Visão geral
I. Definição
A varicocele é uma dilatação anormal, alongamento e tortuosidade do plexo trabecular no cordão espermático.
II. Epidemiologia
A prevalência de varicocele (VC) na população geral masculina varia em função do método de avaliação. É aproximadamente 15% na população geral masculina e 20% a 40% nos homens estéreis [1]. A doença é mais frequentemente observada em machos adultos e relativamente raramente em adolescentes. A prevalência é de 2% a 11% na idade pré-puberal [2-4] e 15% a 16% na idade pós-puberal [5]. A literatura doméstica relata que a prevalência global de varicocele em adolescentes dos 6 aos 19 anos de idade é de 10,76% [6].
A varicocele é uma lesão vascular que é geralmente vista no lado esquerdo, representando 85% a 90% dos casos [6], e 10% dos casos bilaterais, sendo o lado direito mais frequentemente visto em lesões bilaterais e raro naquelas que ocorrem apenas no lado direito.
A OMS enumera a varicocele como a causa número um da infertilidade masculina [7]. Segundo a literatura, a incidência da CV é de 35% na infertilidade primária e 80% na infertilidade secundária, e a doença é significativamente mais prevalente em parentes de primeiro grau, com varicocele encontrada em 21,1% dos pais e 36,2% dos irmãos [8].
III. Etiologia
Anatomicamente, as veias testicular e epidídima convergem para um plexo trapézio, que regressa por três vias: (i) no canal inguinal para formar a veia espermática interna, que viaja para cima atrás do peritoneu, entrando na veia renal esquerda num ângulo recto do lado esquerdo e num ângulo agudo na veia cava inferior do lado direito, aproximadamente 5-10% directamente na veia renal direita; (ii) através do canal deferente da veia para a veia ilíaca interna; (iii) através do músculo elevador (iii) através do ani elevador para a veia da parede abdominal inferior e para a veia ilíaca externa.
A varicocele ocorre devido aos seguintes factores: (1) a postura direita da pessoa afecta o refluxo venoso; (2) fraqueza da parede da veia e do tecido conjuntivo circundante ou subdesenvolvimento do músculo elevador; (3) as válvulas venosas têm um papel na prevenção do retorno do fluxo sanguíneo, e quando as válvulas da veia espermática estão ausentes ou com mau funcionamento podem causar refluxo de sangue. Além disso, as varizes são mais comuns no lado esquerdo do que no lado direito. As causas possíveis são: (1) a veia espermática interna esquerda tem um longo curso e entra na veia renal em ângulo recto, aumentando a pressão venosa; (2) a veia espermática interna esquerda pode ser comprimida pelo cólon sigmóide; (3) a veia renal esquerda pode ser comprimida entre a aorta e a artéria mesentérica superior, afectando o refluxo da veia espermática esquerda (conhecido como fenómeno de pinçamento proximal, síndrome de Buga); (4) a artéria ilíaca comum direita pode comprimir a veia ilíaca comum esquerda, bloqueando o retorno de parte da veia espermática esquerda (conhecido como fenómeno da pinça distal) [7].
Além disso, doenças tais como tumores retroperitoneais podem afectar o retorno das veias espermáticas e levar ao desenvolvimento de varicocele secundário [9].
Fisiopatologia
I. Impacto na fertilidade
Foi realizado um grande número de estudos clínicos e experimentais sobre os mecanismos através dos quais o varicocele leva à infertilidade masculina. É geralmente aceite que a CV está associada a sémen anormal, volume testicular reduzido, perfusão testicular reduzida e disfunção espermatogénica testicular. Contudo, o mecanismo exacto que causa a infertilidade não foi provado de forma fiável até à data e pensa-se que esteja relacionado com os seguintes factores: (1) Temperatura elevada: Em condições normais, existe um sistema de arrefecimento de troca de calor de contra-fluxo entre as artérias e veias dos testículos. Quando estão presentes varicoceles, a estagnação do sangue pode causar uma diminuição da eficiência da troca de calor no plexo trabecular e um aumento da temperatura intra-escrotal e testicular, levando a uma diminuição da espermatogénese e da síntese de testosterona pelas células intersticiais testiculares; (2) hipoxia: o fraco retorno venoso do sangue causado por varicoceles aumenta a pressão venosa e piora os varicoceles, o que pode levar à estase testicular e hipoxia e induzir a apoptose das células germinativas; (3) refluxo metabólico adrenal. Metabolitos segregados pelas glândulas supra-renais e rins, tais como esteróides, catecolaminas e 5-hidroxitriptamina, podem fluir para trás ao longo da veia espermática interna até ao testículo, causando efeitos adversos no metabolismo testicular; (4) Outros: alterações patológicas e outras alterações patológicas associadas à CV, incluindo aumento das toxinas reprodutivas, aumento dos níveis de antioxidantes, redução da actividade da polimerase do ADN, presença de imunoglobulinas de ligação ao esperma, redução das células espermatogénicas testiculares e apoptose de células germinativas, etc. Alterações fisiológicas podem eventualmente levar à paragem do crescimento testicular e à atrofia [10-11].
