Resumo: Objectivo: Discutir o método de fixação da junção intracraniocervical posterior e a experiência de aplicação clínica de 27 casos. Métodos: Para resumir 27 pacientes admitidos entre Janeiro de 2004 e Dezembro de 2007 com instabilidade da zona juncional craniocervical causada por várias razões, 15 homens e 12 mulheres, com idades entre 19-68 anos, média de 38 anos; 21 casos de subluxação C1-C2 causada por várias razões, 1 caso de luxação dentária devido a depressão da base do crânio por ressecção oral, 1 caso de luxação C1-C2 devido a traumatismo, 1 caso de acordeoma de encosta por ressecção oral 3 casos antes da cirurgia, e 1 caso de destruição da articulação circunoccipital devido a neurofibromatose intravertebral. Todos foram tratados utilizando a técnica de fixação interna do parafuso C2 pedículo C1/bloqueio lateral, e os resultados cirúrgicos foram avaliados comparando os resultados da TC pré e pós-operatória, RM e JOA. Resultados: Em dois dos 27 pacientes, dois parafusos pediculares C2 penetraram no córtex ósseo na revisão CT pós-operatória, mas não causaram compressão vascular ou neurológica; os parafusos restantes estavam bem posicionados; a boa fusão óssea foi conseguida em todos os casos. Com 3-36 meses de seguimento, um caso não mostrou qualquer alteração nos sintomas clínicos do período pré-operatório, enquanto os restantes 26 casos mostraram uma melhoria. Conclusão: A técnica do bloco lateral/aparafusamento occipital C2 pedículo C1 pode ser utilizada de forma segura e eficaz para a fixação dentro da junção craniocervical. Wu Hao, Departamento de Neurocirurgia, Hospital de Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital
Palavras-chave: zona de junção craniocervical; sistema de haste de titânio de parafuso.
O relatório da aplicação do sistema de fixação do parafuso e da haste para a região da junção cervical craniana
Objectivo abstracto: Explorar o valor da aplicação clínica do sistema de parafuso e haste no tratamento de 27 casos de pacientes com desestabilização C1 e C2 Métodos: De 2004 de Maio a 2007 Dez. 27 casos de pacientes com desestabilização C1-C2 foram tratados com abordagem posterior massa lateral C1 ou parafusos occipitais Homem 15 casos, mulher 12 casos, de 19 a 68 anos, média de 38 anos. 21 casos de subluxação C1-C2, basilar do crânio impressão 1 caso, luxação traumática C1-C2 1 caso, clivus chordoma 3 casos, neurofibromatose do canal intra-espinhal 1 caso. Todos os pacientes realizaram a TC JOA antes e depois da operação foram comparados para avaliar o efeito da operação. A fusão Bony foi formada em todos os casos. Acompanhamento dos pacientes de 3 a 36 meses, todos os sintomas dos casos melhoram, excepto 1 caso em que os sintomas não se alteraram. Conclusão: A fusão dos parafusos laterais ou occipitais C1 e dos parafusos pedais C2 é um método seguro e eficaz para tratar o C1-C2 Os resultados deste estudo são apresentados abaixo.
Palavras-chave: junção cervical craniana (CCJ), sistema de haste de rosca
A junção cervical craniana (CCJ) consiste num complexo anatómico-funcional do osso occipital, a coluna cricóide (C1) e a coluna cardinal (C2), bem como os ligamentos circundantes. Vários factores congénitos e adquiridos podem causar instabilidade nesta região, tais como artrite reumatóide, traumatismo, tumores, doenças congénitas ou doenças infecciosas [1]. O objectivo do tratamento cirúrgico da área da junção craniocervical é, em primeiro lugar, aliviar a compressão nervosa e, em segundo lugar, fixar o segmento instável da coluna vertebral para que se funda e estabilize. Nos últimos anos, várias técnicas de fixação interna baseadas em placa de unha e barra de unha tornaram-se mais amplamente utilizadas. Estas técnicas de fixação interna podem proporcionar estabilização pós-operatória imediata, com uma elevada taxa de sucesso de fusão pós-operatória e facilitar a reabilitação do paciente. Neste artigo, apresentamos a aplicação do sistema de haste de unha para fixação na área da junção craniocervical, tendo em conta a experiência de 27 pacientes.
