É um problema relativamente incómodo se o doente tiver de ser submetido a uma cirurgia enquanto estiver a fazer terapêutica anticoagulante com varfarina, uma vez que a anticoagulação pode levar a um aumento da hemorragia no local da cirurgia. A solução consiste em suspender a varfarina durante alguns dias antes da cirurgia e substituir a terapêutica por heparina. Como a heparina tem uma semi-vida curta, a sua interrupção antes da cirurgia permite que a função de coagulação do doente recupere, reduzindo o risco de hemorragia cirúrgica. No entanto, isto acarreta o risco de deixar o doente com um período sem terapêutica anticoagulante com varfarina, e o efeito anticoagulante da heparina não é um substituto completo do equivalente da varfarina. Por conseguinte, é importante avaliar cuidadosamente antes da cirurgia se o doente corre um maior risco de hemorragia pós-operatória ou se corre um maior risco de anticoagulação sem varfarina. A tolerância à hemorragia pós-operatória varia de local para local. Além disso, a facilidade com que a hemostase cirúrgica pode ser alcançada também varia. Por exemplo, pequenas cirurgias como a extração de dentes e a excisão de lipomas cutâneos com pequenas invasões cirúrgicas e boa exposição do local da cirurgia podem ser realizadas com hemostase por compressão eficaz e, mesmo que a hemorragia pós-operatória seja ligeiramente mais frequente, não haverá grande problema. A cirurgia intracraniana é diferente. O tecido cerebral é rico em vasos sanguíneos, o campo cirúrgico é mal revelado, a hemostase é relativamente difícil e, se ainda houver sangramento no local da cirurgia após a cirurgia, pode levar a hematoma intracraniano e compressão do tecido cerebral. Por conseguinte, a terapêutica de substituição com heparina não é de todo necessária para pequenas cirurgias (especialmente cirurgias em ambulatório) em áreas como a extração de dentes, a pele e os dedos, ao passo que se deve ter cuidado com as cirurgias em áreas críticas como o crânio e a coluna vertebral. Se for efectuada uma terapêutica de substituição com heparina, a primeira coisa importante é verificar o INR diariamente desde que a varfarina é interrompida até ao momento após a cirurgia em que a varfarina é administrada para aumentar a intensidade da anticoagulação até ao nível necessário. A varfarina é normalmente interrompida 4-5 dias antes da cirurgia, período durante o qual são injectadas por via subcutânea 5.000 unidades de heparina de baixo peso molecular durante um período de 12 horas, que é interrompido 12 horas antes da cirurgia. Após a paragem da hemorragia da ferida após a cirurgia, a heparina de baixo peso molecular é iniciada imediatamente na mesma dose e da mesma forma que anteriormente, e a varfarina é iniciada ao mesmo tempo, sendo a heparina descontinuada até o INR atingir a intensidade de anticoagulação prescrita (normalmente 3-5 dias). Em caso de cirurgia de emergência, a vitamina K1 pode ser administrada por via intravenosa o mais cedo possível antes da cirurgia e os valores de INR podem atingir o intervalo normal dentro de 12-24 horas. A dose correcta de vitamina K1 é aquela que pode reduzir rapidamente os valores de INR para o intervalo normal sem causar resistência à anticoagulação pós-operatória com varfarina (se o doente tiver demasiada vitamina K no organismo, os valores de INR não aumentarão imediatamente após a administração de varfarina). A necessidade de hemostase intra-operatória do operador deve ser muito cuidadosa. No trabalho clínico, muitas vezes temos alguns pacientes submetidos a cirurgia cardíaca de emergência devido à disfunção da válvula mecânica protética, sem parar a varfarina antes da cirurgia, a cirurgia é uma segunda operação, que precisa serrar o esterno, a adesão do tecido é grave e o trauma é grande. No entanto, desde que a hemostasia esteja completa, o sangramento pós-operatório não é pior do que a primeira cirurgia de rotina usual.