A “colecistectomia” contemporânea, a predecessora da colecistectomia aberta, é um procedimento com uma longa história, que tem sido utilizado como procedimento cirúrgico para pedras na vesícula biliar já em 1882, antes de langenbuch, um famoso cirurgião alemão, ter completado a primeira colecistectomia. Contudo, a elevada taxa de recorrência de 79,88% dos cálculos após este procedimento tornou-a obsoleta após a invenção da colecistectomia por Langenbuch se ter tornado popular, e a colecistectomia aberta foi mais tarde utilizada apenas para colecistectomia séptica aguda, colecistectomia e colecistectomia electiva. Nos últimos anos, devido à popularidade de meios minimamente invasivos, especialmente a laparoscopia e a coledocoscopia têm sido amplamente utilizadas na cirurgia biliar. Em 1992, vários estudiosos estrangeiros relataram 34 casos de colecistectomia coledocoscópica e laparoscópica combinada1 (colecistectomia laparoscópica (ETC), que tem a mesma conotação que a “colecistectomia minimamente invasiva”, posteriormente promovida na China). Em 2002, foi publicada uma publicação de referência na China, e o autor da literatura mais frequentemente utilizada no campo da colecistectomia foi o Prof. Zhang Baoshan do Hospital Universitário Nº 1 de Pequim na China, na sua palestra especializada para o Jornal Chinês de Endoscopia, Volume 8, Número 7. Na sua palestra especializada para o sétimo número do Jornal Chinês de Endoscopia, mencionou os resultados de 895 casos de litotripsia biliar invasiva endoscópica realizados em vários hospitais em Pequim, e concluiu que a taxa de recorrência de pedras 1-6 anos após a cirurgia foi de 2,7%-4,1%. A forte procura psicológica dos pacientes para preservar os seus órgãos corporais tem sido activamente defendida por alguns especialistas clínicos na China, o que levou a uma tendência em alta e tem sido muito apreciada pelos pacientes, e mesmo o entusiasmo dos pacientes pela preservação biliar tem excedido o dos especialistas. Contudo, uma vez que este tipo de cirurgia ainda tem uma certa taxa de recorrência de cálculos, a taxa de recorrência acumulada de 10 anos relatada no Chinese Journal of Surgery em 1999 foi de cerca de 10%.3 Num relatório de 1997 no Hepatology, uma revista internacional autorizada no campo da hepatobiliaria, 50 pacientes foram acompanhados para litotripsia biliar, e a taxa de recorrência global foi de cerca de 20% dentro de 1-5 anos.4 Em comparação com a colecistectomia A razão é que aproximadamente 20-40% da população de pedras na vesícula biliar é classificada como pedras na vesícula biliar quiescentes, que podem ser assintomáticas para a vida, sem complicações relacionadas com pedras na vesícula biliar, e não requerem tratamento específico e acompanhamento regular. Alguns pacientes da comunidade também solicitam fortemente aos seus médicos que efectuem a coledocotomia apesar das directrizes clínicas. Por conseguinte, a litotripsia biliar ainda é controversa e ainda não chegou a um consenso na comunidade hepatobiliar. A situação actual é que embora os pacientes com tais necessidades procurem repetidamente consulta médica nas clínicas de cirurgia hepatobiliar dos grandes hospitais, a situação actual na China é que a maioria dos cirurgiões hepatobiliários em grandes hospitais terciários ainda tem uma atitude relativamente conservadora em relação a este tipo de cirurgia. Nos últimos anos, tem havido poucos relatos de litotripsia biliar em países estrangeiros. No entanto, o tratamento de cálculos biliares em crianças é uma excepção em países estrangeiros, porque os cálculos biliares em crianças não são considerados idênticos aos dos adultos. A colecistectomia continua a ser um procedimento de nicho realizado em pequena escala em comparação com o vasto número de colecistectomias realizadas anualmente em todo o mundo, e a colecistectomia continua a ser o “padrão de ouro” aceite para o tratamento de cálculos sintomáticos da vesícula biliar. Em termos de dificuldade técnica, a litotripsia biliar não requer a dissecção do triângulo da vesícula biliar e dissecção do ducto cístico e da artéria da vesícula biliar, pelo que pode ser realizada em hospitais com o hardware e tecnologia adequados, e é geralmente menos difícil e arriscada do que a colecistectomia. Actualmente, o debate académico está centrado: 1. A recorrência de pedras após a cirurgia: Em geral, as causas da formação de cálculos na vesícula biliar são multifacetadas, em grande parte relacionadas com a inflamação crónica da vesícula biliar, redução da função contrátil da vesícula biliar, metabolismo biliar e alterações na idade e nível hormonal do paciente, e a dieta e estilo de vida do paciente. A possibilidade de recorrência permanece elevada se os factores causais acima mencionados da vesícula biliar ou do próprio corpo não forem eliminados. Actualmente, acredita-se que para cálculos simples de colesterol na vesícula biliar, o ácido ursodeoxicólico oral pós-operatório pode reduzir o risco de recorrência de cálculos.4 2. A contradição entre a preservação da vesícula biliar e a remoção da vesícula biliar: Actualmente, a propaganda da preservação da vesícula biliar enfatiza sobretudo a importância da preservação da vesícula biliar e o perigo da remoção da vesícula biliar, mas deve reconhecer-se que algumas vesículas biliares devem ser removidas. É verdade que a remoção de um órgão saudável e funcional é algo que os cirurgiões precisam de evitar, mas preservar um órgão com lesões orgânicas, tais como inflamação crónica irreversível e lesões pré-cancerosas, é também algo que os cirurgiões precisam de tentar evitar. Quanto aos prós e contras acima mencionados, a literatura actual sobre extracção de pedra biliar é sobretudo estudos de casos retrospectivos, estudos descritivos, simpósios, e partilha de experiências, mas ainda há falta de relatórios de seguimento de alta qualidade a médio e longo prazo com altas taxas de seguimento, e não há dados chave de estudos clínicos multicêntricos controlados e prospectivos na China e no estrangeiro. Por conseguinte, é difícil dar uma resposta convincente a estas questões. Então, deverão os cirurgiões biliares realizar cirurgias de preservação biliar na situação actual? Penso que a estratégia deve basear-se na avaliação individualizada do paciente, com uma atitude científica rigorosa e uma mente aberta, para apreender as indicações e acumular gradualmente mais experiência. Esperamos também que a comunidade académica unifique as indicações, as modalidades cirúrgicas, os critérios de seguimento e as normas estatísticas para a extracção de pedra biliar o mais rapidamente possível, e que se esforce por conseguir um seguimento a longo prazo de mais de 10 anos para casos de grande dimensão e faça um estudo de RCT convincente e de alta qualidade. E os pacientes devem decidir se preservam ou não a vesícula biliar após uma série de avaliação da função e padrão da vesícula biliar. Para crianças e adultos jovens, pessoalmente prefiro mais cirurgia biliar se a preservação biliar for apropriada, enquanto que para adultos de meia-idade e mais velhos, ainda prefiro que a vesícula biliar seja removida para fins de seguro. Algumas das indicações e contra-indicações listadas abaixo não são conclusivas e são opiniões pessoais apenas para referência. Não existe nenhuma indicação universalmente aceite para colecistectomia, e ainda não está incluída nas directrizes e rotinas de tratamento da vesícula biliar.