Estudos demonstraram que o varicocele é uma doença progressiva que pode causar um crescimento testicular deficiente e um declínio gradual da função testicular, levando à infertilidade. A reparação da reparação de varicocele pode parar ou mesmo inverter este processo, e 80% dos homens inférteis podem melhorar a qualidade do sémen através da reparação da varicocele [12].
Em resumo, a investigação sobre as alterações fisiopatológicas na infertilidade masculina causada pela CV avançou agora para os níveis ultra-estruturais e moleculares. No entanto, a espermatogénese testicular anormal devida à CV é um processo patológico intrincado que é provavelmente o resultado de uma combinação de factores.
II. impacto na dor
A incidência de dor varicocele é de 2-10% [13-14], manifestada principalmente como puxão persistente ou intermitente, cólicas, dor vaga e baça no escroto, o que é óbvio quando se está de pé e a andar e aliviado depois de deitado em repouso [15]. O mecanismo de ocorrência não é claro e pode estar relacionado com a compressão dos ramos sensoriais dos nervos ilioinguinal e genitofemoral pela tracção das varizes e a estagnação do sangue nas veias espermáticas causando aumento da temperatura e isquemia tecidual [16].
III. Efeitos sobre andrógenos
O efeito da varicocele nos andrógenos é controverso, com alguns estudos a sugerirem que os níveis de testosterona sérica são reduzidos em doentes com varicocele [17], e outros a concluírem o contrário [18]. Foi também relatado que o tratamento cirúrgico da CV aumenta os níveis de androgénio nos pacientes [19-22], enquanto outro relatório mostrou que a cirurgia não aumenta os níveis de testosterona no sangue dos pacientes [23-24]. Contudo, um recente estudo randomizado e controlado demonstrou que o varicocele reduziu significativamente os níveis séricos de testosterona total em pacientes e que houve um aumento significativo da testosterona total sérica no pós-operatório [25]. Mecanisticamente, isto pode ser devido ao aumento da apoptose das células mesenquimais testiculares provocada pelo VC [26-27], o que leva a uma diminuição da expressão da regulação aguda esteroidogenética (StAR), a enzima limitadora de taxa para a síntese de testosterona [27].
Além disso, a testosterona localizada pode causar a diástole das veias espermáticas internas ao activar a activação dos canais de potássio dependente de ATP, o que pode contribuir para o aumento progressivo da prevalência de varicocele após a puberdade [28].
Classificação e classificação
I. Classificação por etiologia
1. primárias
Visto sobretudo em adultos jovens, com o início mais à esquerda.
2. tipo secundário
A varicocele é causada pela obstrução das veias espermáticas devido à compressão por um tumor renal ou trombose da veia cava, tumores retroperitoneais, tumores pélvicos, hidronefrose, cistos renais e compressão vascular ectópica.
Segundo, de acordo com a classificação etária
1. tipo adulto
Idade: 19 anos (acima).
2. tipo adolescente
Idade entre os 10 e 18 anos.
III. classificação por exame físico
1. tipo subclínico
O cordão espermático não pode ser palpado e o paciente não consegue encontrar as veias varicosas ao prender a respiração para aumentar a pressão abdominal (teste de Valsalva). No entanto, veias varicosas menores podem ser detectadas através do exame Doppler colorido.
2. tipo clínico I
O cordão espermático não é óbvio à palpação, mas as veias varicosas podem ser recuperadas quando o paciente está a segurar o ar e a aumentar a pressão abdominal (teste de Valsalva).
3. tipo clínico II
Uma varizes do esperma pode ser apalpada no cordão espermático.
4. tipo clínico III
As veias varicosas podem ser vistas no escroto e uma massa de veias significativamente maior, varicosa, pode ser apalpada no cordão espermático.