1 Materiais e métodos
1.1 Dados gerais Havia 27 pacientes neste grupo, 15 homens e 12 mulheres, de 19-68 anos de idade, com uma média de 38 anos; 21 casos de subluxação C1-C2 devido a várias causas, 1 caso de ressecção dentária via cavidade oral devido a depressão da base do crânio, 1 caso de subluxação C1-C2 devido a traumatismo, 3 casos de cordoma de encosta antes da cirurgia via ressecção da cavidade oral, e 1 caso de destruição da articulação circunoccipital devido a neurofibromatose intravertebral. Todos os pacientes apresentavam dor occipital pré-operatória no pescoço, fraqueza do pescoço e outros sintomas, dos quais 24 casos foram acompanhados por sintomas de compressão medular cervical, apresentando diferentes graus de sintomas de lesão do feixe vertebral, dormência e fraqueza dos membros, desequilíbrio na marcha, etc. A pontuação média do JOA pré-operatório foi de 7,4±1,6. Todos os pacientes foram submetidos a CR cervical pré-operatória em posições frontal e lateral e hiperextensão-hiperflexão, e a TC cervical em espiral com reconstrução 3D da coluna cervical superior para analisar a reversibilidade da subluxação cervical, bem como o arco C2 e foramina transversal. O paciente esteve sentado ou fora da cama num colar de pescoço normal durante 3 dias após a cirurgia. Aos 3 meses de pós-operatório, a TC da coluna cervical foi revista para avaliar a fusão cervical e foi realizada uma pontuação JOA.
1.2 Método cirúrgico
Neste grupo de pacientes foram utilizados três tipos de técnicas de fixação interna:
① C0-C2 fixação da barra de pregos em 17 casos, para doentes com luxação occipital circunferencial combinada com fusão occipital circunferencial.
(2) Fixação de haste de prego C1-C2 em 6 casos, para pacientes com luxação circunoccipital sem fusão circunoccipital combinada.
(iii) fixação da haste de unha C0-C1 em 4 casos para doentes com tumor de inclinação envolvendo um lado da articulação occipital, resultando na instabilidade da articulação occipital.
As tomografias espiraladas pré-operatórias da coluna cervical foram realizadas rotineiramente, e a distância entre o segmento de curvatura transversal do forame e o bordo superior interno do pedículo foi medida por imagens de reconstrução tridimensional [2]. para determinar a segurança do implante de parafusos de pedículo C2. Se o pedículo C2 foi considerado pré-operatoriamente difícil de implantar parafusos, o segmento fixo foi alongado e foi realizado o implante do parafuso de bloco lateral C3. Num dos 21 pacientes com subluxação C1-C2, foi utilizado um parafuso de bloco lateral C3 para fixação porque o pedículo C2 estreito de um lado dificultou a inserção de um parafuso de pedículo.
Após fixação, as escamas occipitais, o arco posterior de C1 e o bordo posterior do processo espinhoso de C2 foram descascados e os enxertos ósseos foram retirados das partículas ósseas esponjosas da espinha ilíaca superior posterior em redor da articulação crico-occipital e da articulação crico-pivotal.
Devido às peculiaridades anatómicas da região da junção occipitocervical, os métodos de implantação dos parafusos pediculares occipitais, laterais C1 e C2 variam.
Método de colocação do prego C0: O prego occipital é colocado na crista occipital mediana abaixo da crista occipital externa, onde o osso é mais espesso e a colocação do parafuso tem o maior poder de retenção e impede que o parafuso penetre na placa óssea e cause danos no tecido cerebral e nos seios venosos. Normalmente são necessários apenas 2 parafusos.
C1 Método de colocação de parafuso de bloco lateral: A parte posterior do bloco lateral da coluna cricóide é contínua com o arco cricóide. O bloco lateral da coluna cervical é explorado posteriormente ao longo do subperiósteo e pode ser identificado um ponto de punção no bloco lateral. Uma depressão é triturada no ponto de perfuração identificado e uma agulha guia de 1,0 mm de diâmetro é perfurada ao longo do eixo longitudinal do pedículo e do bloco lateral. É realizada uma fluoroscopia cervical lateral para observar a profundidade do pino guia e o parafuso pedicular é então aparafusado (Fig. 1).
Pontos-chave na inserção do parafuso do pedículo C2: A separação subperiosteal revela a parte estreita do pedículo C2 e a aresta superior interna do pedículo, e a direcção de inserção do prego é determinada de acordo com a direcção da aresta superior interna do pedículo, sendo o ponto de entrada escolhido na aresta posterior da parte estreita. Após o ponto de perfuração ter sido determinado, é feito um furo no córtex ósseo com uma broca de trituração e a partir daí é perfurado um cone de mão no canal do arco. No entanto, em alguns casos (aproximadamente 6,5%) existe um risco significativo ao implantar parafusos de pedículo C2 de 3,5-4 mm de diâmetro, devido ao pedículo central estreito, que tem menos de 5 mm de diâmetro no seu ponto mais estreito [3]. Por conseguinte, a TC em espiral pré-operatória com reconstrução tridimensional é rotineiramente necessária para determinar o estado do pedículo C2.
