A doença da válvula cardíaca em idosos deve-se principalmente a alterações degenerativas, comummente insuficiência mitral, calcificação ou insuficiência valvar aórtica, e doença cardíaca isquémica resultando em insuficiência mitral, etc. Apenas algumas são doenças reumáticas crónicas da válvula. O risco de cirurgia é maior do que nos jovens e o prognóstico é pior do que nos jovens devido à idade do paciente, à longa duração do início, à gravidade das patologias secundárias, ou à combinação de outras perturbações, tais como doença arterial coronária, hipertensão, diabetes mellitus, e comprometimento da função cardiopulmonar e renal. Contudo, nos últimos anos, com a melhoria contínua das técnicas cirúrgicas e os avanços na anestesia e circulação extracorpórea, cada vez mais pacientes idosos pedem tratamento cirúrgico a fim de melhorar a sua qualidade de vida, e a eficácia é cada vez melhor, com resultados cirúrgicos semelhantes aos dos jovens, o que pode prolongar a vida e melhorar a qualidade de vida. 1. doença da válvula aórtica A doença da válvula aórtica é uma das doenças cardíacas comuns, sendo a febre reumática a doença cardíaca que causa a maioria das doenças da válvula aórtica. A doença grave da válvula aórtica também pode ser causada por malformações congénitas do desenvolvimento das válvulas cardíacas e degeneração valvar relacionada com a idade ou outras causas, tais como infecções, síndrome de Marfan e traumas. (1) Indicações para cirurgia Os pacientes devem ser operados se apresentarem sintomas como pânico, falta de ar e actividade restrita, e se a diferença de pressão transvalvar exceder 50 mmHg ou mais. Se houver alterações no electrocardiograma e insuficiência cardíaca esquerda, deve ser realizada uma cirurgia activa. Se a doença arterial coronária estiver presente, deve ser realizada simultaneamente cirurgia de válvula mais bypass. Os pacientes com insuficiência valvar aórtica devem ser operados assim que os sintomas apareçam e a doença progrida rapidamente, mesmo que o coração aumente significativamente, mas há um risco acrescido de cirurgia e uma lenta recuperação pós-operatória. 2) Substituição da válvula aórtica Nos casos em que a válvula aórtica não pode ser reparada, a substituição da válvula aórtica deve ser activamente considerada. O tamanho do anel da válvula é medido rotineiramente com um valvulómetro e uma válvula adequada é seleccionada de acordo com a idade e peso do paciente. Geralmente os pacientes mais velhos com idade igual ou superior a 65 anos devem ser mais propensos a escolher uma válvula bioprótese. 3) Gestão pós-operatória A gestão pós-operatória da válvula aórtica requer atenção para evitar a hipertensão e o uso de nitroglicerina intravenosa e nitroprussiato de sódio, se necessário. Em doentes com estenose aórtica grave e hipertrofia miocárdica significativa pode ser necessário manter uma pressão atrial esquerda elevada para satisfazer o débito cardíaco, caso contrário, como na cirurgia cardíaca comum. O tempo e a actividade da protrombina devem ser verificados na manhã do primeiro dia de pós-operatório e o paciente deve ser iniciado na terapia de anticoagulação da Warfarina oral, conforme apropriado. O tempo de protrombina é normalmente mantido dentro de um período de tempo normal de controlo e a actividade cerca de 30%. Os doentes devem ser revistos regularmente após a alta, com repouso e diuréticos cardíacos orais. A anticoagulação vitalícia é necessária com retalhos mecânicos e durante 3 meses com retalhos biológicos se utilizados; os retalhos homogéneos não requerem anticoagulação. Resultado cirúrgico: O resultado cirúrgico é satisfatório. A taxa de mortalidade geral no hospital é de cerca de 2% e todos os pacientes operados no Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Tsinghua foram bem sucedidos, incluindo aqueles com insuficiência cardíaca grave e doença arterial coronária combinada. A qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia melhorou significativamente. 2, doença da válvula mitral A incidência de doença da válvula reumática tem diminuído gradualmente nos últimos anos. A lesão da válvula mitral é mais comum na doença da válvula reumática, mas as pessoas mais idosas tendem a ter uma história mais longa de doença, doença degenerativa, ruptura do tendão mitral ou insuficiência do músculo papilar isquémico do miocárdio na doença da artéria coronária, e pacientes pós-infarto do miocárdio. A maioria dos doentes pode ser reparada por meios cirúrgicos e alguns doentes necessitam de terapia de substituição transvalvar. (1) Indicações para cirurgia Pacientes idosos com sintomas significativos, função normal de outros órgãos, sem anomalias no sistema hematológico, condições sistémicas que permitam, e um diagnóstico claro de lesão da válvula mitral ou trombo no átrio esquerdo devem ser tratados cirurgicamente. Se estiver presente fibrilação atrial, a ablação por radiofrequência ou microondas pode ser realizada ao mesmo tempo. (2) Valvuloplastia mitral: Em idosos, a valvuloplastia mitral é a primeira escolha para doença degenerativa, insuficiência mitral devido a ruptura ou prolapso do tendão mitral. Não requer anticoagulação após a valvuloplastia e tem melhores resultados a longo prazo do que as válvulas mecânicas e biológicas. A chave é ter uma boa técnica cirúrgica e escolher a indicação certa para o procedimento. As abordagens cirúrgicas dividem-se em dissecção juncional de estenose mitral e reconstrução da insuficiência mitral. Esta última inclui ressecção parcial do folheto mitral posterior, dobra juncional e redução da sutura, redução da sutura anular artificial e transferência tendinosa. (3) Substituição da válvula mitral Geralmente, os pacientes mais velhos são mais susceptíveis de serem tratados com válvulas biológicas, que não requerem anticoagulação a longo prazo, enquanto as válvulas mecânicas são também uma opção, mas requerem anticoagulação vitalícia. (4) Gestão pós-operatória: semelhante à válvula aórtica, ventilação artificialmente assistida, atenção ao equilíbrio dos gases sanguíneos e electrólitos, frequentemente dopamina intravenosa e outros medicamentos inotrópicos positivos ou vasodilatadores concomitantes. (5) Resultado cirúrgico: resultados de seguimento a longo prazo mostram que a maioria dos pacientes pode recuperar para a função cardíaca de classe I-II, com comorbilidades relacionadas com a anticoagulação de 5%-10%, uma taxa de sobrevivência de 10 anos de cerca de 70%, e uma taxa de reoperação de 1%-5%. Substituição mitral e aórtica combinada A substituição bivalvular em pacientes idosos deve-se principalmente a doenças cardíacas reumáticas e a pacientes com sintomas como a insuficiência cardíaca. O risco de cirurgia é aumentado pelo longo historial médico do paciente, doença grave, mau estado geral ou a combinação de outras doenças relacionadas com a idade, tais como hipertensão, diabetes mellitus e doença coronária, mas se a condição o permitir, a cirurgia pode dar bons resultados.