Classificação Doppler a cores por ultra-sons (CDFI)
Actualmente, os critérios de classificação dos ultra-sons Doppler a cores (CDFI) no país e no estrangeiro são inconsistentes e podem estar relacionados com as diferenças de etnia entre a Ásia e a Europa.
Os critérios CDFI para o diagnóstico de varicoceles espermáticos são geralmente aceites na China como satisfazendo as seguintes condições: (1) diâmetro interno máximo da veia espermática (DR) ≥1,8 mm durante a respiração calma; (2) diâmetro interno máximo da veia espermática (DV) ≥2 mm durante a manobra de Valsalva; (3) manobra de Valsalva positiva, ou seja, medição de cor e Doppler espectral do sinal de refluxo e duração de (TR) ≥1s [29].
A classificação de varicoceles espermáticos por CDFI[30] baseia-se no diagnóstico clínico e ultra-sonográfico e pode ser classificada como subclínica, clínica de grau I, grau II e grau III.
1. varicocele subclínico: negativo à palpação clínica, mas com refluxo na veia espermática na ecografia, DR 1,8-2. 1 mm, TR 1-2 s.
2. varicocele clínico I: positivo na palpação clínica e DR 2,2 a 2,7 mm na ultra-sonografia, TR 2 a 4 s.
3. varicocele clínico II: palpação clínica positiva e DR 2,8-3,1 mm no ultra-som, TR 4-6 s. Varicocele clínico II: palpação clínica positiva e DR 2,8-3,1 mm no ultra-som, TR 4-6 s.
4. varicocele clínico III: palpação clínica positiva com um DR ≥ 3,1 mm e TR ≥ 6 s em ultra-som.
V. Classificação em intra-seminomegalia
Alguns estudiosos domésticos classificaram a varicocele em três graus, de acordo com os resultados da intra-seminomegalia.
1. suave: o comprimento do refluxo do agente de contraste na veia espermática interna até 5 cm.
2. Moderado: refluxo do meio de contraste para o nível da coluna lombar 4-5
3. grave: refluxo do meio de contraste para o escroto.
Diagnóstico
I. Historial médico (recomendado)
1. Varicocele é geralmente assintomático e é geralmente detectado durante o exame físico de rotina, ou massas indolores semelhantes a minhocas no escroto durante o auto-exame, ou durante a consulta para infertilidade. No entanto, alguns pacientes podem ter sintomas como uma sensação de inchaço escrotal e um desconforto vago. Durante a recolha da história, deve prestar-se atenção a estes sintomas relacionados com o índice de atrofia testicular e se os sintomas pioram após uma postura prolongada em pé ou a caminhar; se a massa alivia ou desaparece após deitar-se; e quanto tempo duram os sintomas. A presença de outras doenças vasculares (por exemplo, varizes nos membros inferiores, hemorróidas). Os doentes com dor testicular podem ser avaliados semi-quantitativamente utilizando uma escala de classificação como a escala analógica visual ou a pontuação de dor numérica.
Muito doloroso Não doloroso
Escala analógica visual
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Muito doloroso Não doloroso
Pontuação numérica da dor
2. história conjugal: se infértil, quanto tempo sem contracepção sem gravidez. Se a mulher alguma vez foi engravidada.
3. história passada.
4. história da cirurgia, história do trauma. Note-se qualquer história anterior de cirurgia renal. Isto porque há relatos de um aumento significativo do diâmetro do plexo trabecular após a nefrectomia esquerda [31].
II. exame físico (exame físico) (recomendado)
1. o tipo de corpo do paciente, notando que o tipo magro e longo deve ser distinguido do VC secundário.
2. métodos de exame físico de varicocele
Métodos: (1) Exame visual: Observar a pele escrotal para veias tortuosas; (2) exame em pé; (3) exame após deitar; (4) exame após a manobra de Valsalva.
3. exame dos testículos, epidídimo e vaso deferens
(1) O tamanho do testículo pode ser medido com o modelo testicular Prader ou comparado com o testículo saudável. Em adultos e adolescentes, os testículos devem ter aproximadamente o mesmo tamanho bilateral e não devem diferir em mais de 2 ml ou 20% do volume [32]. (2) Epidídimo e vaso deferente: outras causas possíveis de infertilidade (por exemplo, vaso congénito deferente) devem ser notadas em doentes com CV que se apresentam para infertilidade.
