As doenças metabólicas hereditárias (doenças metabólicas hereditárias), também conhecidas como erros inatos do metabolismo (erros inatos do metabolismo, IEM), devem-se a mutações genéticas que levam a uma variedade de anomalias na síntese, metabolismo, transporte e armazenamento de substâncias bioquímicas no organismo. Inclui anomalias no metabolismo dos açúcares, dos aminoácidos e dos ácidos orgânicos, perturbações do ciclo da ureia, metabolismo das purinas, metabolismo dos metais, doenças lisossómicas, doenças mitocondriais, doenças peroxissómicas e anomalias no metabolismo das porfirinas, da bilirrubina e dos eritrócitos, etc. A prevalência global da MEI é bastante elevada e conduz frequentemente a danos neurológicos progressivos e irreversíveis, que podem levar ao atraso mental. O rastreio neonatal de MEI e o rastreio de bebés de alto risco podem reduzir a incapacidade e a morte e melhorar a qualidade da saúde da população. 1, defeitos metabólicos genéticos rastreio do recém-nascido (1) O rastreio do recém-nascido (rastreio neonatal) refere-se ao período do recém-nascido para alguns danos graves a algumas doenças congénitas, defeitos congénitos genéticos para o rastreio de grupo e diagnóstico e tratamento precoces, para evitar ou reduzir a deficiência intelectual, melhorar a qualidade da saúde da população de nascimento de tecnologia especial de cuidados de saúde. O rastreio neonatal de malformações congénitas hereditárias no período neonatal e mesmo em bebés pequenos carece frequentemente de sintomas específicos, uma vez que os sintomas formaram danos irreversíveis, a perda de uma boa oportunidade de tratamento; e no início do sangue neonatal tem sido o metabolismo bioquímico e outras alterações nas fases iniciais do recém-nascido, o método experimental pode ser usado para fazer o diagnóstico precoce. (2) Como implementar o rastreio neonatal A implementação de serviços tecnológicos de rastreio inclui o estabelecimento de redes de rastreio, tecnologia de rastreio, sistemas de controlo de qualidade e sistemas de informação. O procedimento de serviço inclui a educação para a saúde no rastreio do recém-nascido e o princípio da escolha informada → recolha de película de sangue seco em papel de filtro → entrega da amostra de película de sangue ao centro de rastreio o mais rapidamente possível → teste de rastreio laboratorial → identificação de rastreio positivo, relatório positivo e chamada → diagnóstico e tratamento de casos → acompanhamento → estatísticas e relatório de informação de rastreio. Os procedimentos de serviço acima referidos podem ser divididos em aspectos técnicos, como a recolha de amostras de sangue para rastreio, análises laboratoriais, diagnóstico precoce e tratamento da doença, aspectos de serviço, como a educação e a mobilização, a entrega de amostras de sangue, a recolha de casos positivos e aspectos de gestão, como a gestão organizacional, o controlo da qualidade e os serviços de informação. As medidas técnicas, de serviço e de gestão devem estar organicamente ligadas e coordenadas de forma óptima entre si, a fim de implementar o rastreio neonatal com baixo consumo e elevada eficiência, e cumprir plenamente a “Especificação Técnica do Rastreio de Doenças Neonatais” do Ministério da Saúde. (3) A prática internacional de rastreio de mais de 40 anos provou que o rastreio neonatal pode proporcionar um diagnóstico e tratamento precoces da MEI, manter um desenvolvimento cerebral e intelectual normal e prevenir a deficiência intelectual. Melhorar a qualidade da saúde da população nascida através de serviços de rastreio em grupo. Em Guangzhou, um total de 945.372 recém-nascidos foram submetidos a rastreio do hipotiroidismo congénito (HC), da fenilcetonúria (PKU) e da deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) entre abril de 1989 e junho de 2007. Registaram-se 331 casos de HC, 29 casos de PHPA e 39.700 casos de deficiência de G6PD. A prevalência de HC foi de 1:2856, PHPA 1:32.599 e deficiência de G6PD 1:23,81, com uma prevalência global de 4,24%. A taxa efectiva de diagnóstico e tratamento precoce da HC e da PHPA no grupo de rastreio atingiu 99,2%. (4) Benefícios sociais e económicos Em Guangzhou, por exemplo, devido à implementação do rastreio neonatal, as crianças nascidas em Guangzhou com hipotiroidismo, PKU e deficiência de G6PD evitaram o destino da deficiência intelectual, atingindo o objetivo de prevenir defeitos