A artroplastia total da anca (THA) é o tratamento cirúrgico mais eficaz para doenças da anca, tais como necrose avançada da cabeça femoral, osteoartrite avançada da anca, displasia acetabular e osteoartrite, e anquilose da anca devido a espondilite anquilosante. Com o desenvolvimento da ciência dos materiais, alterações na concepção de próteses artificiais e melhorias nas técnicas cirúrgicas, a resistência ao desgaste das articulações artificiais da anca, a firmeza da fixação protética e a velocidade da recuperação pós-operatória foram grandemente melhoradas. A diversidade de próteses artificiais da anca criou as condições para uma cirurgia individualizada, mas também trouxe o problema de como escolher a melhor prótese. Yan Xinfeng, Centro Especialista Conjunto, Hospital da Montanha de Shandong Qianfo
A articulação artificial total da anca consiste geralmente em quatro componentes: o copo acetabular, o revestimento, a cabeça femoral e a haste femoral. A escolha da fixação protética é uma questão de quão firmemente o copo acetabular e a haste femoral estão fixados ao osso. O revestimento é fixado no copo acetabular e a cabeça femoral é fixada na haste femoral, o movimento entre os dois forma a articulação e há desgaste, a escolha da interface de fricção (superfície de suporte) (por exemplo, junta cerâmica completa) é para o revestimento e a cabeça femoral.
1. escolha do método de fixação protética
1.1 Fixação de cimento ósseo vs. fixação não cimentada (fixação biológica)
A fixação cimentada é o preenchimento do cimento ósseo entre a prótese e o leito ósseo no momento da fixação, de modo a que o cimento ósseo se ligue à superfície óssea e forme uma concha de cimento na qual a prótese é fixada. A fixação biológica não cimentada é onde a prótese está em contacto directo com o leito ósseo e a fixação é conseguida através de um tipo diferente de colagem.
O debate entre a fixação cimentada e não cimentada continuou durante o desenvolvimento da articulação artificial, mas é inegável que a utilização de cimento ósseo e a utilização de uma interface metal-polietileno foram duas das contribuições mais inovadoras do Dr. Charnley para a substituição artificial da anca. Contudo, nos primeiros anos de fixação do cimento, afrouxamento e osteólise da articulação artificial ocorreram frequentemente e o cimento foi considerado como o culpado e foi referido como ‘cementose’. Estudos posteriores provaram que as partículas de desgaste de polietileno desempenharam um papel maior na osteólise, enquanto que a técnica do cimento evoluiu da primeira geração para a actual terceira geração, ou seja, a colocação de um tampão medular na cavidade femoral distal, a lavagem adequada do leito ósseo, a mistura a vácuo do cimento, a irrigação pressurizada com uma pistola de cimento, e a colocação intermédia da prótese, onde a fixação do cimento proporciona uma estabilidade protética imediata.
A fixação biológica está também associada ao afrouxamento protético distal e à osteólise, mais uma vez causada principalmente por partículas de desgaste. A estabilidade inicial de uma prótese fixada biologicamente é proporcionada pelo encaixe próximo da prótese no leito ósseo e após 1 a 3 meses a prótese é colada à superfície óssea de uma forma diferente, proporcionando estabilidade a longo prazo.
É agora geralmente aceite que os jovens devem escolher uma prótese fixada biologicamente, as pessoas de meia idade e os idosos podem utilizar uma prótese fixada biologicamente ou cimentada, e os pacientes com osteoporose grave devem escolher uma prótese cimentada. Devido à maior quantidade de osteólise durante o afrouxamento da prótese cimentada, a prótese fixada biologicamente é mais vantajosa quando se considera os pacientes que são susceptíveis de necessitar de revisão.
Ao escolher uma prótese cimentada, utilizar tecnologia de cimento de terceira geração para assegurar que o cimento está firmemente ligado à superfície óssea e forma uma concha de cimento intacta com 2-3mm de espessura, demasiado fina e demasiado espessa, o cimento pode causar a fractura do cimento e assim levar ao afrouxamento.
Ao escolher uma prótese fixada biologicamente, tente escolher uma com bom crescimento ósseo e uma prensa apertada durante a instalação para assegurar uma estabilidade inicial firme e criar as condições para que o osso se ligue à prótese.
1.2 Microporosidade de superfície vs. revestimento de superfície
As próteses biofixadas passam por duas fases após a implantação: a fase de fixação inicial e a fase de fixação secundária. A fixação inicial é mecânica e baseia-se no encaixe próximo da prótese no leito ósseo; a fase de fixação secundária baseia-se no encaixe próximo da prótese na cavidade medular e na estreita integração do osso com a prótese por meio das propriedades biologicamente inerentes do seu crescimento trabecular e ossificação, com fixação secundária que proporciona estabilidade a longo prazo. O tratamento da superfície da prótese determina a forma como a prótese é colada ao osso e, portanto, o grau de fixação secundária.
