A exotropia intermitente é um tipo de estrabismo entre exotropia e exotropia comum. É um estrabismo em que os eixos visuais são frequentemente separados, inicialmente quando se olha para uma distância, e quando se olha para uma distância, a amplitude da dispersão fundida excede a amplitude da colecção total fundida, o que produz exotropia. As medidas de tratamento] 1. exame refractivo da paralisia muscular ciliar Os doentes com erro refractivo significativo, especialmente astigmatismo e aberração refractiva, devem ser totalmente corrigidos para assegurar uma imagem retiniana clara; os que têm exotropia com miopia devem ser totalmente corrigidos; os que têm exotropia com hipermetropia, a correcção da hipermetropia reduzirá a recolha regulamentar e aumentará a exotropia, a necessidade de correcção total ou parcial depende inteiramente do grau de hipermetropia, da idade do doente e da relação AC/A. Em pacientes mais idosos, a correcção da hipermetropia é geralmente necessária para evitar a fadiga refractiva. Os doentes mais idosos com exotropia com presbiopia e acomodação reduzida, como a hipermetropia, necessitam de correcção e podem receber um número mínimo de graus para facilitar a visão próxima. 2.Negative espelho esférico A correcção da exotropia intermitente com um espelho negativo pode ser uma medida temporária, ou colocada na metade superior do espelho bifocal para tratar a separação de demasiado forte; ou colocada na metade inferior do espelho bifocal para tratar a recolha de insuficiente, estimular a sua recolha regulamentar, controlar a exotropia, este método de tratamento, não deve ser defendido, a criança com este método de tratamento, causa frequentemente fadiga visual. Recentemente, foi proposto que nas fases iniciais da exotropia intermitente, o mascaramento é um bom método de tratamento não cirúrgico, e com este método de tratamento, cerca de 40% dos pacientes podem ter a sua obliquidade aparente (olhando para o lado) alterada para oclusão. Nas fases iniciais da exotropia intermitente, porque na maioria das vezes é exotropia, o número de oblíquos aparentes não é demasiado elevado e o grau de inclinação não é demasiado grande, não se recomenda o tratamento cirúrgico. A idade mais apropriada para a cirurgia de exotropia intermitente ainda está a ser debatida. Jampolsky defende o adiamento da cirurgia para bebés e crianças imaturas para evitar a sobrecorrecção e a utilização de lentes esféricas negativas para melhorar a fusão e o mascaramento alternativo para evitar a inibição. A cirurgia deve ser considerada se houver uma rápida deterioração da função de fusão ou se o ângulo oblíquo for estável. As indicações de cirurgia são determinadas pelo controlo da fusão, o tamanho do ângulo oblíquo e a idade do paciente. Na ausência de exotropia intermitente, a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível; no caso de estrabismo superior a 20 Δ, segundo Huynh; no caso de estrabismo superior a 15 Δ, segundo Jampolsky; e no caso de estrabismo superior a 20 Δ, segundo Hiles, com uma componente significativa de estrabismo aparente e perda visual de compensação. Em termos do efeito da cirurgia na correspondência retiniana, a exotropia intermitente pode ocorrer com correspondência retiniana anormal e inibição a fim de eliminar a interferência de diplopia e confusão, e o melhor momento para operar é eliminar a exotropia antes que esta se desenvolva em inibição e correspondência retiniana anormal. O seguimento de Yu Gang de 77 casos de exotropia intermitente mostrou que quanto mais jovem o paciente, maior a probabilidade de restaurar a visão binocular normal após a cirurgia, enquanto que a maioria dos adultos não conseguia restaurar a visão binocular normal após a cirurgia, mesmo que a posição dos olhos fosse corrigida. Não é fácil determinar o melhor momento para operar clinicamente. Se a idade é demasiado jovem, o exame não é cooperativo e o volume da cirurgia não é fácil de controlar, o que aumenta a taxa de reoperação. O estudo de Jampolsky sobre exotropia intermitente, realizado em idades diferentes, concluiu que quanto mais cedo a cirurgia, maior o número de operações. Conclusão: Quanto mais cedo a cirurgia for realizada, maior será a taxa de reoperação e maior será o risco de ambliopia e de perda de fusão. Acreditamos que nas crianças com exotropia progressiva intermitente, naquelas com um desvio superior a 20 Δ e naquelas com um período de obliquidade aparente superior a 50% do tempo, o plano cirúrgico pode ser concebido de acordo com o tamanho do seu desvio e o teste de mascaramento. Se, após 30 a 45 minutos de mascaramento, o seu desvio for maior na distância do que na proximidade por pelo menos 15 Δ, devem ter uma migração posterior bilateral do músculo rectal externo, e a quantidade de cirurgia pode ser determinada de acordo com