Resumo Objectivo Investigar as vantagens e deficiências do tratamento microcirúrgico de tumores do canal espinhal cervical usando uma abordagem hemi-laminar. Métodos Cinquenta e dois casos foram tratados por ressecção microcirúrgica de tumores do canal espinhal cervical usando uma abordagem hemivertebral, incluindo 37 casos usando uma abordagem hemivertebral simples e 15 casos de tumores dumbbell usando uma abordagem de ressecção hemivertebral e subtotal da articulação. Foram acompanhados para função neurológica pós-operatória, recidiva tumoral e deformidade da coluna vertebral. Os resultados mostraram que 51 tumores foram completamente ressecados e um tumor foi apenas ressecado subtotalmente, sem novos sintomas de comprometimento neurológico. Conclusão O tratamento de tumores do canal cervical por microcirurgia com uma abordagem de placa semi-vertebral causa poucos danos nas estruturas posteriores e é conducente à manutenção da estabilidade da coluna vertebral, mas quando há destruição de pequenas articulações, as alterações de estabilidade devem ser acompanhadas ao longo do tempo. A exposição é limitada e restrita a tumores extramedulares que crescem de um dos lados. Palavras-chave placa hemivertebral; coluna cervical; tumores intradurais Os tumores da medula espinal são mais comumente extramedulares, com predominância de tumores benignos, tais como tumores da bainha nervosa, neurofibromas e meningiomas da coluna vertebral. Com o desenvolvimento da microcirurgia, a eficácia da ressecção cirúrgica melhorou significativamente e a função da coluna vertebral após a cirurgia é cada vez mais preocupante. De Junho de 2002 a Fevereiro de 2009, tratámos 52 casos de tumores do canal cervical com microcirurgia utilizando uma abordagem de placa hemi-vertebral, que é relatada abaixo. 1. dados clínicos e métodos 1.1 Dados gerais Os 52 casos neste grupo eram 26 homens e 26 mulheres. A idade variou de 27 a 76 anos, com uma média de 49,5 anos de idade. A duração da doença variou de 3 a 96 meses, com uma média de 43,2 meses. Todos os casos foram diagnosticados com tumores unilaterais extramedulares subdurais ou tumores intradurais no canal raquidiano cervical por ressonância magnética, a maioria dos tumores eram tendenciosos em direcção ao lado do canal raquidiano, costas laterais ou laterais da medula espinal, 15 casos tinham tumores que cresciam em direcção ao forame intervertebral ou que atravessavam o forame intervertebral, com um diâmetro transversal de 1 a 2 cm e um diâmetro longitudinal de 1 a 6 cm. Todos os doentes apresentavam sintomas e sinais de compressão da medula espinal: fraqueza dos membros em 31 casos, dormência dos membros em 33 casos, uma sensação de entorpecimento torácico em 11 casos. Todos os doentes apresentavam sinais e sintomas de compressão da medula espinal: fraqueza dos membros em 31 casos, dormência dos membros em 33 casos, sensação de fascínio torácico em 11 casos, perturbação sensorial em 37 casos, dor radicular em 38 casos e perturbação urinária e fecal em 3 casos. Não houve tumores intramedulares ou epidurais neste procedimento. 1.2 Método cirúrgico O posicionamento pré-operatório da placa vertebral correspondente foi realizado 1 dia antes da cirurgia. O paciente foi posicionado propenso, simulando a posição durante a cirurgia, e a coluna vertebral correspondente da lesão foi marcada com uma agulha varicosa ou cápsula de óleo de fígado de bacalhau, enquanto a vértebra lesionada correspondente foi marcada na superfície do corpo com violeta de metilo. Uma radiografia cervical frontal e lateral ou ressonância magnética é tomada para determinar a incisão cirúrgica pela posição relativa do marcador em relação à estrutura óssea ou tumor. A pele foi incisada ao longo da incisão pré-operatória, os músculos paravertebrais do lado do tumor foram separados e retraídos (32 casos no lado esquerdo e 20 casos no lado direito neste grupo), e a dissecção subperiosteal foi realizada de dentro para fora com um stripper periosteal, e os músculos e periósteo foram retirados do processo espinhoso e da placa vertebral, geralmente não excedendo a borda medial da eminência articular para evitar danos na pequena cápsula articular. 