Varicocele (VC) é uma obstrução do retorno venoso ao cordão espermático que causa estagnação do sangue, resultando no alongamento, dilatação e tortuosidade do plexo trabecular.
Nos últimos anos, a maioria dos estudiosos acredita que a CV pode ocorrer logo na infância ou adolescência, e que a incidência é elevada, com estatísticas estrangeiras a 4,1% e relatórios domésticos a 5,7%, e que a incidência aumenta com a idade. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato podem efectivamente inverter este processo. Por conseguinte, tem havido um maior enfoque no tratamento da CV em adolescentes. Este artigo analisa o progresso da investigação sobre a CV nos últimos anos.
I. Anatomia e etiologia
O fornecimento de sangue ao testículo provém da artéria testicular branca, a artéria vaso deferente e a artéria levedora. As veias do testículo e epidídimo convergem para formar um plexo trapezoidal, a maior parte do qual percorre o canal inguinal e converge no anel ventral para formar uma única veia chamada veia espermática interna. A veia espermática interna esquerda une a veia renal esquerda num ângulo recto com o bordo inferior da primeira vértebra lombar, enquanto que a direita une a veia cava inferior num ângulo agudo com a segunda vértebra lombar.
A CV ocorre em aproximadamente 90% dos casos no lado esquerdo, menos de 20% dos casos são bilaterais e ainda mais raramente apenas no lado direito. A elevada incidência no lado esquerdo está inextricavelmente ligada à anatomia única da veia testicular esquerda.
Em primeiro lugar, pensa-se que os defeitos das válvulas venosas congénitas e o fecho incompleto, que aumentam a pressão de retorno venoso, são a principal causa da CV, mas a autópsia também revela que muitas veias testiculares normais não têm válvulas.
Em segundo lugar, a veia espermática interna esquerda é aproximadamente 8 cm mais comprida que a lateral e injecta-se na veia renal esquerda num ângulo recto, aumentando assim a resistência ao fluxo sanguíneo; contudo, esta estrutura anatómica é comum, mas não em todos os casos, pelo que não é a única causa.
Em terceiro lugar, o fenómeno do quebra-nozes, no qual a veia renal esquerda corre entre a aorta abdominal e a artéria mesentérica superior e é facilmente comprimida (fenómeno do quebra-nozes proximal), e a veia ilíaca comum esquerda é comprimida pela artéria ilíaca comum esquerda, bloqueando o retorno da veia espermática esquerda (fenómeno do quebra-nozes distal).
Em conclusão, acredita-se que a ocorrência de CV é influenciada por uma variedade de factores anatómicos, e não existe um único factor causal claro.
II. CV e infertilidade masculina
Já no período grego antigo, Celsus salientou que a CV afectava o desenvolvimento testicular. A Organização Mundial de Saúde (OMS) listou o VC como a principal causa de infertilidade masculina, com cerca de 35% dos casos de infertilidade primária a sofrer de VC, e até 75% dos casos de infertilidade secundária.
O mecanismo exacto pelo qual a CV causa a infertilidade masculina ainda não é claro. Nos últimos anos, à medida que a investigação continua, acredita-se que a perturbação endócrina, a temperatura elevada dos testículos, a hipoxia, o stress oxidativo, a acumulação de toxinas circulantes, as doenças genéticas e a auto-imunidade podem levar a uma diminuição da proliferação e apoptose das células germinativas, levando em última análise à infertilidade, sendo o stress oxidativo o principal factor causal.
1. sequelas devidas ao VC
(1) A displasia testicular é o efeito mais significativo da CV nos testículos dos pacientes adolescentes. A diferença de volume testicular entre os dois lados de uma criança normal não deve exceder 2 ml. Dada a variação individual do volume testicular durante a puberdade devido à maturação sexual, o volume do testículo de um dos lados é geralmente utilizado como controlo normal.
A relação entre diferentes graus de CV e displasia testicular foi investigada mais aprofundadamente por Mo ri et al. que constataram que a incidência de redução do volume testicular esquerdo em crianças com graus II e III era significativamente maior do que a de crianças normais, e não havia diferença significativa na incidência entre os graus II e III, sugerindo que não havia relação significativa entre a displasia testicular e o grau de CV.
