Alguns homens podem sentir uma massa de cordas no escroto, que alguns descrevem como “semelhantes a minhocas”, “semelhantes a caviar” e outros objectos císticos compressíveis, e em casos graves podem “vê-los” directamente. Também pode ser detectada por ultra-sons e é clinicamente diagnosticada como varicocele, uma condição masculina comum que ocorre no lado esquerdo e pode ocorrer em qualquer idade, com uma incidência de cerca de 15% na população em geral. Varicocele é conhecida há bastante tempo, mas os recentes avanços tecnológicos revolucionaram o tratamento da condição e muitas crenças tradicionais entrincheiradas mudaram significativamente. Em pé, o varicocele está associado a um escroto distendido, a uma sensação de peso e inchaço e até a um desconforto doloroso que pode irradiar para a parte inferior do abdómen, virilha ou coxas, agravado por estar de pé e andar, e aliviado por estar deitado em repouso. Os sintomas clínicos e o grau de varicocele podem ser inconsistentes, com alguns pacientes com varicoceles muito graves mas sem sintomas, enquanto outros com varicoceles mais ligeiros podem ter dores de cãibras mais graves e mesmo sintomas neurológicos como insónia, perda de apetite e tonturas. Como a varicocele pode ter um efeito adverso significativo nos testículos, pode causar uma qualidade anormal do sémen nos homens, com estudos que concluíram que até 54,8% da varicocele está associada a uma qualidade anormal do sémen e, portanto, afecta a fertilidade masculina. A incidência de varicocele na infertilidade masculina atinge 39% e na infertilidade secundária a incidência é de 60% a 70%. A cirurgia é o único tratamento eficaz para a varicocele A cirurgia é reconhecida como o único tratamento eficaz para a varicocele, eliminando o inchaço localizado e o desconforto doloroso associado à doença e melhorando a qualidade do sémen. Alguns médicos baseiam frequentemente a sua determinação de tratamento e escolha de tratamento para varicocele no conhecimento pessoal e na experiência clínica, mas na prática, a escolha do tratamento cirúrgico deve ainda seguir certos princípios e deve ser mantida actualizada. As principais indicações para o tratamento cirúrgico incluem: varicocele causando dor e desconforto significativo no lado afectado, que é intolerável ao doente; varicocele causando disfunção espermatogénica nos testículos e um declínio progressivo na qualidade do sémen, que afecta a fertilidade masculina. Os métodos cirúrgicos comuns incluem: cirurgia aberta, cirurgia laparoscópica e embolização e escleroterapia. A cirurgia aberta inclui a ligadura trans-inguinal, inguinal e retroperitoneal da veia espermática interna, e é um método clássico que tem sido amplamente realizado na prática clínica durante muitos anos. A cirurgia laparoscópica é uma abordagem minimamente invasiva desenvolvida nos últimos anos, que não requer uma incisão, mas envolve apenas três pequenos orifícios no abdómen e uma operação, observada num monitor de televisão, para completar o procedimento, com uma menor taxa de falhas de tratamento e uma duração operatória e hospitalar reduzida, particularmente benéfica nos casos de varicocele bilateral. A escleroterapia de embolização pode ser realizada sob anestesia local e elimina a necessidade de cirurgia aberta, mas a embolização ou recorrência falhada é mais comum e é agora raramente utilizada. (1) A varicocele pode nem sempre ser a causa da falta de filhos Como muitas pessoas com varicocele podem ter filhos normalmente, ter varicocele nem sempre afecta a fertilidade. A chave para a fertilidade em pessoas com varicocele é a extensão dos danos nos testículos, que pode ser determinada por um simples exame testicular e análise do sémen. Para aqueles que são inférteis combinados com varicocele, se os resultados dos testes de sémen forem normais, a cirurgia pode ser desconsiderada por enquanto e os exames regulares de rotina do sémen podem ser realizados a cada 3-6 meses. Desde que não haja alterações significativas na qualidade do sémen, esta