O método de reposicionamento utilizando instrumentos de fixação interna: Nos casos de fixação entre o bloco lateral C1 e o parafuso pedicular C2, após a implantação do parafuso, a haste de titânio é aparada no comprimento adequado e fixada primeiro ao parafuso pedicular C2, e o deslocamento horizontal entre C1-C2 é reposicionado empurrando para a frente no processo espiral C2 ou na haste de titânio, e o deslocamento vertical entre C1-C2 é reposicionado através do aperto do parafuso entre C1-C2, e o reposicionamento é visto na fluoroscopia Uma vez satisfatória, a haste de titânio é fixada apertando a porca do parafuso do bloco lateral C1. Uma técnica semelhante de escora interescalena foi utilizada para pregar occipitais e fixação interescalena do parafuso do pedículo C2.
1.3 Métodos estatísticos de dados
Foi utilizado um teste t pareado para comparar o significado das diferenças nas pontuações JOA pré-operatórias e pós-operatórias neste grupo, e o software estatístico foi o SPSS 11.5.
2 Resultados
Não houve lesões da medula espinal, raiz nervosa ou artéria vertebral durante a cirurgia. Foram implantados um total de 36 pregos occipitais, 18 parafusos de bloco lateral C1, 51 parafusos de pedículo C2 e 2 parafusos de bloco lateral C3. Todos os pacientes foram acompanhados durante 3-36 meses (média de 10,5 meses), incluindo radiografias frontais e laterais e vistas laterais em hiperextensão e flexão para determinar a fixação interna e a fusão de implantes, e uma pontuação JOA aos 3 meses de pós-operatório para avaliar a recuperação neurológica. Dois parafusos pediculares C2 penetraram no córtex ósseo mas não causaram compressão vascular ou neurológica, os parafusos restantes estavam bem posicionados; a boa fusão óssea foi conseguida em todos os casos. Um caso não mostrou qualquer alteração nos sintomas clínicos após a cirurgia, em comparação com o período pré-operatório, enquanto os restantes 26 casos melhoraram. Não houve deslocamento ou quebra dos parafusos ou varetas de titânio durante o período de acompanhamento pós-operatório.
Discussão
As alterações patológicas da instabilidade da zona juncional craniocervical incluem anomalias congénitas, de desenvolvimento e adquiridas. A instabilidade da zona de junção craniocervical pode causar destruição localizada de ossos e ligamentos e levar a dor localizada, restrição rotacional, radiculopatia C2 e compressão da medula espinal. Quando a instabilidade da área juncional craniocervical leva à disfunção neurológica, é necessário um tratamento cirúrgico com o objectivo principal de aliviar a compressão neural, restaurar o alinhamento das estruturas occipitocervicais, e estabilizar os segmentos instáveis da coluna vertebral por fusão [4].
O método mais antigo de fixação interna frequentemente utilizado na junção craniocervical foi a técnica de fixação de cabos, cujo princípio básico é apertar o implante, o arco posterior da coluna cervical e a placa pivot ou processo espinhoso através de ligaduras de cabos, contando com a fusão do implante distal para obter estabilidade a longo prazo. A desvantagem comum de todas as técnicas de cabo é que não proporcionam suficiente estabilidade pós-operatória imediata, requerem apoio adicional de fixação externa pós-operatória e não são adequadas para pacientes com estruturas cervicais posteriores incompletas. A pinça de placa é a próxima técnica de fixação interna cervical posterior após a técnica do cabo e tem melhores resultados biomecânicos do que a técnica do cabo devido à sua instrumentação mais segura, mas só é adequada para casos com um arco cervical posterior e uma lâmina cervical intactos [5]. A técnica da placa de pregos posterior e a técnica da barra de pregos superam as desvantagens das duas primeiras técnicas de fixação interna posterior e têm a vantagem de proporcionar uma fixação imediata sem a necessidade de o arco cervical posterior e a lâmina pivotal estarem intactos no momento da utilização.
Neste grupo de pacientes utilizámos o sistema de fixação interna de unhas e barras para o tratamento da instabilidade na área da junção craniocervical causada por várias desordens com bons resultados. Se a instabilidade é puramente entre C1 e C2, utilizamos parafusos pediculares de bloco lateral C1-C2 para fixação, o que permite obter uma fixação exacta preservando 5° de movimento intercraniocervical, enquanto que se o paciente também tiver uma fusão circunoccipital, utilizamos parafusos pediculares occipitais-C2 para fixação. Em três pacientes deste grupo com tumores na área da junção craniocervical, porque a articulação circunoccipital foi destruída pela invasão de tumores, utilizamos Os parafusos pediculares occipitais-C2 foram utilizados para a fixação. Antes da implantação dos parafusos pediculares C2, realizava-se rotineiramente um TAC espiral da coluna cervical com reconstrução 3D para avaliar a segurança dos parafusos pediculares C2. Num dos pacientes deste grupo, o pedículo C2 do lado esquerdo era pequeno, medindo apenas 2,3 mm de diâmetro, enquanto que os habituais parafusos do pedículo C2 têm cerca de 3,5 mm de diâmetro, pelo que não foi possível inserir um parafuso de pedículo.