(2) Espermatogénese deficiente Em pacientes adultos, a espermatogénese deficiente manifesta-se principalmente pela redução da concentração e motilidade dos espermatozóides e pelo aumento de espermatozóides mórbidos. A biopsia do tecido testicular antes e depois da cirurgia revelou uma série de alterações histológicas em pacientes com CV, causando principalmente uma diminuição da maturação das células germinais, incluindo o descolamento do epitélio germinal, proliferação de células de Leydig, espessamento da membrana basal dos túbulos germinais, estreitamento do lúmen e fibrose intersticial.
Iafrate et al. descobriram que nas veias dos pacientes com VC, houve um aumento progressivo do tecido conjuntivo fibroso e uma diminuição progressiva dos vasos trofoblásticos ou mesmo a sua ausência. Estas alterações estão frequentemente confinadas ao testículo esquerdo no início do curso da doença, mas à medida que a doença progride, acaba por envolver também o testículo direito, pelo que se recomenda um tratamento precoce.
2. possíveis mecanismos patológicos
(1) Durante a espermatogénese de stress oxidativo, as células altamente activas produzem grandes quantidades de espécies reactivas de oxigénio (R()S) e espécies reactivas de azoto (RNS). Os dois são mantidos em equilíbrio dinâmico através da acção de antioxidantes (por exemplo, superóxido dismutase SOD, vitamina E, etc.). Verificou-se que os pacientes masculinos com infertilidade com CV aumentaram as concentrações intraventriculares de ROS e RNS e diminuíram as concentrações de antioxidantes. O desequilíbrio entre os dois leva ao stress oxidativo (OS), que por sua vez danifica o esperma e o tecido testicular.
Ao comparar os níveis de expressão de 4 HNE antes e depois da cirurgia VC, Shiraishi et al. descobriram que a expressão de 4 HNE diminuiu significativamente após a cirurgia e concluíram que a cirurgia deve ser considerada para pacientes com elevados níveis de stress oxidativo no tecido testicular. A coenzima Q10 é um antioxidante comum e Festa et al. sugeriram a viabilidade da terapia antioxidante, dando coenzima Q10 oral a pacientes virais.
(2) Hipoxia testicular Estudos recentes descobriram que a CV causa retorno venoso estagnado e aumento da pressão hidrostática, o que por sua vez causa hipoxia local no testículo e acaba por danificar o tecido testicular. Juntamente com a hipoxia, o tecido testicular também upregula a expressão de factores activos como o factor de crescimento endotelial vascular (VEGF) para compensar a hipoxia, promovendo a formação de novos vasos sanguíneos.
Nos últimos anos, a hipoxia-induzível factor-la (HIF-la) tem sido amplamente estudada, e a sua expressão aumenta em resposta à hipoxia dos tecidos, promovendo a remodelação da parede vascular e a neovascularização para compensar a hipoxia dos tecidos. Além disso, Minutoli et al. descobriram que o polideoxinucleótido (PDRN) liga-se ao receptor A2A durante a hipoperfusão de tecidos, o que por sua vez promove a produção de VFGF. Outros estudos em ratos ELV demonstraram que a aplicação exógena de PDRN também é eficaz na redução de danos testiculares induzidos por VC.
(3) Temperatura testicular elevada As temperaturas escrotal e testicular elevada são reconhecidas como a causa mais provável de disfunção testicular. Em condições normais, a temperatura testicular é de 35°C a 36°C, 1°C a 2°C abaixo da temperatura corporal, enquanto o VC aumenta a temperatura escrotal numa média de 2,6°C através de dilatação venosa.
Kanter et al. descobriram num estudo com ratos que a alta temperatura escrotal diminuiu a expressão do antigénio nuclear nas células proliferantes, aumentou a actividade de marcação final in situ do deoxirribonucleótido, degradou as mitocôndrias e inchou o retículo endoplasmático liso em células de Sertoli e espermatócitos, o que por sua vez afectou a espermatogénese. Além disso, Chan et al. observaram que a expressão da proteína de choque térmico (HSP) 70 e 90 não é regulada a temperaturas escrotal elevadas e está intimamente associada a os, levando em última análise à apoptose.
III. diagnóstico
1. exame físico
Normalmente, a CV juvenil é assintomática, com visitas ocasionais para inchaço escrotal e desconforto testicular, por isso o diagnóstico baseia-se no exame físico de rotina. Durante o exame, o sujeito deve ser colocado numa sala quente nas posições de pé e supino para observar mudanças nos sintomas. Os critérios diagnósticos comuns são: Grau I (suave), que não é óbvio à palpação mas pode estar presente no teste de Valsalva; Grau II (moderado), que não tem anormalidade aparente e veias dilatadas à palpação; e Grau III (grave), em que as veias varicosas parecem uma massa de minhocas e são extremamente óbvias à palpação e exame visual.
