nefropatia hipertensiva



Panorama geral

A nefropatia hipertensiva é uma doença renal causada por hipertensão primária de longa duração que leva à aterosclerose das arteríolas renais, que se manifesta por aumento da pressão arterial, aumento ou diminuição do débito urinário, proteinúria, etc. A hipertensão primária de longa duração que leva à aterosclerose das arteríolas renais é tratada com medicação oral e hemodiálise.

Definição

A nefropatia hipertensiva é uma doença renal causada por uma hipertensão primária de longa duração que conduz à aterosclerose das pequenas artérias renais.

Os critérios de diagnóstico de hipertensão têm vindo a mudar ao longo do tempo. As últimas directrizes chinesas de prática clínica para a hipertensão, publicadas em 2022, recomendam os critérios de diagnóstico de uma pressão arterial sistólica ≥130 mmHg e/ou uma pressão arterial diastólica ≥80 mmHg medida três vezes em dias não iguais sem a utilização de medicação anti-hipertensiva, o que é referido como hipertensão.

Classificação

Classificação de acordo com os valores da pressão arterial sistólica e/ou diastólica

Pode ser classificada em Hipertensão 1 e Hipertensão 2. Os pormenores são apresentados na tabela seguinte [1].

e

<80

Hipertensão de grau 1 (ligeira) 130-139 e/ou 80-89

Hipertensão de grau 1 (ligeira)

130～139

e/ou

80～89

Hipertensão de grau 2 ≥140 e/ou maior ou igual a 90

Hipertensão de grau 2

≥140

e/ou

maior ou igual a 90

Morbilidade

Esta doença é uma das complicações da hipertensão primária.

Ocorre em pessoas que têm hipertensão primária há muito tempo e cuja pressão arterial é cronicamente elevada e mal controlada.

Causas

Causas

A principal causa é a hipertensão essencial.

A hipertensão prolongada provoca fibrose e atrofia dos glomérulos, esclerose das artérias renais, isquemia e necrose do parênquima renal e, em casos graves, insuficiência renal.

A hipertensão maligna pode causar insuficiência renal aguda num curto espaço de tempo.

Sintomas

Sintomas principais

Elevação da tensão arterial

Pode manifestar-se por um aumento súbito ou gradual da pressão arterial.

A pressão arterial elevada pode ser acompanhada de tonturas, dores de cabeça, palpitações, aperto no peito e outros sintomas.

Alterações da urina

Aumento da produção de urina: No início da doença, pode ocorrer um aumento da produção de urina, ou seja, desde que a quantidade de água potável e a transpiração se mantenham inalteradas, a quantidade de urina por dia é significativamente superior à anterior; em alguns casos, pode manifestar-se como um aumento da quantidade de urina à noite.

Diminuição da produção de urina: quando a doença é mais grave, pode haver uma diminuição da produção de urina, ou seja, sob a condição de que a quantidade de água potável e a transpiração permaneçam inalteradas, a quantidade de urina por dia é significativamente menor do que antes ou quase nenhuma.

Urina espumosa: Em casos graves, pode ocorrer um aumento da urina espumosa devido à proteinúria.

Edema

O edema aparece primeiro nas pálpebras e, em casos graves, pode aparecer em todo o corpo. Pressionar a zona edematosa pode causar depressão.

Outros sintomas

A nefropatia hipertensiva é o resultado do desenvolvimento da pressão arterial elevada até um certo ponto, nesta altura, outros órgãos do corpo também podem ser danificados pela pressão arterial elevada, os sintomas correspondentes.

Por exemplo, a lesão cerebrovascular pode causar doença cerebrovascular, dor de cabeça, vómitos, fala arrastada, hemiparesia, paralisia facial, perturbação da consciência e outros sintomas.

Se a artéria coronária for danificada, pode causar doença cardíaca coronária ou insuficiência cardíaca, com sintomas como palpitações, aperto no peito, dor no peito e dispneia.

A lesão dos vasos sanguíneos dos olhos pode causar retinopatia hipertensiva e sintomas como visão turva.

