleósidos (ácidos). Vários estudos compararam a relação custo-eficácia global do entecavir com outras terapêuticas. Os resultados sugerem que o entecavir é uma opção mais rentável. A utilização do entecavir durante mais de 5 anos resultou numa poupança de 2,69 dólares por dia em comparação com a ausência de tratamento com entecavir. Em comparação com a utilização a curto prazo, a poupança de custos para 1 e 2 anos de tratamento com entecavir foi de 2,33 dólares e 1,73 dólares por dia, respetivamente. Em comparação com outros tratamentos da hepatite B, o entecavir permite poupar 0,90 a 1,81 dólares por dia. O entecavir é uma opção terapêutica favorável e com uma boa relação custo-eficácia quando se trata de um tratamento a longo prazo. Um estudo que utilizou a modelização Markoviana para explorar a relação custo-eficácia dos análogos de nucleósidos (ácidos) no tratamento de doentes chineses com hepatite B crónica mostrou que o entecavir era a opção de tratamento mais rentável com os melhores resultados clínicos em comparação com a lamivudina e o adefovir. Noutra análise económica que comparou o entecavir com a lamivudina, o entecavir reduziu a incidência de cirrose compensada, cirrose descompensada e carcinoma hepatocelular em 42%, 57% e 49%, respetivamente. Embora o entecavir tenha custado cerca de 68% mais do que a lamivudina nos 2 anos iniciais de tratamento, o custo foi reduzido para 17% ao longo de 2 a 10 anos. Assim, quando os resultados médicos a longo prazo são tidos em conta, o entecavir continua a ser mais rentável. Estes estudos sugerem que, embora o entecavir seja mais dispendioso do que outros análogos de nucleósidos (ácidos) no início do tratamento, continua a ser rentável na terapêutica a longo prazo. Estes estudos sugerem que, embora o entecavir seja mais dispendioso do que outros análogos nucleósidos (ácidos) disponíveis no início do tratamento, continua a ser rentável na terapêutica a longo prazo. Eficácia do entecavir em doentes chineses com hepatite B crónica resistente aos medicamentos A taxa de resistência viral à lamivudina é elevada e a continuação do tratamento com lamivudina em doentes resistentes aos medicamentos pode levar a um aumento da carga viral, a alterações histológicas e, em última análise, à perda da função hepática. O entecavir, por outro lado, tem menos probabilidades de ser resistente do que a lamivudina e o adefovir, pelo que, para além da sua elevada potência antivírica, o entecavir tem também a vantagem de apresentar uma baixa resistência aos medicamentos em comparação com outros análogos de nucleósidos (ácidos). (1) Eficácia do entecavir em doentes resistentes à lamivudina A monoterapia com entecavir induziu uma diminuição significativa dos níveis de ADN do VHB em doentes com hepatite B crónica resistentes à lamivudina. A monoterapia sequencial com análogos de nucleósidos (ácidos) está associada a resistência a múltiplos fármacos, pelo que a terapia de adição pode ser uma estratégia de tratamento mais eficaz para estes doentes. As conclusões de um estudo retrospetivo sugerem que nem o entecavir nem o adefovir são uma escolha óptima para monoterapia. Por conseguinte, a mudança para a combinação de adefovir + entecavir pode ser a opção terapêutica mais eficaz para o tratamento de doentes com hepatite B crónica resistente à lamivudina. Um estudo comparativo confirmou as vantagens da combinação de entecavir e adefovir. O estudo incluiu 91 pacientes com hepatite B crónica resistente à lamivudina, divididos em 3 grupos: monoterapia com adefovir (n= 29), adefovir + lamivudina (n= 30) e adefovir + entecavir (n= 32) . Em comparação com os outros grupos de tratamento, o grupo adefovir + entecavir apresentou uma redução significativa dos níveis basais de ADN do VHB (-5,58 lg unidades internacionais/mL aos 24 meses de tratamento), e não se registou qualquer avanço viral ou resistência genotípica. A combinação de entecavir + adefovir demonstrou uma supressão mais rápida e maior dos níveis de ADN do VHB. Por conseguinte, o entecavir pode ser utilizado como parte de um regime de combinação para o tratamento de doentes resistentes à lamivudina. (2) Eficácia do entecavir em doentes resistentes ao adefovir As mutações resistentes ao adefovir estão também a ganhar atenção. Foram realizados vários estudos para avaliar a eficácia do entecavir no tratamento de doentes com hepatite B crónica resistentes ao adefovir. Um estudo prospetivo controlado comparou a eficácia e a segurança do entecavir e da telbivudina no tratamento de doentes com hepatite B crónica resistente ao adefovir. Após 48 semanas de tratamento, não se registaram diferenças significativas nas taxas de resposta virológica entre os dois grupos. 