No VC primário, os sintomas são aparentes na posição de pé e desaparecem na posição supina, enquanto que no VC secundário, não há nenhuma alteração significativa nos sintomas após uma mudança de posição. O método de Valsalva pode ser utilizado para examinar aqueles cujos sinais locais não são óbvios. Além disso, o exame físico também pode fornecer uma compreensão preliminar da textura e do tamanho dos testículos.
2. exames complementares
Tendo em conta a natureza subjectiva do exame físico, muitos testes objectivos são frequentemente utilizados para ajudar no diagnóstico da CV, tais como a ecografia Doppler a cores, a venografia e a cintilografia escrotal por radionuclídeo.
(1) A medição do volume testicular fornece uma indicação de danos testiculares. A maioria dos estudiosos acredita que quanto mais grave for a CV, mais pequeno será o testículo do lado afectado. Os métodos de medição incluem comparação visual, dimensionamento, moldes Prader, moldes Takihara e ultra-som. Recentemente, a ecografia de modo B é considerada como o método mais preciso de medir o tamanho testicular.
A fórmula para calcular o volume testicular é: volume testicular (ml) = comprimento testicular (mm) x largura (mni) x espessura (mm) x 0,521. O volume testicular normal no período pré-púbere é de aproximadamente 1-2 ml e é geralmente considerado como o início da puberdade quando o volume excede 3 ml. O volume testicular pode aumentar para 16 ml entre os 11 e 16 anos de idade e pode haver uma diferença no tamanho testicular entre o lado direito e o esquerdo, mas isto não é estatisticamente significativo. Não há diferença estatisticamente significativa no tamanho entre os testículos direito e esquerdo.
Em crianças com CV, o índice de atrofia testicular pode ser um indicador útil do desenvolvimento testicular. O índice de atrofia = (volume testicular direito volume testicular esquerdo) / volume testicular direito x 100% e a atrofia testicular é considerada presente quando o índice de atrofia é >15%. Robinson et al. afirmam que em pacientes adolescentes, quando o índice de atrofia é >20% e a velocidade máxima de refluxo é >38 cm/s, a espera pela observação é frequentemente ineficaz e a cirurgia é indicada.
(2) Análise do sémen Os doentes adultos com CV reduziram a concentração e a motilidade do esperma e aumentaram o esperma mórbido. Após tratamento cirúrgico da CV, cerca de 70% dos pacientes mostraram uma melhoria destes indicadores, com uma melhoria particularmente acentuada da motilidade espermática.
A maioria dos autores acredita que o efeito da CV no sémen dos adolescentes é semelhante ao dos adultos, pelo que a análise do sémen é agora utilizada para avaliar a função dos testículos em pacientes adolescentes. Além disso, Zylbersztejn et al. examinaram recentemente o plasma seminal de pacientes adolescentes a nível proteómico e encontraram expressão anormal de proteínas relacionadas com a espermatogénese e função testicular, fornecendo uma nova direcção para a análise do sémen.
No entanto, ainda existem os seguintes problemas na análise do sémen adolescente: em primeiro lugar, é difícil obter o sémen adolescente. Em segundo lugar, o esperma adolescente encontra-se num estado constante de maturação e ainda não existem indicadores específicos de sémen.
IV. Tratamento
1. tempo e eficácia do tratamento
(1) Eficácia do tratamento Alguns estudiosos consideraram anteriormente que a eficácia do tratamento cirúrgico da CV era questionável. Contudo, nos últimos anos, várias meta-análises mostraram que a concentração de esperma e a motilidade dos homens inférteis com CV melhoraram significativamente após tratamento cirúrgico, e a taxa de gravidez espontânea dos seus parceiros também aumentou. 76,5% das crianças com CV tiveram um crescimento testicular “catch-up” significativo.
(2) Calendário do tratamento O calendário da cirurgia da CV em adolescentes ainda é controverso. Nos últimos anos, existe um consenso crescente de que os danos testiculares da CV ocorrem cedo no decurso da doença e que um tratamento eficaz pode reverter esses danos. Contudo, dado que nem toda a CV pode levar à infertilidade, e que existe um risco de crescimento “catch-up” branco em testículos subdesenvolvidos, e que o eixo gonadal hipotálamo-hipófise ainda não está maduro nos adolescentes, e que existem diferenças individuais nos parâmetros do sémen, as indicações para o tratamento cirúrgico da CV adolescente ainda não são uniformes.