Se a aorta for danificada, pode causar coartação da aorta, com sintomas como dores fortes no peito e nas costas e uma grande diferença nos valores da pressão arterial dos membros superiores de ambos os lados.

Complicações

Insuficiência cardíaca aguda: manifesta-se por um início súbito de falta de ar grave, muitas vezes acompanhada de lábios azuis, sudação profusa, tosse com expetoração espumosa cor-de-rosa, respiração sedentária, pressão arterial elevada, aumento da frequência do pulso, etc.

Consulta

Departamento de Medicina

Nefrologia

Os doentes hipertensos que apresentem um aumento súbito da tensão arterial, edema, oligúria, urina espumosa, etc., são aconselhados a consultar imediatamente o Serviço de Nefrologia.

Preparação para o tratamento médico

Consulta: Registo, preparação da informação, perguntas frequentes

Conselhos para a consulta

Os doentes hipertensos devem prestar atenção ao controlo das alterações da pressão arterial e fazer exames físicos regulares para verificar as lesões dos órgãos relevantes do corpo.

Lista de preparação

Lista de sintomas

Prestar especial atenção à altura do início dos sintomas, manifestações especiais, etc.

Quais são as alterações da urina, sintomas de hematúria, urina espumosa?

Mediu recentemente a sua própria tensão arterial? Como é controlada a sua tensão arterial?

Verificou-se uma alteração do peso? Algum edema?

Lista de controlo do historial médico

Há antecedentes familiares de hipertensão arterial?

Alergias a medicamentos ou a alimentos?

Outras condições médicas?

Lista de controlo

Resultados dos exames dos últimos 6 meses, que podem ser trazidos para o consultório médico

Análises de sangue de rotina

Bioquímica do sangue

Urinálise

Teste de função renal

Ecografia abdominal

TAC abdominal

Teste de punção renal

Lista de medicamentos

Medicação utilizada nos últimos 3 meses, se disponível, traga a caixa ou embalagem consigo para o consultório médico

Diuréticos: hidroclorotiazida, furosemida, espironolactona

Beta-bloqueadores: propranolol, nadolol

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina: captopril, enalapril, benazepril

Bloqueadores dos canais de cálcio: verapamil, diltiazem

Antagonistas dos receptores da angiotensinase II: clorosartan, valsartan, irbesartan

Depressores simpáticos: colistina, reserpina

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em

História clínica

Uma história clara de hipertensão primária.

Manifestações clínicas

Sintomas

Pressão arterial elevada persistente, aumento ou diminuição do débito urinário, espuma na urina e edema.

Sinais físicos

A depressão pode ser observada ao pressionar o local do edema.

Testes laboratoriais

Rotina de urina

Pode ser verificada a gravidade específica da urina, as proteínas na urina, etc.

Pode esclarecer a gravidade da doença e é um dos testes necessários para confirmar o diagnóstico da doença.

Precauções: O teste deve ser efectuado na parte média da urina, ou seja, uma parte da urina deve ser expelida primeiro e, em seguida, a urina deve ser deixada no copo de urina, parar de urinar quando não estiver completamente expelida e drenar a urina restante após a remoção do copo de urina.

Bioquímica do sangue

Verifica a função renal, os electrólitos e a albumina.

Pode verificar-se um aumento da concentração de substâncias relacionadas com a função renal, como a creatinina e o azoto ureico, um aumento dos electrólitos, como os iões de potássio, e uma diminuição da albumina.

Nota: O jejum deve ser mantido antes do exame em ambulatório, ou seja, jejum de pelo menos 6 horas e de água de pelo menos 4 horas; não é necessário jejum de alimentos e de água para o exame de urgência.

Estimativa da taxa de filtração glomerular

A taxa de filtração glomerular pode alterar-se e é um dos exames necessários para confirmar o diagnóstico da doença.

Teste quantitativo de proteínas na urina de 24 horas

Medição da quantidade total de proteínas na urina durante 24 horas.

Na nefropatia hipertensiva, a proteína na urina de 24 horas está elevada.