(3) Exame laboratorial
1. exame do sémen (recomendado)
O exame do sémen é recomendado para doentes inférteis ou férteis. Dadas as flutuações na qualidade do sémen, são recomendados dois exames consecutivos de sémen num período de 3 meses. Os testes devem incluir: volume de sémen, tempo de liquefacção, pH, densidade de esperma e motilidade [33].
2. soro andrógenos (testosterona total, testosterona livre, globulina de ligação à hormona sexual) [34] (recomendado)
Recomenda-se um teste de testosterona total sérica e, se disponível, testosterona livre de soro ou testosterona bioactiva, ou testosterona livre calculada a partir dos níveis séricos de testosterona total, globulina de ligação à hormona sexual e albumina usando a fórmula de Vermeulen abaixo [35] ou o pequeno software disponível no website da Sociedade Internacional para o Estudo do Envelhecimento dos Homens.
3. hormona estimuladora do folículo sérico (FSH), hormona luteinizante (LH), prolactina (PRL), estrogénio (E)[36] (opcional)
4. inibição do soro B [37-38] (opcional)
5. teste da hormona libertadora de gonadotropina (GnRH) (não recomendado)[39-41]
Não há provas que sugiram que o teste de GnRH seja útil no diagnóstico, selecção do tratamento e prognóstico de pacientes com varicocele.
Exame de imagem
1. ultra-sonografia Doppler a cores (recomendado)
A ecografia por Doppler a cores é valiosa no diagnóstico e estadiamento de varicocele [42]. A utilização de ultra-sons escrotais pode identificar mais doentes com formas subclínicas de varicoceles seminíferos em doentes inférteis [43]. Os testes e métodos de diagnóstico são os seguintes.
a Determinação do diâmetro interno da veia espermática (DR) durante a prova de respiração calma e o diâmetro interno da veia espermática (DV) durante a manobra de Valsalva.
b Refluxo: duração do refluxo (TR) em repouso e durante a manobra de Valsalva.
Ainda há debate sobre qual o indicador mais relevante, refluxo venoso visto no ultra-som ou o diâmetro interno da veia espermática interna, com alguns estudos que sugerem que o refluxo é mais relevante do que o diâmetro interno [44], enquanto outros sugerem que a medição do diâmetro interno por si só é suficiente [45].
c testis, epididymis (recomendado)
d veia renal esquerda, veia cava inferior (opcional, considerar apenas se o varicocele não se resolver depois de deitado na posição horizontal, em idade avançada ou em adolescentes com CV grave)
Os critérios de eDiagnóstico e os critérios de classificação para ultra-sons multiespectral a cores são os descritos na secção anterior de classificação e classificação.
2. CT, MRI (não recomendado)
Geralmente não recomendado, opcional para encontrar a causa e o diagnóstico diferencial da varicocele secundária.
3. angiografia (opcional)
A angiografia espermovascular interna ajuda a reduzir a taxa de falha dos procedimentos de ligadura elevada e a analisar as causas de falha cirúrgica. Isto é realizado através da canulação das veias femoral e jugular sob anestesia local para a veia espermática interna para angiografia. Os critérios de classificação são descritos na secção de classificação e classificação.
V. Outros testes
A biopsia testicular, que geralmente não é recomendada, só é indicada num pequeno número de pacientes específicos.
Diagnóstico diferencial
A Varicocele pode ser diagnosticada basicamente através de exame físico e ultra-som. No entanto, devido à incerteza da sua relação com o desconforto escrotal, dor, fertilidade e andrógenos, deve-se ter o cuidado de identificar varicocele em combinação com outras condições que causam estes sintomas, particularmente distúrbios psicológicos com sintomas físicos como a manifestação principal. O diagnóstico da varicocele deve ser feito em conjunto com a identificação da varicocele primária ou secundária.
VII. avaliação da função espermatogénica testicular
Como o impacto da varicocele está actualmente centrado na fertilidade, uma avaliação precisa da função espermatogénica dos testículos será de grande importância na orientação do tratamento.
1. tamanho e textura do testículo.
