infeção bacteriana em forma de bastonete (por exemplo, bacilo de Calmette-Guerin)



Visão geral

Definição

As bactérias do género Corynebacterium (Corynebacterium) têm este nome devido à forma de bastonete dos seus corpos expandidos numa ou em ambas as extremidades.

A infeção por Corynebacterium é uma infeção do corpo com Corynebacterium, e diferentes infecções por Corynebacterium podem causar diferentes doenças.

Existem 103 espécies e subespécies de bactérias do género Corynebacterium, e a Corynebacterium diphtheriae está normalmente associada aos seres humanos, para além da Corynebacterium pseudodiphtheriae, Corynebacterium ulcerans, Corynebacterium conjunctivum desiccatorum, Corynebacterium jacobacterium, etc., que são coletivamente referidas como bactérias do tipo Corynebacterium diphtheriae [1].

A infeção por Corynebacterium diphtheriae é a mais comum nos seres humanos e pode causar difteria, que se manifesta principalmente por dor de garganta, febre, náuseas e vómitos.

A população de Corynebacterium diphtheriae é geralmente suscetível; o Corynebacterium-like diphtheriae é geralmente não patogénico, na sua maioria condicionalmente patogénico, e só causa infeção quando a imunidade do organismo está reduzida [2].

Morbilidade

As infecções por Corynebacterium são mais comuns com as infecções por Corynebacterium diphtheriae, que estão distribuídas por todo o mundo [3].

É frequentemente prevalecente em áreas com condições de vida de aglomeração e saneamento deficiente.

Pode ocorrer em todas as estações, mas é mais prevalente na primavera e no inverno.

A população é geralmente suscetível, mas as crianças e as pessoas com baixa imunidade são mais susceptíveis de serem infectadas.

Desde o lançamento da vacinação na China, a taxa de incidência diminuiu e a maioria dos casos é disseminada, com uma taxa de mortalidade inferior a 5%.

Causas

Causas

A infeção por Corynebacterium é causada por infeção por Corynebacterium, e as condições básicas que levam a epidemias são os três aspectos seguintes.

Fonte de infeção

Corynebacterium diphtheriae: As principais fontes de infeção são os doentes com difteria e os portadores de Corynebacterium diphtheriae.

Organismo semelhante ao Corynebacterium diphtheriae: Existe no próprio corpo e pode ser amplamente parasitado na pele, garganta, canal auditivo externo, cavidade nasal, vulva e trato urinário dos seres humanos.

Transmissão

Transmissão por gotículas: A inalação de gotículas que transportam Corynebacterium diphtheriae através do trato respiratório pode causar infeção.

Contacto: contacto direto com portadores e doentes com Corynebacterium diphtheriae, ou contacto com objectos contaminados com Corynebacterium diphtheriae [4].

Os organismos semelhantes ao Corynebacterium diphtheriae estão presentes no próprio corpo e podem causar infeção quando a imunidade do corpo está baixa.

População suscetível

A Corynebacterium diphtheriae é geralmente suscetível à população, mas é mais comum nas crianças.

Os organismos do tipo Corynebacterium diphtheriae são mais susceptíveis de infeção quando o organismo está imunocomprometido.

Patogénese

A toxina da difteria é a principal substância patogénica do Corynebacterium diphtheriae. Depois de invadir o corpo humano, o Corynebacterium diphtheriae cresce e reproduz-se localmente na cavidade nasal, faringe e outras partes do corpo humano e produz e segrega toxina da difteria, o que leva a exsudação inflamatória, necrose dos tecidos, coagulação e formação de uma pseudomembrana [5].

A pseudomembrana e os tecidos submucosos estão firmemente aderidos uns aos outros; se a pseudomembrana e o edema da mucosa se separarem, podem causar sintomas de obstrução respiratória e, em casos graves, podem causar asfixia e até a morte.

Depois de a toxina da difteria ser libertada no sangue, pode combinar-se com cardiomiócitos, nervos periféricos, células do tecido adrenal, etc., causando rouquidão, miocardite, paralisia do palato mole, disfagia e outros sintomas tóxicos sistémicos.

