Já em meados dos anos 50, o tratamento cirúrgico do cancro primário do fígado tem sido realizado na China. Durante o último meio século, através dos esforços conjuntos de várias gerações, o tratamento cirúrgico do cancro primário do fígado desenvolveu-se muito e alcançou melhores resultados. Na actual cirurgia do fígado, já não existe uma área cirúrgica proibida, nem é considerado que o cancro do fígado gigante não possa ser removido. Actualmente, existe um consenso mundial de que a ressecção cirúrgica é ainda o primeiro e mais eficaz tratamento para esta doença. Ao mesmo tempo, devido ao rápido desenvolvimento da ciência e tecnologia modernas, surgiram várias novas técnicas de tratamento que estão a ser utilizadas na prática clínica com algum sucesso. Estas técnicas incluem: radioterapia interventiva, terapia por radiofrequência, radioterapia, crioterapia, terapia por microondas, injecção intra-tumoral de etanol anidro (álcool), etc. A experiência clínica demonstrou que estas técnicas são utilizadas no tratamento das formas mais comuns de cancro. A experiência clínica demonstrou que estas técnicas são inadequadamente seleccionadas para o tratamento do cancro primário do fígado. Como resultado, alguns casos perderam a oportunidade de tratamento cirúrgico razoável ou mesmo de cura, com consequências irreversíveis para alguns pacientes. Não existe uma norma de referência unificada para a escolha de um tratamento razoável para os doentes com cancro primário do fígado na China. Nos últimos anos, muitos médicos na China sugeriram-nos que se desenvolvesse um programa de referência nacional com autoridade. A este respeito, sob o encorajamento e orientação do Académico Qiu Fazu e do Académico Wu Mengchao, o Comité Preparatório da Sexta Conferência Nacional de Cirurgia do Fígado redigiu um documento sobre “Selecção do Tratamento Cirúrgico do Cancro do Fígado Primário”, que foi revisto por 12 cirurgiões hepáticos de renome na China e apresentado na Sexta Conferência Nacional de Cirurgia do Fígado realizada em Wuhan de 25 a 28 de Outubro de 2000. Foi discutido e aprovado pelos peritos do Grupo de Cirurgia do Fígado da Sociedade Chinesa de Cirurgia durante a 6ª Conferência Nacional de Cirurgia do Fígado, realizada em Wuhan de 25 a 28 de Outubro de 2000. O texto completo do esquema de selecção é publicado abaixo como referência para a comunidade cirúrgica na China escolher o tratamento para o cancro primário do fígado no futuro. No processo de desenvolvimento desta opção, recebemos grande apoio e assistência tanto do Académico Jiangyou Tang como do Académico Zhiqiang Huang. 1. 1 Condições gerais dos doentes ① Os doentes encontram-se em bom estado geral, sem lesões orgânicas significativas do coração, pulmões, rins e outros órgãos importantes; ② A função hepática é normal, ou apenas ligeiramente alterada, de acordo com a classificação da função hepática de grau I, ou classificação da função hepática de grau II, após o tratamento hepático de curto prazo ter melhorado significativamente, a função hepática regressou ao grau I (ver tabela para a classificação da função hepática); ③ Função de reserva hepática (tais como ICG, r15) no intervalo normal; ④ Nenhum tumor extenso extra-hepático metastásico. 1.2 Lesões locais 1.2.1 A hepatectomia radical pode ser realizada nos seguintes casos: (i) carcinoma hepatocelular microscópico único (diâmetro ≤2cm); (ii) carcinoma hepatocelular pequeno único (diâmetro >2cm, ≤5cm); (iii) carcinoma hepatocelular grande único (diâmetro >5cm, ≤10cm) ou carcinoma hepatocelular grande (diâmetro >10cm) com crescimento extra-hepático, superfície lisa, limites periféricos claros e menos de 30% do tecido hepático destruído pelo tumor; (iv) carcinoma hepatocelular grande único (diâmetro >5cm, ≤10cm) ou carcinoma hepatocelular grande (diâmetro >10cm) com superfície lisa, limites periféricos claros e menos de 30% do tecido hepático destruído pelo tumor. ④ tumores múltiplos com menos de três nódulos confinados a uma secção ou lóbulo do fígado. 1. 2. 