15 casos de tumores envolvendo o forame intervertebral foram expostos lateralmente ao aspecto lateral da eminência articular. Em 15 casos em que o forame estava envolvido, o tumor foi exposto lateralmente à borda lateral da eminência articular e o foramina foi dissecado. Após a exposição da placa vertebral no lado da lesão, o número de placas removidas foi determinado de acordo com o tamanho do tumor (uma placa foi removida num caso, duas placas em 39 casos, três placas em oito casos e quatro placas em quatro casos), preservando o processo espinhoso e o ligamento interespinhoso, medialmente à base do processo espinhoso, e lateralmente para preservar o pequeno processo articular ou para cortar parte do forame intervertebral. O tumor foi ressecado através da janela de hemilaminectomia, começando pela dura-máter e utilizando um microscópio para cortar a dura-máter o mais próximo possível do tumor, tendo o cuidado de proteger a medula espinal ou raízes nervosas adjacentes, e depois excisando o tumor intracapsularmente, primeiro cortando o envelope tumoral, depois separando as aderências entre o envelope tumoral e a medula espinal ou raízes nervosas após descompressão, e removendo o tumor e o envelope pedaço a pedaço. A artéria de abastecimento do tumor é cortada por electrocoagulação, mas toma-se o cuidado de evitar danificar os vasos maiores que abastecem a medula espinal. A cavidade epidural à volta da janela foi preenchida com esponja de gelatina e a ferida foi fechada camada a camada. 1.3 Acompanhamento pós-operatório Os pacientes foram acompanhados imediatamente após a cirurgia, 3 meses após a cirurgia por função neurológica, recorrência de tumores e mobilidade e curvatura da coluna vertebral, utilizando os sintomas pré-operatórios dos pacientes como controlo próprio, e para um acompanhamento a longo prazo. 2. resultados Dos 52 casos deste grupo, 51 casos conseguiram uma ressecção completa do tumor, enquanto um caso teve uma ressecção subtotal com tumor mal definido e estruturas circundantes. O tempo de operação foi de 1-2 horas, com uma média de 1,5 horas. A permanência hospitalar total variou de 9 a 12 dias, com uma média de 10 dias. A permanência hospitalar total variou de 9 a 12 dias, com uma média de 10 dias. Os pacientes começaram a deslocar-se na cama 3 dias após a cirurgia e 5 dias após a cirurgia. Nenhum dos casos sem pequena destruição articular necessitou de protecção do pescoço, enquanto que aqueles com pequena destruição articular usaram rotineiramente a protecção do pescoço durante 1 mês após a cirurgia e exercitaram os seus músculos do pescoço. O diagnóstico patológico foi tumor da bainha nervosa em 38 casos, meningioma espinal em 7 casos, neurofibroma em 2 casos, neuroma de células ganglionares em 4 casos e carcinoma metastático de pequenas células do pulmão em 1 caso. Todos eles mostraram uma melhoria dos seus sintomas imediatamente após a cirurgia: todos os 38 casos tinham reduzido ou desaparecido a dor radicular, 11 casos tinham reduzido a sensação de faixa torácica, e 31 dos 37 casos com danos sensoriais da medula espinhal tinham diminuído de nível. Os sintomas melhoraram ainda mais aos 3 meses após a cirurgia: a dor radicular e a sensação de bandagem torácica desapareceram, a força muscular foi restaurada em 31 casos de fraqueza dos membros, a dormência desapareceu em 31 dos 33 casos de dormência dos membros, o nível de deficiência sensorial diminuiu em 37 casos de lesão da medula espinal, e houve apenas uma ligeira deficiência sensorial em 3 casos de disfunção urinária e fecal; não se observou recidiva de tumores na RM. Um paciente com cancro do pulmão metastásico de pequenas células perdeu-se um ano após a cirurgia, enquanto os restantes 51 pacientes foram acompanhados durante um longo período de 10 a 90 meses, com uma média de 48 meses. Verificou-se que um caso de tumor na bainha do nervo tinha voltado a ocorrer 36 meses após a cirurgia e foi acompanhado durante 48 meses sem recidiva. 