Precauções: A urina de 24 horas consecutivas é recolhida para um recipiente limpo e o volume total é registado. Utilizar um cateter urinário para recolher uma certa quantidade de urina mista de 24 horas durante o exame e enviá-la imediatamente para análise.

Pesquisa de hormonas adrenocorticotrópicas

Detecta os níveis de hormonas como a aldosterona.

Pode excluir doenças como a hipertensão relacionada com o sistema endócrino suprarrenal.

Imagiologia

Ecografia renal, ecografia vascular renal

A ecografia renal permite compreender a morfologia e a estrutura dos rins, etc. A ecografia vascular renal permite compreender o fluxo sanguíneo da artéria renal e da veia renal, etc.

Pode ocorrer aumento ou atrofia do rim e pode também ser utilizada para identificar outras doenças.

Precauções

Expor a parte inferior das costas e o abdómen, tal como solicitado pelo médico antes do exame.

Durante o exame, é aplicado um agente de acoplamento na superfície da pele da região lombar e do abdómen. Em geral, o agente de acoplamento não danifica a pele.

Manter uma posição fixa durante o exame, de acordo com o pedido do médico, e evitar movimentar-se.

O agente de acoplamento pode ser limpo com papel absorvente após o exame.

TAC abdominal

Para detetar as alterações da morfologia e da estrutura do rim e de outros órgãos abdominais.

Utilizada para identificar outras doenças.

Precauções

Retirar da zona de exame todas as jóias ou objectos metálicos, como cintos, e tirar as calças metálicas antes do exame.

Pode ser injetado um corante de contraste. Se for alérgico ao corante de contraste, informe o seu médico com antecedência.

Exame anatomopatológico

O tecido renal é colhido por punção renal para detetar as alterações patológicas do tecido renal.

O exame é consistente com as alterações patológicas da nefropatia hipertensiva e é um dos testes necessários para o diagnóstico definitivo desta doença, podendo também ser utilizado para identificar outras doenças.

Precauções

A pele deve ser mantida limpa antes da punção.

São utilizados fármacos anestésicos durante o procedimento e não há dor evidente.

Manter o local da punção limpo após o procedimento para evitar infecções.

Se houver vermelhidão, inchaço, dor intensa ou hemorragia intensa no local da punção, consultar imediatamente um médico.

Diagnóstico diferencial

Hipertensão arterial combinada com doença renal primária

Semelhanças: pressão arterial elevada, aumento ou diminuição do débito urinário, espuma na urina, etc.

Diferenças: A causa da nefropatia primária é desconhecida, o que pode estar relacionado à função imunológica anormal, e a maioria das lesões ocorre em estruturas como a membrana basal e a membrana amarrada. Pode ser diferenciado por exame histopatológico, etc.

Hipertensão renal

Semelhanças: Aumento da pressão arterial, aumento ou diminuição da produção de urina, espuma na urina, etc.

Diferenças: A hipertensão renal pode ter uma história de doença renal, principalmente sem uma história clara de hipertensão. A pressão arterial elevada está relacionada com o início e a progressão da doença renal, e a pressão arterial regressa aos níveis normais quando a doença renal está em remissão ou curada. Pode ser identificada por exame histopatológico.

Tratamento

Medicação

A medicação oral é o principal tratamento da nefropatia hipertensiva. O objetivo do controlo da pressão arterial é inferior a 130/80 mmHg. Se os medicamentos não forem eficazes na redução da pressão arterial, podem ser combinados com a hemodiálise.

Geralmente, um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou um antagonista dos receptores da angiotensina II (BRA) podem ser utilizados isoladamente ou em combinação com outros medicamentos.

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA)

Baixam a tensão arterial através da inibição da enzima de conversão da angiotensina e da redução da produção de angiotensina II. Ao mesmo tempo que baixam a tensão arterial, podem também reduzir as proteínas urinárias e atrasar a progressão da nefropatia.

São habitualmente utilizados o captopril, o enalapril, o benazepril, o fosinopril, o perindopril, o lynopril, etc.

Precauções

As reacções adversas incluem prurido faríngeo, tosse seca irritante, disgeusia e edema.