33% dos doentes tratados com a combinação apresentaram uma redução do HBeAg, em comparação com 11% no grupo tratado com entecavir. A taxa de reversão da ALT às 48 semanas foi semelhante (85% no grupo da combinação tibivudina + adefovir e 71% no grupo do entecavir). O avanço virológico ocorreu em dois dos doentes tratados com entecavir e num doente do grupo tibivudina + adefovir, sem diferença significativa entre os dois grupos. Outro estudo prospetivo controlado comparou a eficácia do entecavir isolado ou em combinação com lamivudina + adefovir. As taxas de resposta bioquímica nos dois grupos foram de 97% e 84%, respetivamente, enquanto as taxas de resposta virológica foram de 97% e 68%, respetivamente, sugerindo que o entecavir isolado pode ser uma estratégia de tratamento eficaz para os doentes resistentes ao adefovir. (3) Papel do entecavir na hepatite B crónica multirresistente Muitos doentes com hepatite B crónica têm sido tratados com múltiplas sequências de monoterapia que conduzem à resistência aos medicamentos, não tendo sido demonstrada, até há pouco tempo, a superioridade da terapêutica complementar. Por conseguinte, a terapêutica combinada com entecavir pode ser uma estratégia eficaz para estes doentes. A combinação de entecavir e adefovir demonstrou ser eficaz em 52 doentes chineses com hepatite B crónica multirresistente. Durante o acompanhamento, estes doentes foram tratados com uma combinação de entecavir e adefovir. Não se registou qualquer não resposta primária ou avanço viral nestes doentes durante o acompanhamento. Aos 12 meses de tratamento, todos os doentes tinham atingido a normalização da ALT e uma taxa de seroconversão HBeAg/anti-HBe de 16% (7/45 doentes). Aos 24 meses de tratamento, a taxa foi de 27% (12/45 pacientes). Não se registaram acontecimentos adversos associados ao longo do período de tratamento. Por conseguinte, o entecavir em combinação com o adefovir pode ser um regime eficaz para doentes que falharam a terapêutica com múltiplos análogos de nucleósidos (ácidos). Os resultados de um ensaio que avaliou o entecavir como monoterapia mostraram que, após 24 semanas de monoterapia, a proporção de níveis de ADN do VHB <500 cópias/mL foi significativamente mais baixa do que no grupo de terapia combinada (29% versus 81%). Na semana 48, todos os doentes do grupo entecavir + adefovir atingiram níveis de ADN do VHB <500 cópias/ mL. As proporções de normalização da ALT em ambos os grupos foram de 43% e 92% na semana 24, e 57% e 100% na semana 48, respetivamente. Em conclusão, estes estudos sugerem que o entecavir em combinação com o adefovir tem eficácia antivírica em doentes multirresistentes com hepatite B crónica. Papel do entecavir na doença associada ao VHB (1) Redução do risco de eventos hepáticos A infeção pelo VHB é um fator de risco independente para cirrose e carcinoma hepatocelular. Por conseguinte, o principal objetivo do tratamento da hepatite B crónica é prevenir o desenvolvimento de complicações a longo prazo da infeção pelo VHB, principalmente cirrose e carcinoma hepatocelular. Um estudo de coorte retrospetivo em Hong Kong, que examinou a eficácia clínica e a mortalidade do entecavir, mostrou que o entecavir reduziu o risco de eventos hepáticos, particularmente em indivíduos com supressão viral. Os eventos hepáticos foram definidos no estudo como qualquer complicação cirrótica, carcinoma hepatocelular ou morte relacionada com o fígado. O estudo contabilizou a probabilidade cumulativa de um evento hepático ao longo de um período de 5 anos, e 482 pacientes com cirrose tratados com entecavir tiveram um risco reduzido de todos os eventos adversos em comparação com a coorte de cirrose primária. No entanto, entre os doentes tratados com entecavir, aqueles que não atingiram os níveis de ADN do VHB tinham uma probabilidade semelhante de desenvolver um risco de complicações hepáticas como os doentes não tratados. Outros estudos indicaram que a resposta virológica ao entecavir reduz o risco de acontecimentos clínicos e de carcinoma hepatocelular tanto em doentes primários como em doentes tratados com análogos de nucleósidos (ácidos). Um estudo taiwanês de doentes HBeAg-positivos em tratamento primário com doença hepática compensada demonstrou que a terapêutica prolongada com entecavir estava associada a respostas bioquímicas e virológicas favoráveis. Os níveis basais de ALT superiores a 5 vezes o limite superior do normal e os níveis basais mais baixos de