Sintomas

Principais sintomas

O período de incubação da infeção por Corynebacterium é de 1 a 7 dias, geralmente de 2 a 4 dias.

Pode ser dividida em 4 tipos de acordo com o local da lesão e a gravidade dos sintomas tóxicos. De acordo com a incidência, a difteria faríngea é a mais comum e pode ocorrer em todas as idades, a difteria laríngea é a segunda mais comum, a difteria nasal é menos comum e é mais comum em bebés e crianças pequenas, enquanto outras partes do corpo são ainda menos comuns.

As manifestações clínicas da infeção por diferentes bacilos em forma de bastonete variam um pouco, entre os quais são comuns os seguintes sintomas.

Infeção por Corynebacterium diphtheriae

É a mais comum do ponto de vista clínico e representa cerca de 80% dos casos nas epidemias. Pode ser dividida em 4 tipos, de acordo com a extensão da sua pseudomembrana e a gravidade dos sintomas locais e sistémicos.

Tipo comum: início lento, os sintomas clínicos incluem dor de garganta, vermelhidão e inchaço, febre moderada, mal-estar, perda de apetite, gânglios linfáticos submandibulares aumentados e sensibilidade; os bebés e as crianças pequenas podem apresentar salivação, inatividade ou choro, e pseudomembrana escamosa branco-acinzentada na faringe, que não é fácil de descolar, com limites pouco claros.

Tipo ligeiro: sintomas clínicos como febre baixa, dor de garganta, apenas nas amígdalas podem ser vistos num ponto ou num pequeno pedaço de pseudomembrana.

Tipo grave: sintomas clínicos como febre alta, náuseas, vómitos, palidez, muitas vezes acompanhados de linfonodomegalia cervical, sensibilidade, pseudomembrana expandida, e a pseudomembrana é espessa, com limites claros, e é de cor amarelo-acinzentada ou preta.

Extremamente grave: As manifestações clínicas podem incluir febre alta, palidez, dispneia, pulso rápido, descida da tensão arterial, lábios arroxeados, etc. Em casos graves, pode ocorrer arritmia cardíaca, aumento do volume cardíaco, choque tóxico e até a morte [6].

É comum em crianças de 1 a 5 anos de idade, sendo a obstrução progressiva a principal manifestação, apresentando frequentemente tosse tipo “latido”, rouquidão ou perda de voz, cigarras ao respirar, dispneia.

Nos casos graves de obstrução, há um sinal triplo côncavo na inspiração e, nos casos graves, há pânico, sudação profusa, cianose e até coma.

É comum em bebés e crianças pequenas, e os sintomas clínicos podem incluir congestão nasal, corrimento nasal espesso e com sangue plasmático, vermelhidão à volta das narinas, vesiculação e formação de crostas.

Infeção por Corynebacterium diphtheriae-like

O organismo Corynebacterium diphtheriae-like pode atacar várias partes do corpo, e a infeção de diferentes partes pode causar sintomas relacionados.

Infeção da faringe: sintomas como dor, vermelhidão e inchaço da garganta.

Infeção da conjuntiva: vermelhidão, inchaço, desconforto e comichão nos olhos.

Infeção da vagina: vermelhidão e inchaço da vulva, aumento da leucorreia e outros sintomas.

Infeção da uretra: pode haver sintomas como aumento do corrimento uretral, urgência urinária, micção frequente, micção dolorosa.

Complicações

Miocardite tóxica

É a complicação mais comum, observada maioritariamente na 1ª ou 2ª semana da doença.

Pode ocorrer independentemente da gravidade da doença, mas é mais frequente nas pessoas com lesões primárias extensas ou com atraso na terapêutica antitoxina.

Os pacientes têm frequência cardíaca, som do coração, alterações do ritmo cardíaco, aumento da sombra do coração, anormalidade do eletrocardiograma e anormalidade do espetro de enzimas cardíacas, insuficiência cardíaca e insuficiência circulatória periférica são as principais causas de morte por difteria em casos graves, e o início súbito da morte também pode ocorrer no período de recuperação.