congénitos sem deficiência e proporcionando uma forte garantia da qualidade da saúde da população à nascença. Desde a criação do Centro de Rastreio Neonatal de Guangzhou, foram evitados 377 casos de crianças com deficiência mental. A prevenção de um caso de crianças com deficiência mental pode reduzir o prejuízo económico da sociedade em pelo menos 1 milhão de yuans, e pode poupar 40 milhões de yuans de prejuízo económico para Guangzhou todos os anos, tendo o prejuízo económico acumulado sido poupado em quase mais de 400 milhões de yuans. Até ao final de 2007, o número total de recém-nascidos examinados na província de Guangdong atingiu os 3 milhões, tendo sido tratados e prevenidos 1500 casos de hipotiroidismo e PKU, o que permitiu poupar à província pelo menos 1,5 mil milhões de RMB em perdas económicas. Se os 1 milhão de recém-nascidos da província forem submetidos a rastreio do HC e da PKU, de acordo com a taxa de incidência, podem ser evitados pelo menos 500 casos de HC e PKU por ano e as perdas económicas podem ser recuperadas em 500 milhões de RMB. A quantidade de estatísticas a nível nacional é ainda maior. (5) Situação do rastreio neonatal na China Desde 1981, de acordo com estatísticas relevantes, o país rastreou 15 milhões de recém-nascidos, rastreou e detectou um total de 8.000 casos de duas doenças metabólicas, CH e PKU, a taxa de incidência de CH é de 1:2.033, PKU 1:11.680. De acordo com estatísticas incompletas, o país rastreou um total de mais de 3 milhões de recém-nascidos em 2006, de acordo com o número de nascimentos de 18 milhões, a taxa de rastreio neonatal é de 17%. A taxa de rastreio dos recém-nascidos é de 17%. Verifica-se que existem menos tipos de rastreio das doenças dos recém-nascidos na China e que a cobertura regional do rastreio e a taxa de rastreio dos recém-nascidos ainda se encontram a um nível relativamente baixo. É imperativo que todas as regiões do país, todos os departamentos e organizações de rastreio relevantes acelerem a promoção e a popularização do rastreio, prestem atenção às normas de rastreio, reforcem a gestão da qualidade laboratorial e a gestão global da qualidade e se esforcem por expandir novos projectos, de modo a que o rastreio neonatal possa desempenhar um papel mais importante na prevenção e no tratamento da MEI e na melhoria da qualidade da população. (6) Espectrometria de massa em tandem e rastreio de doenças metabólicas neonatais Por outro lado, o trabalho de rastreio ou diagnóstico de doenças metabólicas genéticas realizado anteriormente na China, com base em unidades de rastreio tecnologicamente mais avançadas e melhores, como o Instituto de Pediatria de Xangai, o Centro Médico para Mulheres e Crianças de Guangzhou, o Hospital Pediátrico da Província de Zhejiang, etc., estabeleceu a tecnologia de deteção de rastreio por espetrometria de massa em tandem, que pode ser rastreada por 40 tipos de MEI, e tornou possível o investimento de menos mão de obra e recursos materiais para controlar mais MEI e melhorar a qualidade da população. Isto criou condições para um maior controlo das MIE e uma melhor eficiência do rastreio. Atualmente, a espetrometria de massa em tandem é utilizada por rotina para rastrear 23 doenças em vários estados dos Estados Unidos, aumentando o número de doenças de rastreio de primeira linha para 29. A espetrometria de massa em tandem é um meio muito adequado e potencial para o rastreio de IEM em recém-nascidos. Rastreio por espetrometria de massa em tandem de recém-nascidos de alto risco com defeitos metabólicos hereditários (1) Características clínicas dos defeitos metabólicos hereditários Os defeitos metabólicos hereditários são diversos e complexos, ou crónicos e progressivos, ou de início súbito quando existem factores desencadeantes, envolvendo todo o corpo e, na maioria das vezes, causando danos neurológicos progressivos e irreversíveis, conduzindo a atraso mental, ou conduzindo à disfunção de órgãos importantes, com uma elevada taxa de mortalidade e incapacidade. O tratamento de alguns defeitos metabólicos hereditários não é muito complicado, como a fenilcetonúria clássica, a diabetes mellitus do bordo, a doença por deficiência de Citrin, etc. A terapia de controlo da dieta pode ser eficaz. As perturbações do ciclo da ureia melhoram frequentemente com a correção da acidose metabólica, a redução das concentrações de amoníaco no sangue e a regulação do equilíbrio dos aminoácidos