Este artigo discute o tema altamente controverso do rastreio do cancro da próstata com os especialistas Dr. Charles P. Vega, Professor Clínico de Medicina Familiar na Universidade da Califórnia, e Dr. Gabe Rivera, hematologista/oncologista.
Rastreio PSA, para fazer ou não fazer?
Dr. Vega: Em 2012, havia 240.000 doentes com cancro da próstata nos Estados Unidos e mais de 28.000 doentes perderam a vida em resultado disso. Os homens americanos têm 16,5% de hipóteses de desenvolver cancro da próstata durante a sua vida.
Quando se pensa no rastreio do cancro da próstata, vem rapidamente à mente o mais icónico rastreio PSA. Mas o rastreio do PSA teve um desempenho bastante fraco em duas provas importantes. No ensaio de despistagem do cancro da próstata, pulmão, colorectal e ovariano (PLCO), a despistagem do PSA não foi associada a qualquer benefício de mortalidade – mesmo para a mortalidade devida apenas ao cancro da próstata.
Outro estudo concluído há alguns anos – o European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) – concluiu que o rastreio conduziu a uma redução de 20% no risco relativo de morte por cancro da próstata. Mas isto exige que um grande número de pessoas esteja envolvido no rastreio – uma morte por cada 1.410 pessoas rastreadas por cancro da próstata, para ser exacto.
O objectivo do rastreio do cancro não é apenas detectar o cancro, mas mais importante ainda reduzir a morbilidade e mortalidade. A questão para mim é: devemos ou não fazer mais o rastreio do cancro da próstata?
Dr Rivera: O rastreio de PSA é um dos testes de rastreio mais controversos por aí, e é provável que os médicos não tenham conhecimento dos pacientes devido aos seus baixos valores de PSA (por exemplo, 2,0 ng/mL.) Os dois estudos mencionados pelo Dr Vega utilizaram valores de corte diferentes; o ERSPC utilizou um valor de corte mediano de 3,0 ng/mL, enquanto o PLCO utilizou um valor de 4,0 ng/mL. Mesmo ignorando a selecção dos valores de corte, existe ainda a possibilidade de cancro da próstata em ambos os extremos da gama de valores.
Resume-se ao facto de os níveis de PSA serem um marcador mais fraco, mas tal como a mamografia, são tudo o que pode ser utilizado nesta fase.
Uma vez que o rastreio PSA é um marcador menos útil para o cancro da próstata, é ou não útil para os clínicos? Penso que sim. Tal como a mamografia para o cancro da mama em mulheres com idades entre os 40-49 anos, a utilização do rastreio PSA é uma decisão individualizada.
Existem riscos significativos associados a doentes submetidos a rastreio de PSA. Os pacientes podem requerer uma biopsia e há muitas complicações potenciais que podem ocorrer durante o processo de rastreio e tratamento (incluindo a radiação). Estes riscos são altamente valorizados e os pacientes podem perguntar-se: “Será um cancro indolor que não me vai matar? Irei eu falecer por outras razões?”
Os médicos precisam de comunicar com os seus pacientes através de conversas firmes mas suaves, fazendo-os saber que um baixo valor de PSA não é muito útil para determinar se um paciente irá desenvolver cancro da próstata no futuro.
Os elevados valores de PSA (≥10ng/mL) são mais preocupantes. De acordo com as directrizes NCCN, os doentes com valores elevados de PSA e outros factores de risco devem ser aconselhados a fazer uma biopsia. A idade é o principal factor de risco de cancro da próstata, e a raça é também um factor de risco, mas é controversa.
Os afro-americanos, em particular, tendem a ter níveis mais elevados de PSA e têm também uma maior incidência de cancro da próstata. No entanto, estas associações não foram confirmadas por ensaios controlados aleatórios. Temos de concluir tal ensaio para podermos avaliar se o rastreio PSA está associado a uma redução absoluta da mortalidade na população dos EUA.
Outro factor de risco é se um paciente carrega os genes BRCA1 e BRCA2, e estes contribuem para um ligeiro aumento do risco. Estes factores de risco orientarão o médico sobre o que fazer, mas ainda precisam de ser discutidos com o doente, que deve decidir por si próprio se deve ou não submeter-se a este rastreio.
Pode muito bem ser razoável examinar homens com 50 anos ou mais. Tal como no caso do cancro da mama, a sua esperança de vida é superior a 5 anos.