Paralisia dos nervos periféricos

A paralisia dos nervos periféricos é uma complicação comum da difteria grave, que ocorre normalmente na terceira ou quarta semana da doença.

Manifesta-se como paralisia flácida, sendo a paralisia do palato mole a mais comum, e a fala do doente é arrastada, com som nasal, engasgamento com água potável e perda do reflexo palpebral. A segunda é a paralisia dos músculos oculares, com estrabismo, pálpebras caídas e pupilas dilatadas. Na paralisia do nervo facial, os cantos da boca ficam distorcidos e as pregas nasolabiais tornam-se pouco profundas.

A paralisia desaparece geralmente em 2 a 3 meses, sem sequelas.

Nefropatia tóxica

Rara, manifesta-se principalmente por uma diminuição do débito urinário, leucócitos e padrão tubular na urina, geralmente sem hematúria.

Infeção secundária

Pode ser secundária a outras infecções bacterianas que causam pneumonia, linfadenite cervical purulenta, perilinfadenite, otite média, sinusite, sépsis, etc.

Consulta

Departamento de Medicina

Departamento de Doenças Infecciosas

Se surgirem sintomas como dor de garganta, febre, dores de cabeça, náuseas, vómitos, fadiga, dispneia, gânglios linfáticos aumentados, etc., mesmo que os sintomas não sejam graves, deve procurar imediatamente tratamento médico e é aconselhável consultar primeiro o Departamento de Doenças Infecciosas.

Serviço de urgência

Quando surgirem sintomas como febre alta (>39℃), dispneia, cianose, irritabilidade, vibração nasal, etc., é importante procurar rapidamente assistência médica, quer ligando para as urgências 120, quer consultando o Serviço de Urgências.

Preparação para o tratamento médico

Preparação da consulta: registo, preparação das informações, problemas comuns

Conselhos para procurar tratamento médico

Pode ser necessário efetuar um exame completo do corpo, pelo que deve usar roupa larga.

Se tiver febre antes da consulta, pode começar por aplicar um arrefecimento físico, como toalhas quentes na testa ou nas axilas.

Lista de controlo da preparação

Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas, manifestações especiais, etc.

Existe dor, vermelhidão, inchaço ou desconforto na garganta?

Há febre, dores de cabeça, náuseas, vómitos, etc.?

Há cansaço, perda de apetite, etc.?

Quando é que apareceram os sintomas acima referidos?

Esteve recentemente em contacto com doentes semelhantes com sintomas?

Recebeu a vacina DPT3?

Resultados dos exames efectuados nos últimos 6 meses, que podem ser levados ao médico.

Análises laboratoriais: análises ao sangue, análises à urina, etc.

Medicação dos últimos 3 meses, se disponível, trazer a caixa ou embalagem do medicamento para consulta médica

Antipiréticos: ibuprofeno, acetaminofeno, etc.

Antibióticos: por exemplo, amoxicilina, azitromicina, etc.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em

história clínica

Os doentes com esta doença podem ter a seguinte história epidemiológica.

Atualmente no outono ou no inverno ou numa zona onde a infeção por Corynebacterium é endémica.

História de viagens a áreas onde as infecções por Corynebacterium são endémicas.

Manifestações clínicas

As infecções com diferentes espécies de Corynebacterium podem apresentar aos doentes diferentes sintomas clínicos, a maioria dos quais é dominada por dor de garganta, febre, dor de cabeça, náuseas, vómitos, mal-estar, dispneia e gânglios linfáticos aumentados [7].

Em casos graves, podem estar presentes febre alta e dispneia.

A infeção de outras partes do corpo, como a faringe, pode provocar dor de garganta, vermelhidão e inchaço; a infeção da conjuntiva pode provocar vermelhidão, inchaço, desconforto e sensação de comichão nos olhos; a infeção da vagina pode provocar vermelhidão e inchaço da vulva, leucorreia; a infeção da uretra pode provocar um aumento da secreção no orifício uretral, urgência, frequência e dor ao urinar, entre outros sintomas.