O sistema de barra de pregos é fácil de usar e proporciona uma fixação precisa, e também conseguimos bons resultados de reposicionamento através da correcção intra-operatória da subluxação C1-C2 utilizando uma barra de titânio como eixo entre o prego occipital ou o parafuso de bloco lateral C1 e o parafuso de pedículo C2.
A biomecânica demonstrou que a fixação de parafusos é mais forte do que as técnicas de ligação de fios ou cabos de titânio e pode proporcionar estabilidade pós-operatória imediata, com os pacientes sentados ou fora da cama com uma cinta cervical 2-3 dias após a cirurgia e permitindo exercícios de reabilitação precoce [6]. Contudo, devido à facilidade de fadiga, afrouxamento e fractura da fixação interna de metal, o efeito da fixação interna de metal é temporário e a cura óssea é necessária para se conseguir uma fixação forte permanente. Neste grupo de casos removemos a superfície óssea do osso cortical e realizámos enxertos ósseos entre as pequenas articulações e em torno da fixação interna. Uma revisão da TC aos 3 meses após a cirurgia mostrou que tinha sido alcançada uma forte cicatrização óssea em todos os casos.
Esta técnica tem a vantagem de fixação precisa, correcção intra-operatória da luxação C1-C2 por escoramento interescaleno, e libertação precoce do leito para exercícios de reabilitação. Contudo, o pedículo C2 precisa de ser avaliado antes da inserção do parafuso do pedículo C2 para determinar o risco de inserção do parafuso.
Figura 1a Figura 1b
Figura 1 Paciente Zhang, mulher, 55 anos de idade, com displasia dentária, força muscular de grau IV nos quatro membros e respiração laborativa. Foi realizada uma fixação posterior do parafuso pedicular intercorpo C1 lateral do bloco C2. a O CR lateral pré-operatório do paciente mostra uma subluxação da coluna cricoaxial. b O CR lateral pós-operatório do paciente mostra um posicionamento satisfatório do parafuso pedicular C1 lateral do bloco e do parafuso pedicular C2 e um reposicionamento satisfatório da coluna cricoaxial.
Fig. 2a Fig. 2b
Figura 2c Figura 2d
Figura 2e
Fig. 2 Paciente Yang, mulher, 43 anos de idade, com depressão da base do crânio combinada com fusão C0-C1. O paciente foi fixado com um parafuso de fixação occipital, e a subluxação cervical foi rectificada intra-operatoriamente através de uma técnica de aparafusamento. a TC cervical pré-operatória vista axial do paciente mostra a subluxação cervical com deslocamento posterior do processo dentado. b TC cervical reconstrução sagital pré-operatória do paciente mostra a subluxação cervical com deslocamento posterior do processo dentado. c TC cervical vista axial pós-operatória do paciente mostra o reposicionamento completo da coluna cervical. d TC cervical reconstrução sagital pós-operatória do paciente mostra o reposicionamento completo da coluna cervical. A vista axial da TC pós-operatória do paciente mostra um reposicionamento completo da coluna cricoaxial. e A vista axial da TC pós-operatória do paciente mostra um parafuso pediculado bem posicionado.
Referências
1. tratamento cirúrgico da artrite degenerativa atlantoaxial não reumatóide que produz dor e mielopatia, Weigel RM, Capelle HH, Krauss JK. Neurocirurgia. 2007(61), 11:311-315
2. um estudo anatómico do forame transversal pivotante e implantação de parafusos pediculares, Kan FZ, Chen Z, Ling F. Chinese Journal of Neurosurgery, 2007(23), 5:340-343
3. técnica de fixação interna da haste cervical posterior de titânio (placa): um relatório clínico preliminar, Jian FZ, Chen Z, Ling F. Chinese Journal of Neurosurgery, 2006(22), 10:588-590
4. subluxação rotatória atlantoaxial associada à distonia cervical. Tonomura Y, Kataoka H, Sugie K, et al. Spine, 2007(32), 9: 561-564
5. tratamento cirúrgico da subluxação atlantoaxial com mielopatia em displasia espondiloepifisária congénita. Coluna vertebral, 2004(29), 11:488-491
6. estabilização do complexo atlantoaxial via massa lateral C-1 e fixação de parafusos de pedículo C-2 numa experiência clínica multicêntrica em 102 pacientes: Modification of the Harms and Goel techniques. Aryan HE, Newman CB, Nottmeier EW, et la. J Neurosurg Spine, 2008(8), 3:222-229