Quanto mais grave for o varicocele e mais longo for o início do varicocele, mais pequeno e mais macio será o testículo. Um testículo mais pequeno e mais macio é também um sinal de insuficiência testicular. A textura testicular é largamente subjectiva, mas o tamanho testicular pode ser medido com o medidor testicular Prader [46] ou com a multiespectroscopia de ultra-sons de cor. O volume testicular é geralmente sobrestimado com o medidor testicular Prader em comparação com o medido por ultra-sons, especialmente no caso de testes pequenos [47]. Um volume testicular de 20 mL ou mais no ultra-som sugere uma função testicular normal [48], enquanto que um volume testicular de 30-35 mL com o medidor testicular Prader sugere uma função testicular normal [49]. Em adolescentes com varicocele, o tamanho testicular pode ser medido utilizando paquímetros de vernier e um índice de atrofia testicular pode ser calculado. O comprimento, largura e espessura dos testículos são medidos bilateralmente em crianças afectadas utilizando paquímetros de vernier. A fórmula para calcular o volume testicular [50] é: volume testicular (ml) = comprimento testicular (mm) x largura (mm) x espessura (mm) x 0,521 O volume testicular pode ser medido e o índice de atrofia testicular (IA) pode ser calculado ao mesmo tempo.
2. exame do sémen
A qualidade do sémen reflecte, em certa medida, o grau de comprometimento da função espermatogénica dos testículos. Os doentes com varicocele podem apresentar oligospermia, hipospermia, oligozoospermia, teratozoospermia, ou mesmo azoospermia [51].
3. soro FSH, LH, PRL e inibidor B
O soro FSH é um bom indicador para avaliar a função espermatogénica testicular. Um nível sérico mais baixo de FSH indica uma melhor função espermatogénica testicular e prevê um melhor efeito de tratamento [52]. Foi sugerido que FSH e LH correlacionam bem com a função espermatogénica testicular em pacientes adolescentes com varicocele e podem ser usados para avaliar a sua função espermatogénica testicular [40]. Alguns estudos demonstraram que a inibição do soro B pode avaliar com maior precisão a função espermatogénica testicular em comparação com a FSH e pode ser utilizada como um preditor de alterações pós-operatórias na função espermatogénica [53].
4. biopsia testicular, que geralmente não é recomendada, só deve ser utilizada se a espermatogénese testicular não puder ser adequadamente avaliada após a utilização dos métodos acima referidos.
Tratamento e acompanhamento
O tratamento da varicocele primária deve ser diferenciado consoante o paciente tenha infertilidade concomitante ou qualidade anormal do sémen, a presença ou ausência de sintomas clínicos, o grau de varicoceles e a presença de outras complicações. O tratamento inclui opções cirúrgicas e não cirúrgicas, sendo que a maior parte da literatura relata uma predominância do tratamento cirúrgico. O varicocele secundário deve ser activamente procurado e tratado para a causa primária.
I. Tratamento cirúrgico.
(i) Indicações para cirurgia.
1) As seguintes indicações para cirurgia são recomendadas para pacientes adultos do tipo clínico.
(1) As três condições seguintes estão presentes ao mesmo tempo [7,54-57].
(1) Presença de infertilidade.
(2) Diminuição da função espermatogénica dos testículos.
(3) Fertilidade normal no parceiro feminino, ou possível cura apesar da infertilidade.
(2) Aqueles com qualidade anormal do sémen ao exame, embora não tenham requisitos de fertilidade actuais [55-56].
(3) Se os sintomas associados ao varicocele (por exemplo, inchaço e dor no períneo ou testículos) forem graves e afectarem significativamente a qualidade de vida, e se não houver uma melhoria significativa com tratamento conservador, a cirurgia pode ser considerada [7,15,57-64].
(4) Varicocele de grau II ou III com uma acentuada diminuição dos níveis de testosterona no sangue, excluindo os devidos a outras doenças.
Em pacientes com varicocele subclínico, a cirurgia geralmente não é recomendada [54-55]; contudo, em pacientes com varicocele clínico de um lado e varicocele subclínico do outro, a cirurgia bilateral é recomendada quando a cirurgia é indicada [65-66].
3. indicações de cirurgia para varicocele juvenil [40,50,54-55,58,67-77].
(1) Varicocele de segundo ou terceiro grau.
(2) Diminuição da função espermatogénica do testículo (ver secção sobre avaliação da função testicular para mais pormenores).
(3) Aqueles com sintomas associados mais graves causados por varicocele.
(4) A varicocele na infância e adolescência deve ser activamente procurada para a presença de doença primária.
(ii) Modalidades cirúrgicas.