2 Os seguintes casos devem ser tratados como hepatectomia paliativa apenas: (i) 3-5 tumores múltiplos para além de metade do fígado com múltiplas ressecções limitadas, ou tumores confinados a 2-3 segmentos ou metades adjacentes do fígado, com significativo aumento compensatório do tecido hepático livre de tumores para mais de 50% de todo o fígado por imagem; (ii) grande carcinoma hepatocelular (>5cm, ≤10cm de diâmetro) ou carcinoma hepatocelular gigante (>10cm de diâmetro) na metade esquerda ou direita do fígado, com margens relativamente claras. ②Large carcinoma hepatocelular (diâmetro > 5cm, ≤10cm) ou carcinoma hepatocelular gigante (diâmetro >10cm) na metade esquerda ou direita do fígado, com margens claras e sem invasão do primeiro e segundo hilo, com significativo aumento compensatório do lado livre de tumores do fígado para mais de 50% do fígado inteiro; ③Large carcinoma hepatocelular na região central do fígado (lobo médio, ou segmentos IV, V e VIII) com significativo aumento compensatório do lado livre de tumores do fígado para mais de 50% do fígado inteiro; ④Large carcinoma hepatocelular ou carcinoma hepatocelular gigante nos segmentos I ou VIII; ⑤Lymph metástase do nó no hilo, Se o tumor primário do fígado for ressecável, o tumor deve ser removido e os gânglios linfáticos na área hilar devem ser removidos ao mesmo tempo; se os gânglios linfáticos forem difíceis de remover, pode ser feita radioterapia pós-operatória; (6) Se os órgãos circundantes (cólon, estômago, diafragma ou glândula adrenal direita) forem invadidos, se o tumor primário do fígado for ressecável, o tumor deve ser removido juntamente com os órgãos invadidos. Para tumor metastático único em órgãos distantes (por exemplo, metástase pulmonar única), a ressecção do cancro primário do fígado e metástases pode ser realizada simultaneamente. 2. Indicações para carcinoma hepatocelular primário com trombose venosa portal e/ou trombose da veia cava 2. 1 Condições gerais do doente Os requisitos são os mesmos que para a hepatectomia. 2. 2. 2 Condições locais: (i) o tumor é ressecável de acordo com os critérios de hepatectomia para o carcinoma hepatocelular primário; (ii) o trombo preenche o ramo principal e/ou o tronco da veia cava portal e o seu desenvolvimento futuro logo porá em perigo a vida do paciente; (iii) estima-se que a formação do trombo seja de curta duração e ainda não mecanizada. Os casos acima são adequados para dissecção do tronco da veia porta e hepatectomia paliativa. Se o trombo estiver localizado num pequeno ramo da veia portal acima do segmento hepático, pode ser removido juntamente com o ramo da veia portal ao mesmo tempo que a ressecção do tumor hepático. Se o tumor for considerado inconectável durante a operação, pode ser tratado por quimioterapia intra-operatória com canulação selectiva da artéria hepática ou canulação da veia porta, crioterapia ou terapia de radiofrequência depois de o tronco da veia porta ser cortado para remover a embolia. No caso de trombose combinada de veia cava, a veia cava pode ser cortada para remover a trombose e o tumor hepático pode ser removido sob o bloqueio do fluxo sanguíneo hepático total. 3. Indicações para cirurgia para carcinoma hepatocelular primário combinado com trombose do canal biliar 3. 1 Estado geral do paciente Os requisitos básicos são os mesmos que para a hepatectomia. É de notar que este paciente tem icterícia obstrutiva, pelo que a função hepática não pode ser totalmente graduada de acordo com o horário, e deve ser dada ênfase ao estado geral do paciente, relação A/G e tempo de protrombina. 3. 2 Condições locais ① O tumor é ressecável de acordo com os critérios de ressecção hepática para carcinoma hepatocelular primário; ② O trombo cancerígeno localiza-se no ducto hepático esquerdo ou direito, ducto hepático comum ou ducto biliar comum; ③ Estima-se que a formação do trombo cancerígeno é relativamente curta e ainda não se tornou mecanizada; ④ O trombo cancerígeno não invadiu os ramos do ducto biliar acima do segundo nível no lado saudável. Os casos acima indicados são adequados para a coledocotomia e hepatectomia paliativa. Se o trombo estiver localizado num pequeno ramo do ducto hepático acima do nível segmentar, pode ser removido juntamente com o tumor hepático ao mesmo tempo, em vez de se remover o trombo através da coledocotomia. Se o tumor for considerado não previsível durante a cirurgia, pode ser realizada quimioterapia intra-operatória, crioterapia ou terapia por radiofrequência após a remoção da embolia do ducto biliar comum. 4. 4. 1 Estado geral do paciente ① O paciente encontra-se em bom estado geral, sem lesões orgânicas significativas do coração, pulmões e rins, com bom estado funcional ou apenas com uma ligeira deterioração; ② A função hepática é normal ou apenas ligeiramente prejudicada, e a função hepática é classificada como Grau I ou II. 4. 2 Condições locais ① tumor único, ou menos de 5 focos, diâmetro do tumor inferior a 5 cm; ② recidiva recente de carcinoma hepatocelular após hepatectomia, inadequada ou o paciente não quer ser submetido a outra hepatectomia. Estas técnicas podem ser realizadas por aspiração hepática percutânea guiada por B-ultrasom, ou podem ser utilizadas durante a cirurgia. A utilização destas técnicas na gestão de feridas hepáticas durante a hepatectomia não só destrói as células cancerosas remanescentes na ferida, como também ajuda a parar a hemorragia da ferida e aumenta a segurança do procedimento. 