38 pacientes (27 ressecções hemivertebrais apenas e 11 ressecções hemivertebrais com pequenas perturbações articulares) foram revistos em radiografias simples da coluna cervical em hiperextensão e hiperflexão e nenhum deles apresentava qualquer deformidade cervical. A mobilidade cervical foi maior naqueles com pequena destruição articular (52,75±0,42°) do que naqueles sem pequena destruição articular (52,17±0,25°). 3 Discussão Os tumores intra-espinhais são mais frequentemente tumores extramedulares, normalmente tumores benignos como os tumores da bainha nervosa, que causam graus variáveis de sintomas e défices neurológicos [1]. A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha aceite, e com os avanços na cirurgia minimamente invasiva, a taxa de ressecção total e melhoria funcional tem aumentado significativamente [1]. A laminectomia tradicional requer a oclusão do processo espinhoso, ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso e lâmina para expor totalmente o tumor, mas devido aos danos nas estruturas vertebrais posteriores, afecta o equilíbrio biomecânico da coluna vertebral e pode causar deformidade da coluna vertebral, que em casos graves pode afectar a capacidade de vida e de trabalho do paciente [2]. A forma de manter a estabilidade biomecânica da coluna vertebral tornou-se uma preocupação crescente para os neurocirurgiões [3]. De acordo com a teoria das “três colunas”, a coluna vertebral posterior contém a cápsula articular posterior, o ligamentum flavum, as ligações da coluna vertebral, os processos articulares e os ligamentos supraespinhosos e interespinhosos, que são importantes para a manutenção da estabilidade vertebral [4]. As bandas de tensão posterior (ligamentos colaterais, processos espinhosos, ligamentos supra-espinhosos e interespinhosos), pequenas articulações e/ou múltiplos segmentos das laminas podem ser removidos cirurgicamente para perturbar a estabilidade biomecânica da coluna vertebral [5]. O centro de gravidade da cabeça é ligeiramente anterior à coluna cervical e a gravidade tem o efeito de provocar a flexão anterior da coluna cervical, com os músculos e ligamentos posteriores a resistirem à sua acção. A estabilidade sagital da coluna cervical é mantida pelo equilíbrio das estruturas anterior e posterior, e qualquer alteração no osso cervical posterior ou estruturas ligamentares pode causar deslocamento do eixo portador de peso [6]. Uma laminectomia cervical desloca o eixo portador de peso ventralmente para a parte anterior do corpo vertebral de modo a que a maior parte do peso seja transportado pelo corpo vertebral anterior e disco intervertebral; quando a carga aumenta, a coluna vertebral anterior tende a ser deformada em compressão e a coluna posterior está em tensão; porque a banda de tensão posterior enfraqueceu, a sua força contra a alteração do alinhamento da coluna cervical é reduzida e isto causa a perda da convexidade cervical anterior, que endireita ou se torna retroconvexa [7]. A fim de manter a integridade estrutural e funcional da coluna vertebral, têm sido utilizados nos últimos anos procedimentos minimamente invasivos e microcirúrgicos para tumores intradurais. Adoptámos uma abordagem hemivertebral para alguns pacientes durante a ressecção de tumores intradurais cervicais. Como o canal espinhal cervical é largo e a maioria dos tumores do canal espinhal cervical são tumores benignos, tais como tumores da bainha nervosa, que se localizam principalmente na área extramedular-subdural, é viável tratar tumores do canal espinhal cervical usando uma abordagem hemiplateada utilizando técnicas microneuroscirúrgicas [8]. Pode revelar bem, remover o tumor de forma suave e completa, reduzir os danos na coluna vertebral posterior, e preservar ao máximo a estrutura e função da coluna vertebral após a cirurgia, o que pode melhorar a qualidade de vida e a capacidade de