O significado da varicocele na infertilidade masculina, o valor da intervenção cirúrgica, e as vantagens e desvantagens de várias modalidades de intervenção são controversas, mas a técnica de reparação espermática das veias continua a ser um dos tratamentos cirúrgicos mais comuns hoje em dia para a infertilidade masculina. As intervenções de reparação de varicocele incluem tratamento cirúrgico e técnicas de intervenção (cis ou retrógrado). As intervenções cirúrgicas incluem a tradicional ligação espermática trans-inguinal, retroperitoneal e subinguinal, a ligação espermática microtécnica inguinal ou subinguinal e a ligação espermática laparoscópica. Alguns dados sugerem que a ligação microtécnica das veias espermáticas é a modalidade de tratamento mais desejável [78-79], mas a cirurgia microscópica requer instrumentos cirúrgicos especiais, formação especial para o cirurgião, custos cirúrgicos elevados e tempos operatórios longos, e não é adequada para promoção em larga escala em hospitais de cuidados primários.
Uma reparação segura e eficaz da varicocele deve satisfazer os seguintes pontos: (i) manter a integridade dos vasos deferentes e do seu sistema vascular (ii) libertar e ligar todas as veias espermáticas internas e, se for utilizada uma incisão trans-inguinal, ligar também os ramos das veias espermáticas externas (iii) manter a integridade dos vasos e artérias linfáticas [80].
1. comparação das diferentes abordagens cirúrgicas (ver Quadro 1)
(1) Microcirurgia: a técnica microscópica de ligação do cordão espermático é superior a outros métodos em termos de avaliação global das taxas de complicações pós-operatórias, melhoria dos parâmetros de sémen e taxas de concepção, provavelmente devido à identificação microscópica de artérias testiculares, vasos linfáticos e veias de menor diâmetro [81].
(2) Ligação laparoscópica interna da veia espermática: tem a vantagem de permitir a gestão simultânea de lesões bilaterais, mas é mais invasiva e dispendiosa. A taxa de recorrência da ligação laparoscópica da veia espermática é de 2-11%, e há cerca de 5-8% de ocorrência de edema pós-operatório [82-83].
(3) Técnicas de intervenção: Estas incluem técnicas cis e retrógradas, e este método é mais comummente utilizado pelos intervencionistas. A embolização pode ser conseguida através de esponjas de gelatina, bobinas de mola e escleroterapia. Tem uma baixa taxa de recorrência e não ocorre nenhum edema pós-operatório, mas é complexo e dispendioso, e só é considerado quando se lida com varicoceles espermáticos recorrentes, na medida em que a anatomia precisa de ser clarificada por imagem [82].
2. comparação de abordagens cirúrgicas
(1) Vias transinguinais e subinguinais: Estas incluem a tradicional abordagem aberta e a técnica microscópica. No entanto, estas duas vias são actualmente utilizadas principalmente para a técnica microscópica. A incisão sublingüinal transinguinal para a ligadura espermática das veias é considerada superior à via transinguinal porque não requer incisão dos tendões abdominais oblíquos externos, é menos dolorosa, é menos invasiva e tem uma recuperação pós-operatória mais rápida. Esta última é particularmente vantajosa em doentes obesos, que tenham sofrido abordagens inguinais anteriores e que tenham uma posição elevada do anel externo. A via transinguinal é relativamente simples em termos de características anatómicas, leva menos tempo e é menos difícil de proteger a artéria testicular [84]. Além disso, a protecção da artéria testicular é particularmente importante em doentes com mono-orquidrose, pelo que a via trans-inguinal também é preferível.
(2) A via retroperitoneal, conhecida como procedimento Palomo, envolve tanto a preservação da artéria testicular como um conjunto de ligaduras sem a preservação da artéria. Este procedimento é mais fácil de executar mas tem uma taxa de recorrência de 10-15%.
Em resumo, a escolha da modalidade de tratamento deve ter plenamente em conta as condições do hospital, os conhecimentos e a experiência do operador e os desejos do paciente.
(iii) Complicações cirúrgicas.
As complicações comuns após a ligação espermática das veias incluem edema pós-operatório, lesão da artéria testicular e recorrência de varicocele. A tabela acima fornece uma comparação mais objectiva da incidência de complicações para os diferentes procedimentos e vias.
O edema é a complicação mais comum após a ligação espermática das veias, com uma incidência de 3 a 39% e uma média de 7%.
Lesão da artéria testicular A maioria da atrofia testicular pós-operatória ocorre devido à ligadura ou lesão da artéria testicular durante a cirurgia, com uma incidência global de atrofia testicular de aproximadamente 0,2%.