Os níveis de creatinina no sangue e de potássio devem ser monitorizados regularmente.

Contraindicado em caso de hipercalemia, mulheres grávidas, estenose bilateral da artéria renal.

Antagonista dos receptores da angiotensina II (ARB)

Ao bloquear o subtipo de recetor da angiotensina II, inibe a vasoconstrição correspondente, de modo a obter o efeito de redução da pressão arterial. Também pode reduzir as proteínas urinárias e abrandar a progressão da nefropatia, ao mesmo tempo que baixa a tensão arterial.

Os medicamentos mais utilizados são o clorosartan, valsartan, irbesartan, timosartan, candesartan, etc.

Precauções

As reacções adversas são raras e podem incluir dores de cabeça, tonturas, tosse, diarreia e fadiga.

É necessária uma monitorização regular dos níveis de creatinina e potássio no sangue.

Contraindicado em caso de hipercalemia, mulheres grávidas, estenose bilateral da artéria renal.

Medicamentos bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)

Ao bloquearem a entrada de iões de cálcio extracelulares nas células do músculo liso vascular, reduzem a vasoconstrição e exercem efeitos anti-hipertensores.

São utilizados habitualmente di-hidropiridinas (por exemplo, amlodipina, nifedipina, felodipina, lacidipina), não di-hidropiridinas (por exemplo, verapamil, diltiazem), etc.

Precauções

As reacções adversas incluem aumento da frequência cardíaca, rubor facial, dor de cabeça e edema dos membros inferiores.

Evitar os BCC não dihidropiridínicos em pessoas com insuficiência cardíaca e bloqueio cardíaco.

Diuréticos

Ao promoverem a descarga de iões de sódio através da urina, reduzem o volume de fluido extracelular e diminuem a resistência vascular periférica, de modo a atingir o objetivo de baixar a pressão arterial.

Os diuréticos de tiazida (por exemplo, hidroclorotiazida) são normalmente utilizados quando a taxa de filtração glomerular é superior a 30 ml/(min – 1,73m2), e os diuréticos de rótulo (por exemplo, furosemida) são normalmente utilizados quando a taxa de filtração glomerular é inferior a 30 ml/(min – 1,73m2).

Os efeitos adversos incluem a alteração do metabolismo dos lípidos, da glicose no sangue, do ácido úrico no sangue e dos electrólitos, causando hipocaliemia e hiponatremia.

Beta-bloqueadores

Exercem efeitos anti-hipertensivos através de vários mecanismos, como a redução da contratilidade do miocárdio e o abrandamento da frequência cardíaca.

São vulgarmente utilizados o metoprolol, o atenolol, o bisoprolol, o carvedilol, o propranolol, etc.

Precauções

Os efeitos adversos incluem bradicardia, fadiga, arrepios nas extremidades, etc.

Contraindicado: bradicardia grave, bloqueio cardíaco, asma, doença pulmonar obstrutiva crónica, doença vascular periférica.

Utilizar com precaução: diabetes mellitus dependente de insulina e hiperlipidemia.

Inibidores do sistema nervoso simpático

Obtêm efeito anti-hipertensivo através da inibição da contração do miocárdio e da vasoconstrição, com efeitos cardioprotectores e renais.

Bloqueadores dos terminais nervosos simpáticos (como a rifampicina) e simpaticoinibidores centrais (como a colistina) são utilizados habitualmente.

Outros fármacos

Vasodilatadores directos: conseguem o efeito de baixar a pressão arterial relaxando diretamente o músculo liso e dilatando os vasos sanguíneos periféricos. Os fármacos habitualmente utilizados incluem a hidralazina e o nitroprussiato de sódio.

Fármacos bloqueadores dos receptores α1: através da diástole dos vasos sanguíneos, reduzem a pressão vascular periférica, para obter o efeito de redução da pressão arterial. Os fármacos habitualmente utilizados incluem prazosina, terazosina, doxazosina, etc.

Indapamida: tem efeitos diuréticos e de bloqueio dos canais de cálcio. Pode ser utilizada isoladamente ou em combinação com outros fármacos anti-hipertensores.