A maioria dos estudos concluiu recentemente que a cirurgia profiláctica em adolescentes não é aconselhável. A cirurgia só deve ser considerada se estiverem presentes as seguintes condições: (i) o testículo do lado afectado está significativamente reduzido (índice de atrofia > 20%, velocidade máxima de regurgitação > 38 cm/s); (ii) estão presentes outras patologias testiculares que afectam a fertilidade; (iii) o varicocele é palpável bilateralmente (grau III); (iv) está presente uma análise anormal do sémen (em adolescentes mais velhos); (v) estão presentes queixas de desconforto, tais como inchaço escrotal.
2. tratamento
O tratamento da CV inclui tratamento cirúrgico e conservador. A maioria dos estudiosos acredita que a cirurgia é um método eficaz e fiável. O método cirúrgico ideal deve ser capaz de curar a CV e assegurar que a função testicular não seja afectada, reduzindo ao mesmo tempo as complicações pós-operatórias e as taxas de recidiva. Há três tipos principais de procedimentos cirúrgicos que são comummente utilizados, nomeadamente o tratamento cirúrgico aberto, técnicas laparoscópicas/robóticas/microscópicas e a embolização percutânea da veia espermática. As complicações da cirurgia incluem a seringomielia e a atrofia testicular.
（The O procedimento Palomo tem uma baixa taxa de recorrência em comparação com os outros dois procedimentos e a atrofia testicular é rara.
No entanto, Zampieri et al. dividiram 122 crianças com idades compreendidas entre os 13-16 anos com VC em dois grupos para Palomo e preservação arterial selectiva, e realizaram análises de sémen após as crianças terem atingido os 18 anos de idade.
(2) Técnicas laparoscópicas/robióticas/microscópicas Nos últimos anos, as técnicas minimamente invasivas têm sido cada vez mais utilizadas no tratamento clínico devido às suas vantagens de menos lesões e recuperação mais rápida. No entanto, descobriram também que a complicação pós-operatória da seringomielia chegou aos 24,5%. Para fazer face a esta complicação, foram utilizadas nos últimos anos técnicas de coloração para melhor preservar os vasos linfáticos, mantendo assim a patência do refluxo e reduzindo a ocorrência de seringomielia.
Devido à presença de 3 incisões no abdómen em cirurgia laparoscópica tradicional. Nos últimos anos, foi inventada uma técnica laparoscópica de porta única, e Lee et al. confirmaram a sua eficácia num ensaio controlado aleatorizado, notando que este último foi menos doloroso e resultou numa recuperação mais rápida do que a técnica laparoscópica tradicional. A laparoscopia assistida robótica (RALV) também foi recentemente experimentada no tratamento da VC, mas a sua eficácia precisa de ser mais definida.
As técnicas microscópicas são outra técnica minimamente invasiva comummente utilizada. Yu Nengwang et al.: Uma análise de 35 trabalhos com 4.555 pacientes mostrou que a taxa de gravidez natural, a taxa de recorrência e a incidência de esfingomielia testicular com ligadura espermática subcircular microscópica foram de 42,8%, 0,8% e 0,6%, respectivamente, que foram significativamente melhores do que outros procedimentos, e concluiu que a ligadura espermática subcircular microscópica poderia ser a “padrão de ouro”.
(3) Embolização percutânea da veia espermática A embolização percutânea da veia espermática é também um dos métodos normalmente utilizados e está dividida em dois métodos: paracólico e retrógrado. A vantagem deste método é que é menos invasivo, mais rápido de recuperar, e permite uma visualização clara do refluxo interno da veia espermática sem lesão acidental da artéria espermática interna. No entanto, tendo em conta os riscos potenciais de exposição à radiação, de embolização e de deslocamento do agente embólico, este é hoje menos utilizado nos adolescentes.
V. Perspectivas
Em resumo, a CV é uma causa comum de infertilidade masculina. À medida que a investigação continua, há mais compreensão da etiologia, diagnóstico e tratamento da CV, e a aplicação de técnicas minimamente invasivas como a laparoscopia e a microscopia tem proporcionado mais opções para o tratamento da CV nos últimos anos. A investigação futura ainda precisa de se concentrar nos mecanismos específicos da infertilidade masculina causada pela CV e nos indicadores preditivos da infertilidade adulta em pacientes adolescentes com CV, de modo a fornecer orientações para um melhor tratamento da CV