As directrizes da Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) para o tratamento da dor oncológica foram publicadas pela primeira vez em dezembro de 2004 e, desde então, têm sido actualizadas de dois em dois anos. Em maio de 2010, a ESMO actualizou a edição de 2008. As directrizes dão uma nova perspetiva aos princípios básicos do tratamento analgésico, dispensando longas descrições textuais e apresentando-as de forma concisa. Abordam uma série de aspectos práticos do tratamento da dor que são de interesse comum para os clínicos e fornecem uma perspetiva clara. As directrizes são geralmente aplicáveis aos países europeus e merecem a nossa consideração. A seguir, gostaríamos de apresentar brevemente os principais conteúdos das mais recentes directrizes da ESMO para a dor oncológica e compará-los com as directrizes da OMS para o alívio da dor em três etapas e as directrizes da NCCN para a dor oncológica em adultos nos Estados Unidos, para referência dos nossos colegas oncologistas. As directrizes da ESMO 2010 para o tratamento da dor oncológica centram-se na prevalência e na diversidade da dor oncológica A dor oncológica está muito disseminada, com 80% dos doentes com cancro avançado a apresentarem sintomas dolorosos. A prevalência da dor oncológica deve ser assinalada juntamente com a diversidade da dor oncológica. A maior parte da dor oncológica é crónica e persistente, mas pode também manifestar-se como dor intermitente e explosiva; o tratamento anti-tumoral pode causar dor; e o aumento da dor pode indicar a progressão da doença. Rastreio, avaliação e tratamento precoce da dor oncológica Os doentes com cancro devem ser rastreados em relação à dor em todas as consultas. As queixas do doente são a principal base para a avaliação da dor e o grau de dor pode ser avaliado com a ajuda dos métodos VAS, NRS e VRS habitualmente utilizados. Uma vez diagnosticada a dor oncológica, o tratamento da dor deve ser iniciado precocemente e combinado com a terapia antitumoral, intervenções psicológicas e reabilitação. Seguir os princípios básicos das directrizes em três etapas da OMS Escolher medicamentos de primeira linha para a dor ligeira. O acetaminofeno e os analgésicos anti-inflamatórios não esteróides (AINE) substituíram a aspirina como medicamentos representativos do primeiro nível. Deve ser utilizada medicação profiláctica com o uso prolongado de AINEs para proteger a mucosa gastrointestinal, e a função renal e as tendências hemorrágicas devem ser monitorizadas em doentes de alto risco. Os medicamentos de segunda ordem são escolhidos para a dor moderada. Nos últimos anos, surgiram novas formas de dosagem de opiáceos para tornar o tratamento da dor moderada mais conveniente, como as formas de libertação controlada de morfina, oxicodona, tramadol e codeína, que ultrapassam o efeito de teto do acetaminofeno ou dos AINE nas formas de dosagem combinadas tradicionais e facilitam o ajuste da dose. Os medicamentos de terceira ordem são escolhidos para a dor intensa. A morfina continua a ser o opióide forte mais utilizado e a via oral continua a ser a via de administração preferida; a oxicodona e a hidromorfona orais em formas de dosagem de libertação imediata e de libertação prolongada controlada podem ser utilizadas como alternativa à morfina. Normalmente, os adesivos transdérmicos de fentanilo e os adesivos de buprenorfina só são utilizados em doentes que não podem tomar analgésicos orais ou que não toleram analgésicos orais, e devem ser utilizados depois de a dor do doente ter sido eficazmente controlada e a dose diária de opiáceos ter estabilizado. Sendo um opióide forte, a metadona é também um medicamento eficaz para o tratamento da dor oncológica grave. No entanto, devido a diferenças individuais significativas em termos de semi-vida e duração da ação, a sua utilização está limitada a médicos com vasta experiência na sua utilização. A combinação de fármacos de primeira ordem pode ser utilizada, se necessário, para tratar a dor intensa. As vias de administração subcutânea ou intravenosa são preferidas para o alívio da dor explosiva, para controlar a dor o mais rapidamente possível, e a administração intramuscular não é recomendada para o alívio da dor. Titulação da dose de opiáceos O objetivo da titulação da dose é proporcionar um alívio eficaz da dor o mais rapidamente possível. Para o alívio farmacológico da dor, os analgésicos opiáceos devem ser administrados atempadamente para controlar a dor subjacente e conforme necessário para o tratamento da dor recorrente. A escolha preferida para o controlo da dor é um analgésico de ação rápida e de curta duração, na dose de 10%-15% da dose diária de opiáceos; quando há mais de quatro crises por dia, a dose de opiáceos administrada atempadamente deve ser aumentada em conformidade. Tratamento dos efeitos secundários dos opióides Podem ocorrer efeitos secundários tóxicos como obstipação, náuseas, vómitos, retenção urinária, comichão na pele e toxicidade do sistema nervoso central após o tratamento com opióides. Quando os efeitos secundários tóxicos são difíceis de controlar, a dose de opiáceos pode ser reduzida para aliviar esses efeitos, devendo nessa altura ser combinados outros medicamentos com o alívio da dor (por exemplo, medicamentos de primeira ordem) para garantir um controlo eficaz da dor. Outra estratégia para tratar os efeitos secundários tóxicos consiste em manter a dose original de opiáceos enquanto se administra ativamente medicação sintomática; é possível mudar de opiáceos, se necessário, mas é importante ter a certeza da dose adequada para a mudança. A sobredosagem