trabalho dos pacientes [9]. Em comparação com os procedimentos convencionais, esta abordagem é menos invasiva, com menos formação de cicatrizes epidurais e recuperação mais rápida, permitindo a mobilidade precoce na cama e exercício funcional e estadias hospitalares mais curtas [1, 10]. Este método preserva a coluna vertebral, ligamentos e processos articulares, o que mantém a estabilidade da coluna vertebral e reduz o aparecimento de deformidade ou instabilidade da coluna pós-operatória [3, 10]. Os tumores do canal cervical que crescem em forma de haltere são profundos, difíceis de visualizar e estão muitas vezes estreitamente relacionados com a artéria vertebral, o que os torna difíceis de operar. A abordagem semilaminar é menos invasiva e não afecta a estabilidade da coluna cervical para tumores do canal vertebral <4 cm fora do canal vertebral [1, 11]. Todos os 15 tumores em forma de haltere no nosso grupo, excepto um carcinoma metastático de pequenas células do pulmão, foram completamente ressecados através desta abordagem, semelhante aos relatados na literatura. No entanto, a fim de expor completamente o tumor, foi frequentemente associada a esta pequena ruptura articular. Na literatura, tem sido relatado que para tumores até 2 cm de comprimento, apenas parte da pequena articulação pode ser removida para ressecar completamente o tumor, especialmente para tumores até 1 cm de comprimento, e a pequena articulação pode mesmo ser deixada intacta [11]. Em contraste, para tumores maiores fora do canal espinhal, é necessária a ressecção total da pequena articulação. A integridade das pequenas articulações é importante para a estabilidade e manutenção do alinhamento da coluna cervical, e Ng et al. descobriram que a ressecção de mais de 50% das pequenas articulações causou um aumento do movimento segmentar e stress no anel fibroso e no osso cortical através da modelação de elementos finitos [12]. Neste grupo de pacientes com pequenas perturbações articulares, embora não experimentassem instabilidade cervical, tinham maior movimento cervical do que aqueles sem pequenas perturbações articulares. Isto sugere que a ruptura das pequenas articulações deve ser minimizada durante a cirurgia; o efeito sobre a estabilidade cervical na presença de pequena ruptura articular terá de ser observado a longo prazo num grande número de casos. A RM permite uma localização precisa e uma compreensão clara da relação entre o tumor e o canal espinal, a medula espinal e a artéria vertebral, de modo a que uma estratégia cirúrgica possa ser desenvolvida pré-operatoriamente. Se o tumor ocupar 1/3 do canal vertebral, apenas é necessária uma laminectomia hemivertebral; quando o tumor ocupa 1/3-1/2 do canal vertebral, é necessária uma laminectomia hemivertebral e parte do processo espinhoso; quando o tumor ocupa 1/2-2/3 do canal vertebral, além de uma laminectomia hemivertebral, parte do processo espinhoso e os ligamentos supra e interespinhosos devem ser removidos para facilitar uma maior ressecção subterrânea do processo espinhoso. Em tumores de halteres envolvendo apenas o forame exterior, apenas 1/4 dos processos articulares menores precisam de ser ressecados; se o crescimento exterior for <4 cm e apenas a artéria vertebral for comprimida ou circundar <1/2 da artéria vertebral, 1/2-3/4 dos processos articulares menores precisam de ser ressecados; se o crescimento exterior for <4 cm, ao circundar >1/2 da artéria vertebral, os processos articulares menores precisam de ser completamente ressecados. A remoção microcirúrgica de tumores intracervicais do canal vertebral cervical por uma abordagem hemiplateada caracteriza-se por menos trauma cirúrgico, recuperação pós-operatória mais rápida do paciente e preservação da estabilidade da coluna cervical, mas também tem a desvantagem de uma exposição limitada. No caso de um tumor de haltere, a ruptura das pequenas articulações deve ser minimizada. Quando há destruição de pequenas articulações, o seguimento pós-operatório a longo prazo é indicado.