O diagnóstico e tratamento cirúrgico do aneurisma do seio da aorta rompido Resumo: Resumir a experiência de tratamento de 22 casos de aneurisma do seio da aorta rompido tratados cirurgicamente no nosso departamento de cirurgia cardíaca de Janeiro de 2004 a Maio de 2010. Métodos: Dos 22 casos de aneurisma de seio da aorta rompido tratados cirurgicamente no nosso hospital, 16 casos tiveram início súbito, 5 casos tiveram início insidioso, e 1 caso não teve sintomas óbvios e foi detectado um sopro cardíaco durante o exame físico. Houve 13 casos de defeito septal ventricular combinado, 9 casos de insuficiência valvar aórtica e 5 casos de insuficiência valvar tricúspide. Todos os pacientes foram submetidos a uma reparação de visualização directa intracardíaca sob anestesia geral com circulação extracorpórea, e foram perfundidos em cascata com fluido protector do miocárdio contendo sangue através da raiz da aorta. Em todos os pacientes, a raiz da aorta e a cavidade quebrada foram incisadas e o aneurisma do seio da aorta foi reparado com um penso, e em 13 pacientes com defeitos do septo ventricular combinados, o mesmo penso oval foi utilizado para a reparação. Dois casos de substituição da válvula aórtica e um caso de valvuloplastia aórtica foram realizados ao mesmo tempo. RESULTADOS: Todo o grupo recuperou ainda suavemente sem morte cirúrgica, e não ocorreram complicações tais como shunt residual no seguimento. No seguimento de 3 meses a 46 meses, todas as funções cardíacas melhoraram significativamente, os sintomas desapareceram, e foram capazes de se envolver em estudo ou trabalho normal. Conclusão: Uma vez diagnosticada, a ruptura do aneurisma do seio aórtico deve ser tratada por cirurgia o mais cedo possível, caso contrário existe a possibilidade de insuficiência cardíaca aguda. O aneurisma do seio da aorta e o defeito septal foram reparados com um remendo e o mesmo remendo oval ao mesmo tempo. Para insuficiência valvar aórtica grave, a substituição da válvula aórtica deve ser realizada ao mesmo tempo, enquanto que a insuficiência valvar aórtica ligeira pode ser tratada sem tratamento especial. 1 Dados e métodos 1.1 Dados gerais 22 casos neste grupo, 17 homens e 5 mulheres; idade 19-42 anos. Entre eles, 16 casos tiveram um início súbito, 5 casos tiveram um início insidioso, e o outro 1 caso não teve sintomas óbvios, e o sopro cardíaco foi encontrado durante o exame físico. As manifestações clínicas incluíram palpitações e falta de ar após actividade em 19 pacientes, com dores no peito em 3 casos. O murmúrio contínuo foi ouvido em 21 casos na margem esternal esquerda entre Ⅱ e Ⅳ costelas, e o murmúrio sistólico em 1 caso; o tremor contínuo foi sentido em 20 casos, e o tremor sistólico em 5 casos. Os sinais vasculares periféricos foram positivos em 18 casos. As radiografias de tórax mostraram aumento do sangue pulmonar, aumento do coração, e uma relação cardiotorácica de 0,47 a 0,75. Os electrocardiogramas mostraram hipertrofia ventricular esquerda em 13 casos, hipertrofia ventricular direita em 8 casos, e hipertrofia biventricular em 1 caso; bloqueio incompleto do ramo direito em 3 casos, e tensão miocárdica em 5 casos. Todos os casos foram diagnosticados pré-operatoriamente por ecocardiografia como aneurisma do seio aórtico rompido, incluindo 13 casos com defeito do septo ventricular combinado (CIV), 5 casos com insuficiência valvar aórtica, e 1 caso com insuficiência valvar tricúspide. 1.2 Método cirúrgico Todos os pacientes foram submetidos à reparação intracardíaca directa da visão sob anestesia geral com circulação extracorpórea, e a raiz da aorta foi perfurada com fluido protector do miocárdio contendo sangue de forma em cascata, entre os quais 16 pacientes foram submetidos à perfusão directa de fluido de paragem através do calcanhar ascendente da aorta. O aneurisma do seio aórtico teve origem no seio coronariano direito em 19 casos, incluindo 15 casos que invadiram a via de saída do ventrículo direito, 2 casos que invadiram o ventrículo direito, e 2 casos que invadiram o átrio direito; 3 casos que invadiram o átrio direito a partir do seio não-coronariano. O diâmetro do orifício interno do aneurisma do seio da aorta era de 0,5-2,0 cm, e 13 casos de CIV combinados, todos eles do tipo subtem, localizados abaixo da parte anterior do aneurisma do seio, com um diâmetro de 0,6-2,5 cm. Houve 5 casos de insuficiência da válvula aórtica combinada, incluindo 1 caso grave, 2 casos moderados e 2 casos ligeiros; 2 casos de substituição da válvula aórtica e 1 caso de valvuloplastia da aorta. 