de opiáceos pode ser tratada com naloxona. Radioterapia, cirurgia e intervenção A radioterapia é particularmente eficaz para a dor limitada causada por metástases ósseas, compressão tumoral de nervos adjacentes e metástases cerebrais. Em caso de fratura ou iminência de fratura devido a metástases ósseas e obstrução de órgãos da cavidade, podem ser considerados outros meios de alívio da dor, como a cirurgia ou a terapia de intervenção. Dor refractária ou dor neuropática O tratamento anestésico ou neurocirúrgico pode ser considerado quando o resultado do tratamento para essa dor é insatisfatório. A cetamina é um antagonista dos receptores NMDA e a sua utilização em doses baixas é uma opção para a dor refractária, mas os dados clínicos sobre esta opção são mais limitados. A dor neuropática de difícil controlo pode levar a anomalias psicológicas e deve ser levada a sério; existe terapêutica opiácea, mas os opiáceos isoladamente são difíceis de controlar de forma satisfatória, pelo que podem ser utilizados antidepressivos e antiepilépticos em combinação (quadro). A terapia hormonal pode ser administrada em casos de edema de compressão nervosa; os bisfosfonatos podem ser utilizados como tratamento de primeira linha para a dor óssea refractária, mas não para a dor óssea geral. Dor refractária em doentes em fase terminal Ao desenvolver um plano de tratamento da dor, o médico deve estar consciente de que os regimes convencionais podem não ser eficazes ou podem conduzir a toxicidades insuportáveis, pelo que pode ser considerada a sedação. Os opiáceos são frequentemente utilizados em combinação com benzodiazepinas e barbitúricos. Semelhanças e diferenças entre as directrizes da ESMO e as directrizes da OMS em 3 etapas As semelhanças e diferenças com as directrizes da OMS para a analgesia em 3 etapas situam-se principalmente em três áreas. (1) Ao mesmo tempo que salientam os princípios básicos do tratamento em três etapas, actualizam e complementam os medicamentos em três etapas. Alguns aspectos são mais específicos do que as directrizes em três etapas e orientam o tratamento analgésico clínico de uma forma mais operacional. (2) A ênfase é colocada no tratamento da dor oncológica em doentes com dor refractária e em fase terminal da doença, sendo proposta a utilização de cetamina e sedativos em doses baixas. Este facto é particularmente preocupante para os nossos colegas da China, que poderão ter algumas preocupações e até argumentos a este respeito. (3) A utilização da radioterapia e do tratamento cirúrgico como um meio importante de gestão global da dor. As directrizes da NCCN para a dor oncológica em adultos nos EUA são bem conhecidas dos médicos na China, mas a Europa e os EUA são ambos pioneiros no desenvolvimento da medicina e as suas recomendações para o tratamento da dor oncológica são também distintas. Em primeiro lugar, as directrizes da ESMO são significativamente mais curtas em termos de comprimento total e mais concisas na linguagem, o que as torna mais fáceis de ler e de consultar. Em segundo lugar, as directrizes da ESMO centram-se nos princípios básicos do tratamento da dor e dos medicamentos, pelo que são mais adequadas para clínicos com formação e alguma experiência no tratamento da dor. Em segundo lugar, as directrizes da ESMO recomendam uma estratégia de titulação de opiáceos mais simples e mais flexível; ao contrário das directrizes da NCCN, que salientam duas fases do processo de titulação de opiáceos, ou seja, a titulação de opiáceos de ação curta e o tratamento de manutenção com formas de dosagem de libertação controlada, defendem o princípio flexível de combinar a titulação de medicamentos de ação curta com formas de dosagem de libertação controlada para conseguir o controlo da dor primária e fulminante. É provável que este ponto tenha eco junto dos nossos colegas e é mais relevante. Mais uma vez, as directrizes da ESMO sublinham a utilização de fármacos de ação curta com um rápido início de ação no tratamento da dor de exacerbação e defendem as vias de administração subcutânea ou intravenosa, o que constitui um claro desvio em relação às directrizes da NCCN para a dor oncológica. A razão para tal pode ser o facto de estarem disponíveis nos Estados Unidos, há muitos anos, diferentes tipos de formulações de fentanilo que são rapidamente absorvidas e actuam através da mucosa oral e que podem ser utilizadas para proporcionar um alívio rápido da dor; no entanto, em alguns países europeus, estas formulações são dispendiosas e não estão disponíveis para alguns doentes, pelo que a opinião da ESMO está mais de acordo com a realidade europeia e é também bastante prática para os oncologistas na China. Por último, as directrizes da NCCN para a dor oncológica em adultos abrangem não só todos os aspectos da avaliação e do tratamento da dor oncológica, mas também os últimos avanços na medicação e na tecnologia da dor, ao passo que as directrizes da ESMO para o tratamento da dor oncológica “não se destinam a este fim” e, por conseguinte, não abrangem nenhum deles. A edição actualizada de 2010 das directrizes da ESMO para o tratamento da dor oncológica segue os princípios básicos das directrizes em três etapas da OMS e fornece uma descrição concisa das principais estratégias e dos medicamentos de base para o tratamento da dor oncológica, com referência às características europeias; aborda igualmente as características da dor em doentes com cancro avançado e fornece recomendações práticas para a dor refractária, a dor fulminante e a dor em doentes terminais, muitas das quais são dignas de referência pelos médicos chineses.