ADN do VHB foram factores de previsão de uma resposta serológica favorável. (2) Eficácia em doentes com cirrose descompensada Os dados de um número crescente de estudos demonstraram a segurança e a eficácia do entecavir no tratamento da cirrose descompensada associada à hepatite B crónica. Um estudo realizado em doentes com hepatite B crónica na fase descompensada da função hepática (pontuação Child-Turcotte-Pugh ≥7) demonstrou que o entecavir 1 mg/d tinha uma eficácia antivírica mais forte do que o adefovir 10 mg /d às 48 semanas de tratamento (a proporção de doentes que atingiram um ADN do VHB <300 cópias/ml foi de 57% e 20%, respetivamente). As pontuações infantis mantiveram-se estáveis ou melhoraram em aproximadamente 2/3 dos doentes em ambos os grupos, e as pontuações de doença hepática terminal melhoraram em ambos os grupos, com pontuações de 22,6 (17,1 na linha de base) no grupo do entecavir e 21,7 (15,3 na linha de base) no grupo do adefovir, respetivamente. As taxas de acontecimentos adversos também foram semelhantes em ambos os grupos, com taxas cumulativas de carcinoma hepatocelular de 12% no grupo do entecavir e de 20% no grupo do adefovir. Outro estudo do mesmo painel mostrou que o entecavir foi bem tolerado em doentes com doença hepática descompensada e resultou numa melhoria global dos marcadores virológicos, bioquímicos e clínicos. No entanto, estes resultados ainda têm de ser validados em ensaios a longo prazo. (3) Eficácia do entecavir em doentes com insuficiência hepática associada ao VHB A HBV é a causa mais comum de insuficiência hepática e pode evoluir para insuficiência hepática aguda, insuficiência hepática crónica aguda ou descompensação crónica na fase terminal da doença hepática. Embora as directrizes dos EUA recomendem o entecavir como agente antivírico de primeira linha para o tratamento da insuficiência hepática associada ao VHB. No entanto, continua a haver falta de provas que apoiem a utilização do entecavir em doentes chineses. Uma meta-análise recente mostrou que um análogo de nucleósido (ácido) (entecavir) melhorou a sobrevivência dos doentes, reduziu significativamente os níveis séricos de ADN do VHB e resultou numa maior seroconversão do HBeAg. Verificou-se que, embora o entecavir ou a lamivudina não tenham aumentado significativamente a sobrevivência de 3 meses em doentes com insuficiência hepática aguda e crónica associada ao VHB em comparação com doentes não tratados, o tratamento com análogos de nucleósidos foi associado a reduções significativas nos níveis de ADN do VHB, bem como a reduções na taxa de recorrência de insuficiência hepática aguda e crónica. Outros estudos demonstraram que a administração atempada de entecavir melhora o prognóstico de doentes com insuficiência hepática aguda e crónica HBeAg-negativa. Papel da terapêutica com entecavir em doentes submetidos a transplante hepático (1) Prevenção da recorrência da hepatite B A recorrência da hepatite B é uma complicação comum do transplante hepático, que é o único tratamento disponível para a doença hepática em fase terminal associada ao VHB tratável, e a taxa de recorrência pode atingir 12%. Embora a utilização de imunoglobulina contra a hepatite B em combinação com lamivudina reduza a taxa de recorrência do VHB, a utilização prolongada de lamivudina está associada a uma elevada taxa de resistência ao VHB. O entecavir tem uma baixa taxa de resistência aos medicamentos, pelo que pode ser utilizado para prevenir a recorrência da hepatite B em receptores de transplante hepático. O entecavir, isoladamente ou em combinação com a imunoglobulina da hepatite B, previne a recorrência da hepatite B após o transplante de fígado. Um estudo retrospetivo mostrou que o entecavir em combinação com uma dose baixa de imunoglobulina da hepatite B foi eficaz na prevenção da recorrência do VHB após o transplante hepático e foi bem tolerado. Este estudo avaliou a eficácia do entecavir em combinação com a lamivudina na prevenção da recorrência do VHB após o transplante hepático. 