5. 1 Estado geral do paciente ① O paciente encontra-se em bom estado geral, sem lesões orgânicas óbvias do coração, pulmões e rins, ou com lesões orgânicas do coração, pulmões e rins, e em mau estado funcional; ② A função hepática está obviamente prejudicada, e a hepatectomia não é adequada. 5. 2 Condições locais ① tumor único, ou tumores nodulares múltiplos, mas não mais de 5 focos; ② recidiva recente de carcinoma hepatocelular após hepatectomia, o que não é adequado ou o paciente não quer ser submetido a outra hepatectomia. 6. Indicações para cirurgia para carcinoma hepatocelular primário combinado com esclerose hepática e hipertensão portal 6. 1 Estado geral do paciente ① O paciente encontra-se em bom estado geral, sem lesões orgânicas significativas do coração, pulmões, rins e outros órgãos importantes; ② Função hepática normal, ou apenas ligeira diminuição, de acordo com o grau de função hepática I, ou grau de função hepática II, com melhoria significativa após tratamento hepático de curto prazo, a função hepática voltou ao grau I (ver tabela para grau de função hepática); ③ Função de reserva hepática (por exemplo, ICG) (3) gama normal da função de reserva hepática (por exemplo, ICG, r15); (4) nenhum tumor metastático extra-hepático. 6.2 Condições locais 6.2.1 Carcinoma hepatocelular ressecável ①Patients com esplenomegalia e hipersplenismo óbvios (por exemplo, leucócitos inferiores a 3 × 109/L, plaquetas inferiores a 50 × 109/L) podem ser submetidos a esplenectomia ao mesmo tempo; ②Patients com varizes esofágicas e fúndicas óbvias, especialmente aqueles que sofreram hemorragia por rotura de varizes esofagogástricas, podem ser considerados para dissecção vascular peripancreática ao mesmo tempo; pacientes com lesões graves da mucosa gástrica, tais como aqueles que foram submetidos a cirurgia. Em casos de lesões graves da mucosa gástrica, devem ser realizadas shunts esplenorrenais ou outros tipos de shunts portos-sistémicos selectivos, se o estado intra-operatório do paciente o permitir. Se o paciente tiver lesões graves da mucosa gástrica, o bypass esplenorenal ou outros tipos de bypass selectivo de portal deve ser realizado se a condição intra-operatória do paciente o permitir. Na ausência de lesões graves da mucosa gástrica, pode ser realizada uma esplenectomia ou ligadura da artéria esplénica com sutura da veia coronária; a decisão de realizar a dissecção depende dos resultados intra-operatórios do paciente. O paciente deve então ser tratado intra-operatoriamente com radiofrequência ou crioterapia; a canulação da artéria hepática com embolização não é aconselhável. O estado geral do doente é bom, sem lesões orgânicas significativas do coração, pulmões, rins e outros órgãos importantes; ② função hepática normal, ou apenas ligeira deterioração, de acordo com a classificação da função hepática de grau I ou II. 2. condições locais ① os tumores são múltiplos e dispersos nas metades esquerda e direita do fígado; ② os tumores são grandes, mas o lado livre de tumores do fígado não tem aumento compensatório e o volume é inferior a 50% do fígado inteiro; ③ embora os tumores sejam pequenos, há esclerose hepática grave e o tamanho do fígado inteiro é obviamente reduzido; ④ não há trombo cancerígeno na veia porta do lado saudável do fígado, ou há um trombo cancerígeno, mas ainda há fluxo de sangue através dos ramos da veia porta; ⑤ não há trombo cancerígeno no ducto biliar intra-hepático e no ducto biliar extra-hepático; ⑥ Se o tumor tiver voltado recentemente após hepatectomia para carcinoma hepatocelular e o paciente não for adequado ou não estiver disposto a submeter-se novamente à cirurgia. Em princípio, a radioterapia interventiva pré-operatória não é indicada para o carcinoma hepatocelular ressecável. 1. estado geral do paciente ① Pacientes em bom estado geral, sem lesões orgânicas óbvias de órgãos importantes como o coração, pulmões e rins; ou lesões orgânicas de órgãos importantes como o coração, pulmões e rins com mau estado funcional; ② A função hepática é obviamente prejudicada e inadequada para hepatectomia; ③ Sem esplenomegalia ou hipersplenismo óbvios (por exemplo, leucócitos abaixo de 3 × 109/L, plaquetas abaixo de 50 × 109/L). (3) Sem esplenomegalia ou hipersplenismo óbvios (por exemplo, leucócitos abaixo de 3 × 109/L, plaquetas abaixo de 50 × 109/L) 2. condições locais ① tumor único, de diâmetro inferior a 3,0 cm; ② pequenos focos de cancro recorrentes após hepatectomia, que não são adequados ou o doente não quer ser submetido a hepatectomia novamente.