Pensa-se que a recorrência da varicocele se deve à falta de ligação da veia espermática interna, da veia espermática externa e da veia colectora. A taxa de recorrência após a ligação espermática das veias varia de 0,6% a 45%. Os estudos existentes mostram uma baixa taxa de recorrência para a ligação microscópica das veias espermáticas pela via subcircular [85].
4. outros procedimentos laparoscópicos podem levar a complicações graves, tais como lesões de órgãos pélvicos e abdominais e vasculares.
(iv) Gestão da recorrência cirúrgica.
As indicações de reoperação devem estar de acordo com as indicações gerais de cirurgia, e dependendo dos hábitos e história cirúrgica do operador, podem ser utilizadas técnicas abertas tradicionais, técnicas microscópicas, técnicas laparoscópicas e embolização concomitante por espermografia intravenosa [85-88].
A secção sobre tratamento cirúrgico é recomendada, e os membros do grupo de redacção são colectivamente convidados a rever cuidadosamente e de forma abrangente a literatura relevante sobre cirurgia varicocele, discuti-la cuidadosamente, e solicitar uma vasta gama de opiniões para descrever objectivamente as questões relativas à sua escolha de abordagem cirúrgica, eficácia, e análise de complicações. Como esta secção é uma das partes mais importantes desta directriz, é importante respeitar a base da medicina baseada em provas, considerar plenamente a situação nacional e o estado actual dos cuidados clínicos, e excluir opiniões subjectivas pessoais. É importante evitar controvérsias desnecessárias sobre as directrizes no trabalho clínico futuro.
Por exemplo, o número de casos de cada procedimento no quadro acima (comparação da eficácia das diferentes modalidades de tratamento para varicocele) é demasiado pequeno para permitir a comparação estatística, e seria arbitrário e mesmo enganador tirar conclusões sobre as diferenças entre as modalidades (eficácia, complicações) com base nesta informação. Sente-se que a selecção de literatura dos autores é algo tendenciosa e recomenda-se uma pesquisa exaustiva da literatura relevante?
As opiniões acima referidas são pessoais e servem apenas como referência.
Tratamento medicamentoso
A primeira parte (drogas que têm um efeito nos vasos varicocele) descreve apenas o mecanismo da última parte das drogas, podem ser combinadas nas duas últimas partes? Além disso, a redacção de “drogas que actuam nos vasos varicocele” – drogas que actuam nos vasos sanguíneos – não parece ser particularmente suave, por isso, consulte a equipa de redacção].
(i) Drogas que actuam sobre os vasos sanguíneos de varicocele
1. heptaosaponina: por exemplo, mai zhi ling (o principal componente do extracto de semente de Euphorbia heptaosaponin) pode reduzir a permeabilidade capilar, eliminar o inchaço e edema dos tecidos, proteger também as fibras de colagénio da parede venosa, restaurar gradualmente a elasticidade e função de contracção da parede venosa doente, melhorar a tensão e força da parede, e também actuar directamente sobre os receptores das células intravasculares, causando contracção venosa, aumentando o retorno do sangue venoso Tem também um efeito directo nos receptores de células intravasculares, causando contracção venosa, aumentando o fluxo sanguíneo venoso e reduzindo a pressão venosa, melhorando assim os sintomas causados pelo varicocele [92-93]. Também pode melhorar a qualidade do sémen em alguns pacientes com varicocele.
2. bioflavonóides: Estes medicamentos demonstraram reduzir o diâmetro intravascular do varicocele subclínico, reduzir a progressão do varicocele subclínico para varicocele sintomático, e melhorar os sintomas da dor perineal causada pelo varicocele em certa medida, mas não parar a paragem do crescimento testicular que já começou [89-91].
(ii) Medicamentos adjuvantes para melhorar os sintomas
1. anti-inflamatórios não esteróides, tais como dor anti-inflamatória, ibuprofeno, cinnoxicam, etc. Alguns estudos demonstraram que estes medicamentos podem aliviar os sintomas causados pelo varicocele até certo ponto e podem também melhorar a qualidade do sémen em alguns pacientes [94-96].
2. bioflavonóides: Como mencionado acima, podem melhorar os sintomas de dor perineal causada por varicocele em certa medida [89-91].