pode ser mantida sob observação e pode ser dada atenção à procura de outros factores de infertilidade, especialmente a avaliação da fertilidade da esposa. Para os homens com varicocele e qualidade anormal do sémen, a varicocele pode não ser a única ou principal causa de infertilidade, mas pode ser combinada com outras doenças ou anomalias que afectam a fertilidade. Apenas nos casos em que nenhuma outra anomalia significativa é encontrada, mas em que a qualidade do sémen e a varicocele se deterioram progressivamente em conjunto, existe uma elevada suspeita de que a varicocele esteja a afectar a fertilidade masculina, e a intervenção activa neste momento é mais susceptível de alcançar um resultado mais satisfatório. (2) Calendário da cirurgia e resultado do tratamento em pacientes inférteis O calendário da cirurgia em pacientes inférteis com varicocele deve ser considerado quando: o testículo do lado afectado da varicocele é significativamente mais pequeno e mais suave em comparação com o testículo oposto; a qualidade do sémen é anormal, especialmente se a qualidade do sémen se deteriora em exames regulares (cada 2-3 meses) sucessivos. Em geral, dentro de 1 a 2 anos após a cirurgia, a melhoria no exame de rotina do sémen pode atingir 50% a 70%, e 30% a 40% dos pacientes conseguem engravidar espontaneamente as suas esposas. No entanto, alguns portadores de varicocele tratados cirurgicamente continuam sem filhos após alguns anos. As possíveis razões para isto são: o momento da cirurgia é demasiado tarde, afinal de contas a varicocele é uma doença agravante progressiva e pode causar danos nos testículos que é difícil de recuperar; há outros factores que afectam a fertilidade que não foram removidos; a esposa tem factores que afectam a fertilidade; há factores que a medicina moderna ainda não reconheceu como factores subjacentes que afectam a fertilidade. Por conseguinte, cada caso deve ser analisado e tratado de forma diferente. Por exemplo, é importante realizar uma avaliação completa da fertilidade antes de optar pelo tratamento cirúrgico, de modo a lançar as bases para a escolha subsequente de medicação e tratamento; verificar e tratar o cônjuge ao mesmo tempo, para que o homem não tenha a oportunidade de ter filhos, mesmo que a sua fertilidade tenha melhorado gradualmente e regresse ao normal após a recuperação da cirurgia; para casos mais graves, tais como os casos com testículos significativamente atrofiados e uma contagem particularmente baixa de esperma (ou mesmo espermatozóides ocasionais) Para aqueles com condições mais severas, tais como atrofia testicular acentuada e uma contagem particularmente baixa de espermatozóides (ou mesmo espermatozóides ocasionais), mesmo que a cirurgia seja escolhida, o prognóstico não é demasiado bom e é difícil voltar à fertilidade natural, pelo que a cirurgia neste momento pode não ser benéfica para o paciente. （In facto, muitos homens inférteis são tratados para a varicocele com o objectivo de ter um filho. Para aqueles que escolhem a cirurgia para varicocele com poucas hipóteses de voltar à fertilidade natural, especialmente aqueles que são mais velhos e precisam de uma solução para os seus problemas de fertilidade o mais cedo possível, não deve ser muito difícil escolher técnicas de laboratório para resolver problemas de fertilidade. As técnicas modernas de fertilidade podem resolver o problema com um único esperma, e mesmo os homens gravemente inférteis podem, na sua maioria, alcançar o seu desejo de se tornarem pais. A actual tecnologia FIV tornou-se uma técnica de rotina em muitos grandes hospitais e a taxa de sucesso do tratamento está a aumentar constantemente, com taxas de sucesso domésticas já a atingir 30-40%, combinadas com novas tecnologias como o congelamento de embriões, tornando a taxa de sucesso de cada ciclo de tratamento ainda mais elevada. Além disso, se uma vez não forem bem sucedidos, poderão fazê-lo novamente, e mais cedo ou mais tarde, os casais inférteis serão capazes de realizar os seus sonhos.