A aterosclerose dos membros inferiores não é uma doença isolada, mas uma manifestação localizada de aterosclerose sistémica nos membros inferiores. É um preditor importante do prognóstico do paciente, uma vez que é frequentemente combinado com doença arterial coronária, hipertensão e diabetes, e o principal risco para a vida do paciente é a doença cardiovascular. A taxa de mortalidade de 5 anos para pacientes com claudicação intermitente devido a aterosclerose está estimada em 50%, e para pacientes com isquemia de membros críticos (CLI) até 70%. Uma taxa de mortalidade tão elevada não parece ser motivo de preocupação suficiente para os clínicos. Portanto, o verdadeiro tratamento da aterosclerose dos membros inferiores deve centrar-se não só no melhoramento da tecnologia, mas também no diagnóstico e tratamento de doenças sistémicas concomitantes. A escolha da cirurgia não deve basear-se apenas em resultados de imagem, mas deve basear-se numa consideração abrangente dos sintomas clínicos e da condição sistémica do paciente, e na escolha de medidas de tratamento razoáveis. O tratamento de pacientes com claudicação intermitente deve ser farmacológico como primeira escolha. Quando o tratamento farmacológico é ineficaz ou a qualidade de vida do paciente é significativamente afectada, a revascularização (cirurgia ou tratamento endoluminal) pode ser considerada. Por outras palavras, o objectivo do tratamento de pacientes com Fontaine m e IV é aliviar a dor, curar úlceras e infecções, salvar o membro, melhorar a qualidade de vida do paciente e prolongar a vida. As indicações de tratamento baseiam-se principalmente na revascularização, com atenção à gestão das comorbilidades sistémicas. É necessária uma avaliação pré-operatória: (i) se a lesão vascular é adequada para a revascularização; e (ii) se o paciente tem doenças cardiovasculares graves e contra-indicações ao tratamento cirúrgico. Em pacientes de alto risco com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares graves combinadas, a amputação da fase I é uma opção razoável, uma vez que a sua esperança de vida não é optimista. No entanto, é difícil para a maioria dos pacientes aceitar isto e, portanto, recomenda-se que se realize uma imagiologia ou ATC para esclarecer a possibilidade de revascularização antes de se poder requerer uma amputação de fase um. Globalmente, as principais indicações para a reconstrução arterial dos membros inferiores (tratamento cirúrgico ou endoluminal) devem ser: (i) claudicação intermitente grave; (ii) dor de repouso; e (iii) ulceração isquémica e gangrena da extremidade. Classificação TASC e escolha do tratamento A classificação TASC é uma das directrizes mais completas para a gestão da doença aterosclerótica oclusiva dos membros inferiores até à data e é de grande importância clínica. A fim de fazer uma escolha razoável entre intervenção cirúrgica ou endoluminal, a TASC classifica as oclusões ateroscleróticas das principais artérias ilíacas e carótidas em quatro classes, de acordo com a morfologia da lesão: as lesões da classe “A” são limitadas, têm um bom resultado esperado e devem ser tratadas por técnicas endoluminais; “B As lesões de classe “B” são ligeiramente prolongadas, mas em equilíbrio entre os riscos da cirurgia e do tratamento endoluminal e a patência esperada, o tratamento endoluminal continua a ser a base; as lesões de classe “C” têm melhores resultados com a reconstrução cirúrgica, mas podem ser tentadas técnicas endoluminais menos invasivas em doentes com factores de alto risco. As lesões de grau “D” devem ser tratadas cirurgicamente. Nos casos em que se espera que o tratamento cirúrgico ou endoluminal seja o mesmo, o tratamento endoluminal deve ser preferido. A informação baseada em evidências confirma que o tratamento endovascular reduz as complicações e a mortalidade perioperatória, é menos invasivo, resulta numa recuperação mais rápida, e oferece a oportunidade de reoperação. No entanto, a classificação TASC não é o único critério para orientar o tratamento e, em alguns casos, a escolha tem de ser baseada na experiência do operador e nas condições que estão a ser tratadas. Angioplastia (PTA) Versus Phase I stenting Anteriormente, pensava-se que a endoprótese só era indicada em casos de aprisionamento ou retracção