(iii) Drogas para ajudar a melhorar a qualidade do sémen
Se o guia sobre varicocele sair primeiro, esta parte deve ser mantida, se o guia sobre infertilidade sair primeiro ou se ambos os guias saírem ao mesmo tempo, pode consultar o guia sobre infertilidade masculina.
III. outras terapias complementares
incluindo hipotermia [97-100], estilo de vida e modificações dietéticas [101-103], intervenções psicológicas [104-110], e apoio escrotal [17,111] podem beneficiar os pacientes em certa medida.
IV. Acompanhamento.
(i) Os doentes adultos sem tratamento cirúrgico, com requisitos normais de qualidade e fertilidade do sémen, devem ser acompanhados pelo menos uma vez de 1 a 2 anos. As visitas de acompanhamento devem incluir a anamnese, o exame volumétrico, a ecografia do conteúdo escrotal, a análise do sémen, e os escores de dor [54-56].
(b) As crianças e adolescentes que não tenham sido operados devem ser acompanhados pelo menos uma vez por ano, se os seus testículos forem de tamanho normal. O acompanhamento deve incluir a anamnese, o exame volumétrico, a ecografia do conteúdo escrotal, a análise do sémen e a pontuação de dor [54-56,67].
(iii) Para pacientes que tenham sido submetidos a cirurgia, a primeira visita de seguimento pode ser realizada 1-2 semanas após a cirurgia, principalmente para verificar quaisquer complicações relacionadas com a cirurgia; a segunda visita de seguimento pode ser realizada 3 meses após a cirurgia e cada 3 meses a seguir, durante pelo menos 1 ano ou até à concepção bem sucedida, com seguimento que inclui a recolha da história, exame volumétrico, ultra-som do conteúdo escrotal, análise do sémen e pontuação de dor [54-56,67].
(iv) Durante o tratamento e acompanhamento de pacientes com varicocele com infertilidade, deve ser dada atenção não só ao paciente masculino mas também ao parceiro feminino, como o seu estado de fertilidade, idade e outros factores, e deve ser dada a devida consideração aos desejos do casal em termos de fertilidade [54-56,112-116].
Comunicação com o doente
I. Comunicação com o paciente durante o processo de diagnóstico
O diagnóstico de varicocele não é difícil através da história, exame físico e ultra-som, mas o paciente deve ser claramente informado de que não existe actualmente nenhuma ligação definitiva entre varicocele e a fertilidade do paciente, a dor do paciente e outros sintomas, e a diminuição dos níveis de testosterona do paciente.
II. comunicação com o paciente ao perceber as indicações para cirurgia
Os pacientes com indicações para cirurgia devem ser plenamente informados da existência de alguma incerteza sobre o resultado do procedimento para o paciente e/ou a sua família antes da cirurgia [54-56,67]: estes incluem.
(1) Para os pacientes que apresentam infertilidade, o paciente e o seu cônjuge devem ser plenamente informados de que pode haver falta de melhoria significativa ou mesmo declínio na qualidade do sémen e incapacidade de melhorar a infertilidade após a cirurgia; ao mesmo tempo, os desejos do casal em termos de fertilidade devem e devem ser plenamente considerados, e devem ser informados de outras opções de tratamento a adoptar, tais como a tecnologia reprodutiva assistida.
(2) Os pacientes que procuram tratamento para sintomas associados à varicocele devem ser plenamente informados da possibilidade de que eles, ou os seus pais ou tutores, podem não experimentar uma melhoria significativa dos sintomas, ou uma recuperação do tamanho testicular, ou uma melhoria da qualidade do sémen após a cirurgia, e que ainda existe uma possibilidade de infertilidade futura.
(3) Os pacientes que se apresentam à clínica com níveis significativamente reduzidos de testosterona no sangue devem ser plenamente informados de que pode haver a possibilidade de os sintomas relevantes não melhorarem significativamente ou até piorarem após a cirurgia.
(3) Comunicação com o paciente ao escolher um procedimento cirúrgico
O cirurgião pode fazer uma discussão e comunicação completa com o paciente sobre a escolha das várias modalidades de tratamento e os seus prós e contras, tendo em conta as condições médicas no hospital do médico e com base no seu próprio julgamento e experiência, bem como os melhores meios de tratamento do médico.
1. as condições médicas e o padrão de cuidados no hospital do médico
2. a própria experiência do médico e a modalidade cirúrgica em que ele ou ela é mais adepto.
3. os prós e os contras das diferentes modalidades cirúrgicas
4. as possíveis complicações da cirurgia.