O PSA é viável como um marcador?
Dr Vega: Sim, se a esperança de vida for inferior a 5 anos, teríamos de questionar o valor do rastreio para qualquer tipo de cancro.
Estou intrigado com a ideia de usar o PSA como marcador porque é sensível, não perfeito mas bastante bom, especialmente em valores elevados de PSA.
Para aqueles com baixos níveis de PSA, algumas observações sugerem que os homens com menos de 56 anos de idade com níveis de PSA abaixo da mediana têm menos de 1% de risco de eventualmente desenvolverem cancro da próstata metastásico.
Outra investigação analisou o rastreio do PSA principalmente em homens com 60 anos de idade. Os homens com um PSA inferior a 2,0ng/mL ainda estavam em risco de desenvolver cancro, mas a sua mortalidade relacionada com o cancro era bastante baixa. Contudo, para os homens com níveis de PSA superiores a 2,0 ng/mL, o valor preditivo positivo de rastreio contínuo[A7] torna-se muito elevado. O número de pessoas que precisam de ser rastreadas para detectar o cancro da próstata é suficientemente pequeno para que o rastreio de 23 pessoas possa evitar uma morte por cancro da próstata.
Se um paciente foi deliberadamente rastreado e decidiu fazê-lo ano após ano, e o valor do PSA está sempre na gama de 1 a 2 ng/mL, o médico pode considerar a interrupção do rastreio. Isto porque os números encontrados ao longo dos anos sugerem que o risco global do doente de desenvolver cancro e de afectar uma vida feliz é bastante baixo.
Este é o resultado final alcançado pela participação partilhada na tomada de decisões. Porque a United States Preventive Medicine Task Force (USPSTF) se opõe ao rastreio do cancro da próstata nas suas recomendações, eu colocá-lo-ia no final das minhas recomendações de manutenção da saúde – numa lista bastante longa de todos os rastreios, vacinas e outros rastreios e testes que devemos fazer para os nossos pacientes, sendo o rastreio do cancro da próstata o último item .
Rumores sobre a saúde da próstata Ouvem-se muitas vezes muitos rumores sobre a saúde da próstata no trabalho, especialmente sobre a libido e a função eréctil. O cancro da próstata pode causar disfunção eréctil, mas muitas pessoas com cancro da próstata também têm obesidade, diabetes, tensão arterial elevada e outros factores de risco que podem levar à disfunção eréctil. Ter um rastreio PSA não conduz necessariamente a uma melhoria da libido e da função sexual. Isto é algo que vale a pena observar na nossa prática habitual.
Quando se trata de rastreio do cancro da próstata, existem outras práticas em que se possa pensar?
Dr Rivera: O rastreio rectal merece uma breve menção. Não há provas claras em muitos estudos de que este seja o teste a fazer, e o rastreio rectal tem sido utilizado juntamente com os níveis de PSA, mas o rastreio de PSA por si só é suficiente.
Há muitos mais factores exactos que precisamos de conhecer que podem elevar os valores de PSA. Por exemplo, a prostatite aguda pode causar um aumento transitório dos níveis de PSA dentro de 48 horas, mas ainda se pode geri-la. Se um doente tiver prostatite aguda ou retenção urinária, terá de esperar 6-8 semanas até os sintomas desaparecerem e assegurar-se de que o curso dos antibióticos foi concluído antes de verificar o nível de PSA.
Esperamos que nem o clínico nem o paciente fiquem preocupados só porque é necessário um teste. Se estiver implícito que existe um problema, este deve provavelmente ser refeito após um período de tempo.
Dr Vega: Não quero realizar um exame rectal a um doente assintomático. Estes testes não proporcionam grandes benefícios e podem causar complicações raras, tais como abcessos ou abcessos. Os dedos também não são a ferramenta de rastreio mais sensível.
Não estamos a dizer que o rastreio do cancro da próstata não é útil. O cancro da próstata é uma doença muito grave que ceifa milhares de vidas todos os anos. Podemos evitá-lo com um tratamento adequado e atempado. No entanto, para a maioria dos homens, muitos trabalharão com o seu médico para tomar a decisão de fazer o rastreio PSA. Dispomos actualmente de poucos instrumentos para o mover para o topo da lista de recomendações em termos de manutenção e promoção da saúde.
Reconhecer as limitações do rastreio e da informação dos doentes para que possam tomar a melhor decisão é importante e desempenhará um papel importante num futuro previsível.