A garganta e as amígdalas podem ser vistas cobertas por uma membrana cinzenta espessa.

Nos casos graves, os doentes apresentam-se cianóticos e pálidos.

Exame laboratorial

Os leucócitos estão ligeiramente elevados, com uma neutrofilia e trombocitopenia significativas nos casos graves, mas os resultados não são específicos e apenas sugerem que o doente pode ter uma infeção bacteriana.

Podem ser detectados leucócitos e glóbulos vermelhos na urina, mas este resultado não é específico e apenas sugere que o doente pode ter uma inflamação infecciosa.

Exame patogénico

A deteção de Corynebacterium é o “padrão de ouro” para o diagnóstico da infeção por Corynebacterium [8].

Os métodos incluem esfregaço bacteriano, cultura bacteriana e teste da toxina da difteria.

A colheita de amostras com uma zaragatoa estéril diretamente da cavidade nasal do doente, da faringe e de outras lesões da pseudomembrana e dos seus bordos, transformada numa amostra de esfregaço, a coloração pode ser vista após os bastonetes pretos ou cinzentos escuros, pode provar a existência de infeção por Corynebacterium.

A cultura bacteriana e o teste da toxina da difteria podem definir melhor o tipo de organismo, e um resultado positivo de cultura de Corynebacterium diphtheriae ou a deteção de virulência podem confirmar o diagnóstico de infeção por Corynebacterium diphtheriae.

Testes serológicos

A reação em cadeia da polimerase (PCR) pode detetar os fragmentos de genes da Corynebacterium diphtheriae. Os resultados negativos podem excluir a infeção por Corynebacterium diphtheriae, enquanto que os resultados positivos requerem uma cultura bacteriana para uma melhor clarificação.

Diagnóstico diferencial

Os sintomas da infeção por Corynebacterium devem ser diferenciados da inflamação das membranas mucosas da garganta causada pelo vírus herpes simplex, Candida e outras infecções, que podem ser diferenciadas por esfregaço bacteriano, cultura bacteriana, teste da toxina da difteria e PCR.

Tratamento

Objetivo do tratamento: aliviar os sintomas e prevenir complicações.

Princípio do tratamento: tratamento precoce com antitoxina da difteria e antibióticos, e tratamento sintomático ativo.

Tratamento geral

As pessoas a quem foi diagnosticada a infeção devem ser colocadas em quarentena e tratadas, e o repouso no leito deve ser dado durante 2 semanas para os casos ligeiros e 4 semanas para os casos graves, e as pessoas que se complicaram com miocardite devem ficar em repouso absoluto no leito, sendo muito provável que a atividade prematura cause morte súbita.

Administrar atempadamente infusão de fluidos, dieta hipercalórica, antipirético, oxigénio, reforçar os cuidados orais e outros tratamentos sintomáticos de apoio, vigiar de perto os sinais vitais do doente.

Tratamento do agente patogénico

Tratamento com antitoxinas

A aplicação de antitoxina refinada contra a difteria é uma medida terapêutica específica para o tratamento desta doença, mas só pode neutralizar a exotoxina livre nos focos locais e no sangue, mas não a toxina que foi combinada com as células.

A dosagem deve ser determinada de acordo com a gravidade dos sintomas de envenenamento, o tamanho da faixa de pseudomembrana e o tratamento mais cedo ou mais tarde, e não é calculada de acordo com o peso corporal.

A antitoxina da difteria é injectada uma vez na totalidade. Metade da dose deve ser injectada por via intramuscular, metade da dose deve ser diluída 20 vezes com solução de glucose e depois injectada lentamente por via intravenosa, a dose completa deve ser administrada de uma só vez e a mesma quantidade deve ser administrada novamente se o estado não melhorar após 12 horas.

Antes da injeção da antitoxina da difteria, deve ser feito um teste de alergia cutânea e apenas o negativo pode ser aplicado, e o positivo pode ser injetado de acordo com o método de dessensibilização, mas não pode ser injetado por via intravenosa.