o teste e método de cada médico. Se a obliquidade próxima for superior à obliquidade distante por pelo menos 15 Δ e menos de 55 Δ, a migração posterior bilateral do músculo rectal externo ou a migração posterior do olho não dominante – cirurgia de amputação tendinosa pode ser feita. Se a obliquidade externa for maior que 55Δ, três músculos podem ser feitos, migração posterior do músculo rectal externo no olho dominante e migração posterior do olho não dominante – amputação tendinosa. Se a obliquidade externa for maior do que 70Δ, é realizada uma amputação bilateral de tendão de migração posterior. Se o estrabismo do paciente for pelo menos 20% menor do que a primeira posição do olho ao olhar para a esquerda e direita, há um risco claro de sobrecorreção, especialmente em pacientes com visão imatura. Em pacientes com visão imatura, a migração posterior do músculo rectal externo deve ser evitada bilateralmente, e se a amputação da migração posterior-tendão for realizada no olho não dominante, deve ser feita menos 1mm de cada lado. crianças, a subcorrecção deve ser defendida, uma vez que uma ligeira sobrecorrecção para um estado oblíquo interno é mais susceptível de resultar na síndrome do olhar monocular do que uma ligeira subcorrecção para um estado oblíquo externo, e pode resultar na formação de uma mancha escura inibitória, levando a uma ambliopia do desenvolvimento. Pelo contrário, uma ligeira sobrecorrecção de 10 a 20 Δ é ideal se a visão do paciente já estiver maduro em termos de desenvolvimento e eventualmente produzir resultados estáveis. A sobrecorrecção em 25Δ deve ser evitada mesmo em pacientes visualmente maduros, uma vez que tal sobrecorrecção pode levar à síndrome do ponto cego e evitar a fusão pós-operatória. Se o paciente tiver um sinal A ou V, causado por um músculo oblíquo superior ou inferior hiperactivo, pode ser feita uma redução intramuscular do músculo hiperactivo ao mesmo tempo que a cirurgia do estrabismo horizontal. 5. tratamento da sobrecorrecção Há relatos de que a prevalência da sobrecorrecção em exotropia varia de 6% a 20%. Se ocorrer um grande grau de sobrecorrecção imediatamente após a cirurgia oblíqua externa, o paciente deve ser reaberto dentro de 24 horas, uma vez que existe o risco de perda muscular ou deslizamento, e é menos provável que o recto externo se perca do que o recto interno. Também pode ocorrer sobrecorreção significativa se houver uma quantidade excessiva de amputação do tendão do recto interno por factores mecânicos, mas a quantidade de sobrecorreção não é tão grande como no primeiro caso. A obliquidade interna é comum e pode esperar para ser observada, e pode desaparecer completamente quando a obliquidade interna é 10-15Δ pós-operatória. A pequena quantidade de sobrecorreção após a exotropia também depende da idade do paciente. Pequenas sobrecorrecções em crianças com visão imatura devem ser cuidadosamente monitorizadas para o desenvolvimento de manchas escuras inibidas e ambliopia de desenvolvimento. Se o paciente não tiver tendência para olhar, é possível uma máscara alternativa, e se houver uma tendência moderada para olhar, a máscara é possível. Além disso, deve ser realizada uma outra optometria, com correcção total da hipermetropia e tratamento com agentes redutores de pupilas ou lentes bifocais para um maior desvio próximo. Após 4 meses do tratamento acima referido, a visão não fez muito mais do que uma pequena quantidade, para ser tratada como um novo paciente, e não simplesmente restaurar a cirurgia de exotropia anterior. Para um paciente maduro com sobrecorreção visual de 20∆ é ideal, e se ainda houver 20∆ de obliquidade interna 6 semanas após a cirurgia, 2 cirurgias são viáveis, que devem ser realizadas 6 meses após a primeira cirurgia. É importante fazer um teste pré-operatório de retracção. Se for encontrada retracção, os músculos, conjuntiva e saco fascial devem ser adequadamente deslocados posteriormente. 6. tratamento da sub-correcção Se o grande grau residual de exotropia for superior a 15-20△ após a cirurgia, 2 operações podem ser realizadas dentro de 6-8 semanas após a primeira operação, e este caso deve ser considerado como um caso novo. Se a obliquidade residual for igual ao ângulo oblíquo distal, e a primeira operação for uma tendinotomia de migração posterior, a mesma operação pode ser realizada no outro olho; se a primeira operação for uma migração posterior bilateral do músculo rectal externo, pode ser realizada uma miotomia marginal do músculo rectal externo de um lado combinada com uma tendinotomia do músculo rectal interno do mesmo lado. Se o ângulo de visão oblíquo externo residual for maior do que o ângulo de visão do ângulo oblíquo proximal, e a primeira operação for uma migração posterior bilateral do músculo rectal externo, o músculo rectal externo deve ser migrado