18 (10%) doentes do grupo da lamivudina desenvolveram reinfeção pelo VHB, ao passo que nenhum doente do grupo do entecavir o fez, e as diferenças nas taxas de reinfeção e nas taxas de reinfeção cumulativas entre os dois grupos foram estatisticamente significativas. Outro estudo avaliou a eficácia da monoterapia com entecavir em doentes com VHB que iam ser submetidos a transplante hepático. Na altura do transplante, 26% dos doentes apresentavam supressão viral completa e as taxas cumulativas de conversão do HBsAg após 1 e 2 anos de tratamento com entecavir foram de 86% e 91%, respetivamente. Este estudo sugere que o entecavir isolado também pode ser eficaz na supressão do vírus da hepatite B em doentes transplantados do fígado. Um estudo examinou a eficácia da lamivudina, do entecavir ou da lamivudina + entecavir em doentes com transplante de fígado. A proporção de ADN do VHB abaixo dos níveis detectáveis 1, 3, 5 e 8 anos após o tratamento foi de 94%, 96%, 96% e 98%, respetivamente. Este estudo demonstra que a profilaxia oral com análogos de nucleósidos (ácidos) contra o vírus da hepatite B tem uma taxa de sobrevivência favorável a longo prazo. Para os doentes sem mutações de resistência, recomenda-se o entecavir. Para os doentes com mutações de resistência pré-existentes, recomenda-se a terapêutica combinada com entecavir. (2) Utilização em indivíduos imunodeprimidos Os indivíduos com infeção ativa pelo VHB, bem como os indivíduos infectados que eliminaram o vírus do VHB (HBsAg-negativo mas com a presença de anticorpos anti-HbcAg ou anti-HbsAg) correm o risco de reativação do VHB quando recebem terapêutica imunossupressora. A reativação do VHB está associada a uma série de resultados clínicos adversos, incluindo níveis séricos elevados de ADN do VHB e/ou de transaminases séricas, iterícia, insuficiência hepática fulminante e morte relacionada com o fígado. A terapêutica anti-hepatite B pode prevenir a reativação do VHB. Um estudo recente comparou a eficácia do entecavir com a da lamivudina na prevenção da reativação do VHB em doentes com linfoma submetidos a quimioterapia. As taxas de hepatite, ativação do VHB e interrupção da quimioterapia no grupo do entecavir versus o grupo da lamivudina foram de 6% vs 27%, 0% vs 12% e 6% vs 20%, respetivamente. Estes dados sugerem que o entecavir pode ser mais eficaz do que a lamivudina na prevenção da reativação do VHB em doentes a receber quimioterapia. Desafios e estratégias para o entecavir na China Apesar do grande número de estudos que demonstram a eficácia do entecavir, subsistem vários desafios para a utilização do entecavir na China. Não existem tratamentos eficazes, incluindo o entecavir, para doentes com hepatite B crónica que induzam a eliminação do HbsAg e a conversão serológica. Para ultrapassar este desafio, é ainda necessário explorar a utilização de uma terapia combinada com entecavir + pegIFN-α ou a utilização de vacinas terapêuticas. Além disso, a infeção pelo vírus da hepatite B não pode ser curada e a taxa de reativação do VHB é elevada. Os doentes que sofrem uma recaída não podem interromper o tratamento e é importante que restaurem a sua resposta imunitária, pelo que a adição de terapêutica com interferão pode ser uma abordagem importante. Outro grande desafio é a falta de conhecimento das directrizes de tratamento da hepatite B crónica entre os médicos chineses, especialmente em gastroenterologia, geriatria e outros departamentos hospitalares. Esta situação pode levar a que os doentes não recebam a terapêutica de primeira linha atualmente recomendada contra o vírus da hepatite B, o que conduz a um pior prognóstico. Por conseguinte, é necessária uma melhor formação dos médicos, especialmente dos médicos de cuidados primários. Os seguros de saúde e a acessibilidade dos preços do tratamento da hepatite B crónica constituem também um desafio para os doentes chineses. Há estudos de curto prazo que mostram que o entecavir genérico é semelhante e mais barato do que o entecavir (Boludin), mas faltam provas de ensaios de longo prazo. Além disso, os decisores políticos devem ter em conta as conclusões dos estudos farmacoeconómicos que indicam que o entecavir é rentável. Alguns estudos mostraram que a eficácia do entecavir em doentes chineses com hepatite B crónica é semelhante à de outras raças, mas isto também precisa de ser avaliado em estudos adicionais. O ponto mais importante é garantir que tanto os doentes como os médicos estão esclarecidos sobre os efeitos antivíricos da utilização prolongada do entecavir. Em geral, o entecavir é eficaz e bem tolerado para a supressão viral em doentes chineses com hepatite B crónica. Nestes doentes, o entecavir demonstrou a mesma eficácia antivírica que outros análogos de nucleósidos recomendados, tendo mesmo demonstrado ser mais eficaz em vários estudos. Nos doentes resistentes à lamivudina, o entecavir é eficaz isoladamente ou em combinação com outros análogos de nucleósidos (ácidos). O entecavir reduz o risco de acontecimentos hepáticos em doentes chineses com hepatite B crónica e previne igualmente a reativação do VHB em doentes tratados com imunossupressores.