O tratamento de superfície da prótese pode ser amplamente dividido em dois tipos: superfície microporosa e superfície revestida, tendo a prótese macroscópica com tratamento de superfície com pérolas sido largamente eliminada.
A microporosidade da superfície é obtida pela sinterização de esferas de titânio, sinterização de fios de titânio, trabéculas ósseas metálicas de tântalo, etc. Formam vazios de 0,2 a 0,5 mm de malha na superfície metálica, que podem fazer com que as trabéculas ósseas cresçam nelas, de modo a que a prótese fique firmemente ligada ao osso, chamado “crescimento ósseo em”.
Os principais revestimentos de superfície são superfície rugosa de titânio pulverizado, revestimento de hidroxiapatite (HA), titânio pulverizado + HA duplo revestimento, etc. A prótese revestida com HA é capaz de se ligar ao osso tanto quimicamente como biologicamente e também proporciona uma boa estabilidade secundária; a prótese de superfície rugosa não proporciona crescimento ósseo, apenas “crescimento ósseo”, e a área de ligação é significativamente menor, pelo que a fixação secundária é menos eficaz.
Em pacientes com displasia acetabular, é importante que o copo acetabular seja seleccionado com uma prótese que esteja bem integrada com o osso.
1.3 Fixação proximal vs. fixação distal
As próteses de haste femoral biologicamente fixadas diferem entre a fixação proximal e distal. As próteses fixadas proximalmente têm apenas uma superfície microporosa para aproximadamente 1/3 do comprimento proximal, enquanto que as próteses com uma superfície microporosa para todo o comprimento são classificadas como próteses fixadas distalmente. Em geral, a dor pós-operatória na coxa é menos comum com próteses fixadas proximalmente porque evitam o mascaramento de stress, por isso, se não houver nenhum defeito ósseo no fémur proximal que proporcione uma boa fixação inicial da prótese, então as próteses fixadas proximalmente são preferidas.
Quando o fémur proximal não proporciona uma boa fixação inicial da prótese, por exemplo, em casos de necrose da cabeça femoral ou artrite reumatóide combinada com fracturas intertrocantéricas, deve ser escolhida uma prótese de fixação distal. As luxações altas da anca que requerem encurtamento da osteotomia femoral também requerem fixação distal do talo femoral. No caso de fracturas osteoporóticas intertrocantéricas graves em idosos, a substituição da cabeça femoral está a tornar-se mais aceitável para um regresso precoce à actividade, e a fixação distal da haste femoral pode ser conseguida com uma prótese cimentada extensa.
2. selecção da interface de fricção
2.1 Desgaste de diferentes cabeças e revestimentos femorais
A cabeça femoral da articulação total da anca é feita de metal (M) e cerâmica (C), e o revestimento é feito de polietileno polímero (PE), polietileno de alto reticulado (XPE), cerâmica (C) e metal (M).
Se o desgaste de CoC (isto é, cabeça femoral cerâmica para revestimento cerâmico) for 1, o desgaste de CoXPE e MoM é 10 vezes, MoXPE é 20 vezes e MoPE é 200 vezes. Além disso, as partículas de desgaste de PE e XPE causam a reacção mais forte nos tecidos circundantes e tendem a causar osteólise, as partículas de desgaste de M são as próximas mais reactivas e as partículas de desgaste de C têm a reacção mais fraca dos tecidos. A interface CoC deve portanto ser a melhor escolha, mas com uma taxa de fragmentação de 1-4/10.000, o MoM não fragmenta e pode ser utilizado com uma cabeça femoral maior do que outras combinações com o mesmo diâmetro de copo, pelo que foi em tempos considerado como a primeira escolha para pacientes jovens. ou mulheres com necessidades de fertilidade devem ser evitadas.
2.2 Cabeças femorais de diâmetro grande vs. pequeno
Quanto maior o diâmetro da cabeça femoral, menor a taxa de deslocação e maior a amplitude de movimento da articulação, que é mais adequada às necessidades dos jovens. Em termos de desgaste articular, à medida que o diâmetro da cabeça femoral aumenta, a taxa de desgaste linear da articulação diminui ligeiramente devido à diminuição da pressão, enquanto que a taxa de desgaste volumétrico aumenta gradualmente. Em contraste, as cabeças femorais de grande diâmetro ainda têm uma clara vantagem sobre os jovens mais activos, especialmente com próteses de cerâmica a cerâmica de grande diâmetro.
3. próteses especiais da anca
A prótese modular de haste femoral é uma excelente ferramenta para a substituição da anca na displasia acetabular. Permite o ajuste da inclinação anterior do fémur durante a aplicação e, se for necessária uma osteotomia femoral curta, a extremidade distal da prótese modular tem uma crista elevada que impede efectivamente a rotação da osteotomia. Embora seja possível corrigir o ângulo de anteversão com uma prótese fixa distal por osteotomia do fémur, a prótese modular não só corrige o ângulo de anteversão sem osteotomia como é uma prótese fixa proximal e teoricamente tem uma menor incidência de dor de coxa pós-operatória.