posteriormente ou uma miotomia marginal do músculo rectal externo; se a primeira operação for uma osteotomia de migração posterior do tendão, uma migração posterior do músculo rectal externo pode ser realizada no outro olho. Ao realizar uma segunda cirurgia no músculo rectal externo, é melhor migrar posteriormente a conjuntiva temporal do bulbar, ao mesmo tempo, para evitar que a cicatriz migre para a frente e contrariar o efeito da cirurgia. Em pacientes com uma obliquidade residual inferior a 15-18Δ, o treino do conjunto de supressão e fusão pode ser utilizado para levar o paciente a um estado oblíquo ocluído. Se o paciente for míope, tudo deve ser corrigido. Se o paciente for ortopédico ou hiperópico, os agentes paralisantes do músculo ciliar podem ser utilizados para estimular a recolha reguladora de modo a trazer os olhos para o alinhamento adequado. Após a fusão ser obtida utilizando os métodos acima referidos, o número de gotas pode ser reduzido para uma vez a cada 3 dias e continuado durante 2 meses, enquanto que o uso de lentes trigeminais base-a-internal com o mesmo grau de subcorrecção é eficaz para pacientes com visão madura. A primeira exotropia intermitente ocorre na primeira infância, inicialmente apenas quando se olha para a distância, mas à medida que a condição progride, o número e a duração da exotropia intermitente aumenta e eventualmente a exotropia pode ocorrer quando se olha para perto. A fase mais grave da exotropia intermitente ocorre frequentemente quando a criança está cansada, doente, sonolenta ou desatenta. Em crianças visualmente imaturas, a exotropia intermitente pode ser caracterizada por diplopia temporária, que é rapidamente suprimida, e por correspondência retiniana anormal. O sintoma comum é a fotofobia, e à luz do dia ao ar livre, um olho é frequentemente fechado. A razão para isto é desconhecida, mas presume-se que o paciente está a olhar para um alvo distante ao ar livre, sem o estímulo de um objecto próximo para aproximar os dois olhos, e que a luz do dia brilhante pisca a retina, interferindo com a fusão, e o paciente muda de exotropia para aparente, mas nem sempre é certo que o paciente feche um olho para evitar diplopia, e é possível que a luz brilhante afecte a montagem de fusão do paciente com exotropia intermitente É possível que a luz brilhante afecte a amplitude do conjunto fundido do paciente com exotropia intermitente, fazendo com que um olho se feche. A exotropia intermitente pode ser combinada com o sinal A-V, ou com outros estrabismos verticais, tais como estrabismos superiores divididos. Todos os itens de estrabismo devem ser examinados, com especial atenção à determinação do ângulo de estrabismo diagnóstico, tal como o ângulo de desvio ao olhar para uma distância, e é melhor fazer o paciente olhar para um alvo a >6m de distância, a fim de examinar completamente o grau de exotropia e determinar o tipo de exotropia, uma vez que o tempo de tratamento e os métodos de tratamento variam. A medição deve ser feita para corrigir o erro refractivo a fim de controlar o seu ajustamento. Se a exotropia intermitente estiver presente apenas quando se observa a distância e o ângulo de obliquidade distante for maior do que o ângulo de obliquidade próxima pelo menos 15Δ, deve ser feito um teste de máscara, com um olho mascarado durante 30-45 minutos, quando a máscara é removida, os dois olhos devem permanecer separados, ou seja, quando um olho é desmascarado, o outro olho deve ser bloqueado por um escudo ocular universal, e quando aberto, a obliquidade próxima deve ser medida rapidamente com um teste de máscara alternado uniforme do trigémeo, antes de se verificar a obliquidade distante, sem permitir que o doente tenha Burian e Franceschetti examinaram um grupo de 237 pacientes exóticos e apenas 10 eram do tipo de processo separado. Parece que a maioria dos pacientes com exotropia olha mais para o ângulo oblíquo distante do que para o ângulo oblíquo próximo e deve ser classificada como sendo semelhante ao tipo de sobreforte separado. O grau de desvio para cima e para baixo foi medido para determinar a presença ou ausência do sinal A-V. Medir o ângulo da obliquidade quando se olha para a esquerda e para a direita para qualquer problema de incompetência lateral. Por definição, a incompetência lateral é definida como um paciente com exotropia cuja obliquidade é 20% menor do que a obliquidade da primeira posição do olho quando se olha para ambos os lados. Verificação da estereopsia: os pacientes devem também ter a sua estereopsia medida durante o período ocluído. Se a estereopsia for anormal, isto indica uma diminuição da estereopsia causada pela obliquidade aparente intermitente, e uma diminuição contínua da estereopsia durante vários meses é uma forte indicação para a cirurgia para corrigir a exotropia intermitente.