elástica após a PTA do membro inferior. No entanto, com os avanços e actualizações dos produtos de stenting, o stent tem alcançado melhores resultados clínicos do que a ATP, particularmente após a ATP para lesões oclusivas severamente calcificadas e subintimais, onde a endoprótese é significativamente melhor do que apenas a ATP. alguns estudos encontraram resultados semelhantes tanto para a ATP da artéria ilíaca como para a endoprótese, com taxas de patência de 5 anos superiores a 80%. Ensaios clínicos aleatórios recentes confirmaram que a endoprótese da artéria carótida femoral tem uma taxa de patência de primeira fase mais elevada do que apenas a ATP a 1 ano. Bypass arterial dos membros inferiores Há evidências de que as veias autólogas têm uma taxa de patência mais elevada do que os vasos artificiais como material de bypass para a artéria inguinal inferior, e que a veia safena pode ser usada como material de bypass quer invertido quer in situ sem diferença nas taxas de patência, mas há problemas com o acesso limitado às veias autólogas. A utilização de vasos sanguíneos artificiais de tetrafluoroetileno (PTFE) para o bypass da artéria carótida (suprapoplítea) é adequada para pacientes com más condições venosas autólogas ou onde a veia safena foi removida, e é geralmente aceite que a taxa de patência de 2 anos dos vasos sanguíneos artificiais de PTFE para o bypass suprapoplíteo é de 70% a 80%, enquanto a taxa de patência para o infrapoplíteo é de apenas 30% a 40%. Quando um vaso protético precisa de ser enxertado na artéria infrapoplítea, foi sugerido que a fístula arteriovenosa pode ser criada através da anastomose da I=/ distal à mesma para melhorar as taxas de patência. No entanto, ensaios aleatórios demonstraram que a adição de uma fístula arteriovenosa distal não melhora as taxas de patência e isto não é recomendado, enquanto que a utilização de uma mancha venosa ou punho na artéria infrapoplítea ou anastomose distal foi considerada viável em alguns casos, embora faltem provas de ensaios controlados. A combinação de um vaso artificial distal à veia para formar um bypass composto ao joelho inferior pode aumentar a taxa de patência de 2 anos para mais de 50%, pelo que o bypass arterial do joelho inferior deve ser realizado ou com uma veia autóloga ou com um bypass composto. Procedimentos cirúrgicos combinados com tratamento endovascular A doença oclusiva aterosclerótica multisegmentária extensa é a principal causa da LIC. O tratamento tradicional para esta doença é uma série de derivações principais da artéria N iliofemoral que, embora com uma elevada taxa de patência a longo prazo, são mais invasivas e podem levar a um aumento do risco cirúrgico, particularmente em doentes idosos e de alto risco. Nos últimos anos, a técnica híbrida de stent intra-operatório da artéria ilíaca combinada com o bypass da artéria N femoral tem sido cada vez mais utilizada como um tratamento importante para a doença oclusiva aterosclerótica multi-segmentária. Este tratamento endoluminal combinado com procedimentos cirúrgicos evita o enorme trauma das derivações em série que requerem um abdómen aberto, reduz a incidência de complicações cirúrgicas e a mortalidade, e oferece uma oportunidade terapêutica especialmente para pacientes com elevado risco de doença grave. Tratamento das lesões abaixo da artéria N A indicação para o tratamento endovascular abaixo da artéria N é principalmente a recuperação do membro, utilizando balões dilatadores especiais para restabelecer rapidamente o fluxo sanguíneo para o membro inferior por meios intervencionais para ganhar tempo para que a úlcera cicatrize e salve o membro. Há falta de estudos comparativos do tratamento cirúrgico ou endoluminal das lesões das artérias infrapoplíteas, mas há mais evidências clínicas para recomendar o tratamento endoluminal das lesões das artérias infrapoplíteas. Na experiência do autor e de acordo com a literatura, a taxa de sucesso técnico da arterioplastia infrapoplítea pode ser superior a 90%. Apesar da elevada taxa de restenose da arterioplastia infrapoplítea, a restenose é um processo gradual, e à medida que a restenose se desenvolve, a circulação colateral é gradualmente estabelecida e compensada. Ao mesmo tempo, a falha da PTA não afecta a cirurgia de bypass subsequente.