Inibidores da renina: podem exercer efeitos anti-hipertensivos através da regulação do sistema renina-angiotensina, como o aliscireno.

Hemodiálise

A hemodiálise, abreviadamente designada por hemodiálise, é um tratamento que drena o sangue do corpo para fora do organismo e transfere os resíduos metabólicos, o excesso de fluidos e o excesso de electrólitos do sangue para o exterior do organismo através de um instrumento, infundindo depois o sangue filtrado de novo no organismo. Pode melhorar a perturbação do equilíbrio hídrico, eletrolítico e ácido-base.

Quando a doença renal em fase terminal ocorre na nefropatia hipertensiva, pode ser efectuada hemodiálise combinada com medicação para baixar a pressão arterial.

Precauções

Antes da diálise, os doentes ou os membros da família devem comunicar plenamente com os médicos para compreenderem o objetivo e os riscos da diálise.

Antes da diálise, é criado cirurgicamente no pulso um acesso a um vaso sanguíneo, denominado fístula endovascular arteriovenosa autóloga. Após a cirurgia, é possível promover a recuperação do local da cirurgia e melhorar a função da fístula endovascular elevando a mão cerca de 30° e efectuando exercícios funcionais.

Os tratamentos regulares são efectuados nas horas indicadas pelo seu médico.

A hemodiálise tem de ser efectuada num hospital durante um longo período de tempo e deve ser precedida de evacuações e micções.

A medicação anticoagulante é utilizada continuamente durante cada sessão de diálise e o sangue deve ser recolhido várias vezes para testar a função de coagulação.

Evitar apertar e puxar os tubos durante o processo de diálise; informar imediatamente o médico em caso de desconforto, como tonturas e cansaço.

Após a hemodiálise, fazer pressão sobre o local da fístula durante pelo menos 10 minutos ou utilizar uma ligadura elástica para evitar hemorragias.

Preste atenção à proteção do local da fístula interna, evite usar relógios, levantar objectos pesados, pressionar, bater, estimular quente e frio, extrair sangue e outros comportamentos. Em caso de hemorragia, dor local, vermelhidão e inchaço locais, etc., consultar imediatamente o médico.

Prognóstico

Cura

A nefropatia hipertensiva não tem cura, mas pode ser tratada a tempo de abrandar a evolução da doença, aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.

Nocividade

A nefropatia hipertensiva pode causar edema, aumento da pressão arterial, diminuição do débito urinário e outros sintomas, que podem reduzir a qualidade de vida.

Se não for tratada a tempo, pode afetar a esperança de vida.

Em casos graves, pode causar complicações como hipercaliémia e morte súbita.

Diário

Gestão diária

Gestão da dieta

Dieta pobre em sal

A ingestão de sal deve ser inferior a 5 g por dia (equivalente a cerca de 25 ml de molho de soja).

Evitar alimentos em salmoura, como pickles, tofu fermentado, dashi, bacon, carne em conserva e salsicha vermelha.

Reduzir o consumo de fast food, como massa instantânea e arroz instantâneo.

Assegurar uma alimentação equilibrada

Limitar o total de calorias e a dieta deve ser completa em oito minutos.

Assegurar a ingestão adequada de gorduras insaturadas, vitaminas, minerais e fibras alimentares.

A carne é preferível à carne de aves e ao peixe, cerca de uma caixa de póquer por dia; ou escolha o tipo de alimentos proteicos de acordo com os requisitos do seu médico para controlar a sua ingestão.

Uma palma cheia de frutos secos por dia.

Escolha frutas frescas com baixo teor de açúcar, como kiwi, morangos, pêras, toranja, etc., uma a duas por dia.

Vegetais frescos 400~500g (peso cru) por dia.

Reduzir adequadamente o consumo de hidratos de carbono, optando por cereais e batatas em vez de arroz refinado e massas.

Controlar a quantidade de óleo alimentar, que deve ser inferior a 25 gramas por dia (cerca de 2,5 colheres de sopa de porcelana branca)

Assegurar a ingestão de água de acordo com as indicações do seu médico

Evitar outras dietas inadequadas

Evitar bebidas estimulantes como o chá forte e o café.