relevantes no organismo. As crises hipoglicémicas devidas a um fornecimento insuficiente de energia podem ser evitadas através do diagnóstico precoce da deficiência de acil-coenzima A desidrogenase de cadeia média (MCAD) por rastreio e da suplementação ininterrupta de açúcar para evitar a fome. O tratamento da deficiência de biotinidase com biotina e vitamina B12 para a acidemia metilmalónica responsiva à vitamina B12 pode mesmo ser dramático. Este facto demonstra que a IEM se centra no diagnóstico. (2) Diagnóstico de defeitos metabólicos hereditários No passado, devido à insuficiente sensibilização clínica e à falta de métodos de teste, o diagnóstico da MEI costumava ser um problema clínico difícil. Nos últimos anos, com a popularidade dos testes bioquímicos de rotina, da ecografia, da ressonância magnética nuclear e dos testes electrofisiológicos neuromusculares, e a aplicação de testes bioquímicos específicos como a espetrometria de massa em tandem (MS-MS) e a cromatografia gasosa/espetrometria de massa (GC-MS), o organismo pode ser medido através de testes bioquímicos de rotina e de testes bioquímicos específicos para a glicose, o amoníaco, as cetonas, o equilíbrio ácido-base, os electrólitos e os aminoácidos no sangue ou na urina, Análise metabólica e avaliação metabólica de ácidos orgânicos, ácidos gordos, carnitina livre, acilcarnitinas e outras substâncias a vários níveis. Para além da aplicação de técnicas de enzimologia celular e de biologia molecular no diagnóstico de doenças metabólicas hereditárias defeituosas, fornecemos bases científicas para o diagnóstico clínico de doenças metabólicas hereditárias defeituosas. A tecnologia MS-MS e GC-MS, devido à simplicidade da amostragem, à facilidade de entrega e à deteção de elevado rendimento em simultâneo, tornou-se um meio de rotina para o rastreio IEM de bebés de alto risco, especialmente a utilização de papel de filtro de manchas de sangue seco como amostra do instrumento MS-MS é adequada tanto para o rastreio de recém-nascidos como para o rastreio de alto risco. (3) Rastreio por espetrometria de massa em tandem de crianças em risco de defeitos metabólicos hereditários O rastreio por espetrometria de massa em tandem deve ser efectuado por rotina em crianças com condições clínicas de alto risco para IEM. O processo analítico da espetrometria de massa em tandem inclui a ionização das moléculas a medir, a separação dos iões de acordo com diferentes relações massa/carga (m/z) e a deteção dos iões através de vários modos de varrimento, de modo a que as moléculas das substâncias a medir possam ser caracterizadas e quantificadas. A espetrometria de massa em tandem pode ser utilizada para detetar qualitativa e quantitativamente dezenas de substâncias metabólicas no corpo, analisar o estado metabólico do corpo e as suas alterações anormais, identificar indicadores anormais, avaliar o metabolismo de aminoácidos, ácidos orgânicos, ácidos gordos, carnitina livre e acilcarnitinas, e realizar rastreios de alto risco e testes clínicos para 40 tipos de IEM. 2007, o Centro de Rastreio Neonatal do Centro Médico para Mulheres e Crianças de Guangzhou utilizou o API 3200 para rastrear 7 IEM. Em 2007, o Centro de Rastreio Neonatal do Centro Médico de Mulheres e Crianças de Guangzhou utilizou a espetrometria de massa em tandem API 3200 para rastrear 748 bebés de alto risco para IEMs, tendo sido detectados 29 tipos de IEMs, com uma taxa de deteção global de 12,70%. Atualmente, o rastreio neonatal de 29 IEMs é realizado em todos os estados dos Estados Unidos, 23 dos quais são realizados por espetrometria de massa em tandem. O rastreio por espetrometria de massa em tandem de bebés de alto risco e o rastreio neonatal são efectuados utilizando amostras de sangue secas em papel de filtro, que são normalmente colhidas com o estômago vazio e secas durante 3 horas antes de serem enviadas por correio ou entregues no centro de rastreio para serem testadas. Devem ser fornecidas informações clínicas pormenorizadas para a análise metabólica. Os resultados podem ser clinicamente mais significativos quando o sangue é colhido durante o início agudo da MEI devido a factores desencadeantes. Se for detectada a MEI, o sangue deve ser novamente colhido e deve ser efectuada uma análise GC-MS da urina para complementar a análise MS-MS. Sempre que possível, as amostras devem ser conservadas para análises enzimáticas e de ADN relevantes.