2 Resultados Todo o grupo de pacientes foi submetido a uma cirurgia suave e não houve morte cirúrgica. Todos os casos foram acompanhados durante 3 meses a 46 meses, e a função cardíaca melhorou significativamente, os sintomas desapareceram, e os pacientes foram capazes de se envolver em estudo normal ou trabalhar sem complicações, tais como shunt residual. 3 Discussão Os aneurismas do seio da aorta rompido representam aproximadamente 0,31% a 3,56% das doenças cardíacas congénitas [1]. Uma vez que apenas o lado direito do seio coronário direito e o lado direito do seio não coronário está associado ao septo bulboso, a maioria dos aneurismas do seio aórtico ocorre no seio coronário direito e no seio não coronário, e a maioria penetra no ventrículo direito, especialmente na via de saída do ventrículo direito [2, 3]. No nosso grupo, 86% dos aneurismas do seio aórtico ocorreram no seio coronário direito e 68% na via de saída do ventrículo direito. Os aneurismas do seio aórtico são frequentemente combinados com outras malformações cardíacas, sendo a CIV a mais comum, representando cerca de 40% a 50% [4]. No nosso grupo, 13 pacientes foram combinados com a CIV, com uma incidência de 59%. Após a ruptura do aneurisma do seio da aorta, os doentes podem sofrer de insuficiência cardíaca congestiva rapidamente, e alguns doentes podem morrer poucos dias após a ruptura [5, 6]. A incidência de insuficiência cardíaca é maior em doentes com aneurismas do seio da aorta rompido no átrio direito, e num dos nossos doentes, a função cardíaca diminuiu drasticamente num curto período de tempo, presumivelmente relacionado com uma maior diferença de pressão e um fluxo mais fracionário. Uma vez diagnosticada a ruptura do aneurisma do seio da aorta, a cirurgia precoce deve ser prosseguida em todos os casos. Hamid et al [9] defenderam a incisão da raiz da aorta como a via preferida, o que permite a reparação simultânea da CIV e a gestão da lesão da válvula aórtica, assegurando uma reparação fiável sem lesão da válvula aórtica ou do anel e ajudando a manter a função cardíaca direita. Actualmente, advoga-se a exploração e reparação simultânea através da cavidade cardíaca e da incisão da aorta, especialmente para aqueles que têm um diagnóstico claro ou não podem excluir a presença de regurgitação aórtica e de grandes endo-enxertos de aneurisma do seio, devendo a aorta ser incisada para exploração [10]. Todos os pacientes deste grupo foram submetidos à reparação do aneurisma do seio aórtico e da CIV através de uma dupla incisão combinada da raiz da aorta e da cavidade cardíaca na qual foi quebrada, e naqueles com suspeita de insuficiência no fechamento pré-operatório da válvula aórtica, a exploração, moldagem ou substituição da válvula aórtica foi realizada com bons resultados e sem complicações num caso. O princípio da cirurgia foi o de fechar precisamente o aneurisma do seio aórtico e corrigir a malformação cardíaca combinada. Em todos os pacientes deste grupo, o aneurisma do seio aórtico foi reparado com uma mancha de poliéster, cuja base foi suturada ao tecido saudável com uma sutura de colchão com espaçadores, e a direcção de abordagem foi paralela ao eixo longitudinal da aorta para evitar a distorção anular. Uma mancha oval é utilizada para a reparação simultânea de VSD de subsistema combinado. Para incompetência ligeira da válvula aórtica, pode ser deixada sem tratamento; para incompetência moderada ou mais com boa textura foliar, pode ser considerada a moldagem; para incompetência severa ou lesões foliares significativas, a substituição da válvula aórtica é apropriada [10]. Neste grupo, um caso de insuficiência valvar aórtica grave e um caso de insuficiência moderada com dificuldade de formação foram tratados com substituição da válvula aórtica, e um caso de insuficiência moderada foi tratado com formação, enquanto que os dois casos restantes não receberam tratamento especial. A revisão pós-operatória do ecocardiograma do coração mostrou o desaparecimento da regurgitação aórtica. Acreditamos que a reparação do aneurisma do seio aórtico com um remendo e a reparação da CIV com o mesmo remendo tem um efeito supraglótico no prolapso ligeiro a moderado da válvula aórtica, corrigindo assim o prolapso e regurgitação da válvula aórtica.