Tratamento anti-infecioso

Infeção por Corynebacterium diphtheriae: injeção precoce e atempada de antitoxina da difteria e administração de penicilina G, macrólidos ou antibióticos de cefalosporina [9].

Infeção por Corynebacterium diphtheriae-like: geralmente tratada com vancomicina.

Tratamento cirúrgico

A traqueotomia pode ser realizada profilaticamente em doentes com obstrução faríngea que afecta gravemente a respiração.

Prognóstico

Cura

As infecções por Corynebacterium diphtheriae são, na maioria das vezes, curáveis com tratamento agressivo, e a maioria dos sintomas desaparece quando a infeção é eliminada.

A Corynebacterium diphtheriae pode adquirir imunidade durante um longo período de tempo depois de ficar doente e é virtualmente imune à reinfeção.

Nocividade

Após a infeção por Corynebacterium diphtheriae, um tratamento intempestivo pode levar ao desenvolvimento de pseudomembranas na nasofaringe, laringe, traqueia, brônquios, pulmões, etc., resultando em obstrução respiratória, que pode levar à morte por asfixia em casos graves.

Em segundo lugar, uma grande quantidade de exotoxina libertada no sangue pode causar lesões cardíacas e neurofibrilares e toxemia grave, o que afecta negativamente o crescimento e o desenvolvimento das crianças.

Diário

Gestão diária

Isolar o doente e dizer-lhe para prestar atenção ao repouso e manter o ar interior fresco e circulante.

Ajustar a estrutura da dieta, prestar atenção a alimentos ligeiros, fáceis de digerir e ricos em nutrientes, evitar alimentos gordurosos e estimulantes e efetuar uma intervenção de apoio nutricional, se necessário.

Manter a boca do doente limpa para evitar infecções secundárias.

Para o doente, podem ser utilizados artigos usados, como o método de ebulição a alta temperatura, solução de fenol a 5%, desinfeção por imersão com solução de Lysol a 3%, incineração de lenços usados.

Prevenção

Pode ajudar-se a reduzir as infecções por Corynebacterium das seguintes formas

Gerir a fonte de infeção

Isolar os doentes e tratá-los até serem colhidas 2 culturas bacterianas negativas consecutivas no dia seguinte ao desaparecimento dos sintomas, e libertá-los do isolamento não antes de decorridos 7 dias após o tratamento.

Os portadores são isolados durante 7 dias e tratados com penicilina ou eritromicina e isolados até serem obtidas 3 culturas negativas de zaragatoas nasofaríngeas.

Os contactos próximos são mantidos sob observação médica durante 7 dias e aqueles que não receberam imunização completa contra o toxoide da difteria podem ser profilaxiados por injeção intramuscular de soro de antitoxina da difteria, tendo em atenção a necessidade de testes de alergia antes da injeção [10].

Cortar a via infecciosa

Os doentes devem cobrir a boca e o nariz com papel absorvente quando espirram, e usar máscaras e vestuário de proteção quando contactam com doentes.

Desinfetar rigorosamente os artigos utilizados pelos doentes, fervendo-os a alta temperatura durante 15 minutos, desinfectando-os por imersão em solução de Lysol a 3% e pulverizando o ar interior com o desinfetante acima referido.

Reduzir os ajuntamentos de pessoas quando o Corynebacterium é prevalente e, se necessário, suspender temporariamente as aulas nas escolas primárias e infantis.

Proteção das pessoas susceptíveis

Reduzir as actividades em áreas com muita gente, usar máscaras ao entrar em ambientes públicos, ter uma boa proteção pessoal, lavar as mãos e ventilar o ar com frequência.

Vacinação recomendada para bebés e crianças pequenas, atualmente a vacina tríplice “DPT” mais utilizada, para além da vacina contra a difteria e o toxoide tetânico.

Para as pessoas que viajam para zonas endémicas, devem ser detectados os anticorpos contra a exotoxina da difteria e, se não houver proteção, deve ser administrada a vacina sérica contra a antitoxina da difteria.