Evitar alimentos ricos em gorduras saturadas, como carnes gordas e alimentos fritos.

Não consumir álcool.

Gestão da vida

Evitar o esforço.

Assegurar um sono adequado e evitar ficar acordado até tarde.

Tente evitar trabalhos pesados, como levantar objectos pesados, andar a cavalo ou conduzir durante muito tempo. Ou siga as instruções do seu médico para escolher a intensidade adequada do trabalho de parto.

Deixar de fumar e manter-se afastado do fumo passivo.

Gestão do exercício físico

Faça exercício durante pelo menos 150 minutos por semana, com cada sessão de exercício a durar pelo menos 30 minutos. Os programas de exercício podem incluir caminhadas rápidas, ciclismo, jogging, tai chi e natação. Ou siga as instruções do médico para planear o tempo e escolher o programa de exercício.

O exercício deve ser gradual e deve evitar-se o exercício excessivo.

Se se sentir desconfortável durante o exercício, deve interrompê-lo imediatamente.

Gestão das emoções

Evite as emoções negativas, como a tensão, a ansiedade, a raiva e a depressão.

Estas podem ser aliviadas conversando com amigos e familiares, ouvindo música suave, lendo livros e vendo programas de televisão calmantes.

Em casos graves, pode dirigir-se a uma instituição de aconselhamento psicológico formal para aconselhamento e tratamento psicológico.

Evitar os estímulos ambientais

Evitar o frio e o calor súbitos.

Mantenha-se quente quando sair à rua no inverno.

No verão, tenha atenção para evitar a insolação e a temperatura do ar condicionado interior não deve ser demasiado baixa.

Evitar a exposição prolongada a frio ou calor excessivos.

Controlo do peso e da cintura

Mantenha o seu índice de massa corporal (IMC) entre 18 e 23,9.

Não exceder 90 cm de perímetro da cintura para os homens e 85 cm para as mulheres.

Monitorização da condição

Controlo da tensão arterial

Pode medir a sua própria tensão arterial em casa utilizando um esfigmomanómetro, escolhendo um esfigmomanómetro eletrónico de braço de um fabricante regular.

Tente efetuar as medições no mesmo período de tempo e num estado calmo, como, por exemplo, uma medição sentada depois de urinar todos os dias às 7 horas da manhã.

Evitar beber café, bebidas alcoólicas, chá forte, etc. e esvaziar a bexiga (urinar) antes da medição.

Evitar actividades extenuantes antes da medição. Se houver atividade, descansar durante pelo menos 5 minutos antes de efetuar a medição.

Tentar expor o máximo de pele possível na parte superior do braço durante a medição. Se a manga estiver demasiado apertada, retirar a roupa do lado da medição.

O lado inferior da braçadeira deve estar a 2 dedos horizontais (cerca de 2,5 cm) do meio da cavidade do cotovelo durante a medição, e a braçadeira deve ser elástica para acomodar 1 dedo.

Evitar mexer o corpo, cerrar os punhos, falar, ver televisão, etc., durante a medição.

O intervalo entre medições deve ser de 1 a 2 minutos, e a braçadeira deve ser desatada e relaxada entre medições.

Evitar medições contínuas.

Monitorização do fluxo de entrada e saída

Registar a quantidade de líquidos que entram no corpo durante a alimentação, medicação e infusão, bem como a quantidade de líquidos excretados durante a defecação e a transpiração.

Acompanhamento

Consulte o seu médico em intervalos regulares para fazer bioquímica e ecografia do coração.

Se os sintomas não melhorarem ou piorarem, ou se surgirem novos sintomas, deve consultar imediatamente o seu médico.

Prevenção

Tratamento ativo das doenças

Siga as instruções do seu médico para o tratamento da hipertensão arterial, tome os medicamentos a tempo, monitorize a sua tensão arterial e evite alterar ou interromper o tratamento por si próprio.

Melhorar a alimentação

Escolha uma dieta pobre em sal e evite alimentos e bebidas estimulantes.