A incidência de doenças isquémicas, principalmente a aterosclerose obliterante (ASO), está a aumentar ano após ano na China como resultado de mudanças na dieta e do envelhecimento da população, e tornou-se um dos mais importantes perigos para a saúde. A doença oclusiva arterial periférica (PAOD) refere-se principalmente às ASO dos membros inferiores, das quais cerca de 30% ocorrem na artéria ilíaca, 70% nas artérias femorais, N e distais, e apenas 15% nas artérias inferiores das pernas. Das pessoas com isquemia crónica das artérias dos membros inferiores, 30% têm doença arterial difusa, que se não for tratada conduzirá a necrose e infecção dos membros, ou mesmo a amputação, e em casos graves é fatal. O desenvolvimento da cirurgia vascular foi sustentado pela reparação cirúrgica de artérias danificadas de Jassinowsky em 1889 e pelo estabelecimento do princípio da sutura vascular por Alexis Carrrel no início do século XX. Os procedimentos tradicionais de reparação aberta (OR) incluem a tromboendarterectomia, angioplastia de retalho, desvio inter-arterial ou de bypass, e dissecação do desvio externo do bypass arterial. Para estenoses curtas ou lesões oclusivas, é realizada uma tromboendarterectomia, angioplastia ou interposição; para estenoses longas ou lesões oclusivas com boas vias de entrada e saída, é realizado um desvio do bypass arterial. Para estenoses extensas ou lesões oclusivas das artérias abdominais ou ilíacas, com fracas vias de entrada e saída, está indicado o desvio extra-axilar da artéria femoral; para estenoses extensas ou lesões oclusivas da artéria ilíaca unilateral, com boas vias de saída e artérias de membros contralaterais, está indicado o desvio extra-axilar da artéria femoral – desvio da artéria femoral – desvio da artéria femoral; para lesões difusas das artérias de membros inferiores, está indicada a arterialização venosa em casos selectivos. Os materiais utilizados para fluxo inter-arterial ou de bypass incluem materiais autólogos como a veia safena, veia cefálica, artéria radial e artéria ilíaca interna, bem como materiais sintéticos como o Dacron e o politetrafluoroetileno expandido (ePTFE). Em pacientes com material vascular autólogo insuficiente para desvio de bypass arterial infrapoplíteo, material ePTFE e sítios anastomóticos foram recentemente modificados para manter ou aumentar a patência do enxerto após desvio de bypass arterial de pequeno diâmetro; ou para formar um enxerto vascular composto usando ePTFE e vasos autólogos. As taxas de mortalidade e complicações perioperatórias são relativamente elevadas em doentes idosos e cirurgicamente de alto risco devido a factores tais como cirurgia aberta que requer geralmente anestesia semi- ou geral, maior trauma, danos intra-operatórios nas artérias colaterais, maior sangramento intra-operatório e tempos operatórios relativamente mais longos. Para o desvio da artéria aorta-ilíaca abdominal ou da artéria femoral, devido ao maior diâmetro da artéria, pode ser alcançada uma melhor taxa de patência pós-operatória, desde que a via de saída seja boa. Para a revascularização das artérias femorais, N e inferiores, embora a veia safena autóloga seja o material de enxerto ideal, a literatura relata uma taxa de patência de 5 anos de 50% a 70%; se for utilizado PTFE como material de enxerto, a taxa de patência pós-operatória a médio prazo é ainda mais baixa, a 70% se a anastomose distal estiver na artéria N suprapoplítea e a 12% a 54% se a anastomose distal estiver na artéria infrapoplítea, tendo esta última uma taxa de recuperação de membros de 62 A taxa de salvamento de membros para estes últimos situa-se entre 62% e 70%. Em pacientes com reestenose ou oclusão de ponte de desvio após reconstrução arterial, alguns pacientes podem não ser capazes de tolerar o procedimento devido ao mau estado geral. Em doentes com reestenose ou oclusão da ponte após reconstrução arterial, alguns doentes podem ser incapazes de tolerar o OU devido ao mau estado geral, ou podem ser tratados de forma conservadora porque a lesão é demasiado extensa para ser reoperada. As intervenções endoluminais minimamente invasivas têm vindo a desempenhar um papel importante na gestão da PAOD em comparação com os procedimentos cirúrgicos mais invasivos da angioplastia transluminal percutânea (ATP) foi descrita pela primeira vez por Dotter e Judkins em 1964 e tem actualmente uma taxa de sucesso de 79% para a estenose arterial de segmento curto do membro inferior. A sua taxa de sucesso técnico atingiu 79% a 95% para estenoses arteriais de segmento curto do membro inferior. Os resultados do conhecido estudo BASIL (bypass versus angioplastia para isquemia grave da perna) demonstraram que a ATP e o desvio do bypass arterial são equivalentes em termos de sobrevivência sem amputação pós-operatória em pacientes com isquemia grave dos membros. A taxa de sucesso técnico para a ATP da artéria femoral superficial é >95%, mas para a artéria do segmento femoral-N, a taxa de patência primária (patência primária) aos 3 anos após a ATP varia entre 30% e 60%, dependendo do comprimento da lesão e da fase clínica. O advento dos stents, particularmente dos stents de nitinol, corrigiu esta deficiência, uma vez que a retracção elástica da parede arterial após a PTA pode levar a taxas de patência reduzidas a médio e longo prazo. A maioria dos stents de nitinol actualmente utilizados nas artérias periféricas são de construção em malha, incluindo o stent SMART (Cordis, Miami Lakes, Fla), o stent de auto-expansão absoluta (Abbott Vascular, Redwood City, Califórnia) e o stent do Lifestent NT (Edwards Lifesciences, Irvine, Califórnia). Os stents aprovados pela FDA para utilização na artéria femoral superficial incluem o IntraCoil (ev3, Plymouth, Minn) e o stent de Nitinol revestido com Viabahn ePTFE, que é mais amplamente utilizado e foi demonstrado num estudo prospectivo randomizado e controlado. O stent Viabahn teve um sucesso técnico significativamente melhor (95% e 66%), patência pós-procedimento de 1 ano (65% e 40%) e melhoria clínica dos sintomas isquémicos do que a ATP. A angioplastia subintimal (SIA; recanalização percutânea intencional extruminal) foi introduzida pela primeira vez por Bolia em 1989. Esta técnica tem sido utilizada nos últimos 20 anos e tem dado bons resultados clínicos. A técnica SIA e os cateteres especiais também foram melhorados nos últimos anos para melhorar a taxa de sucesso do procedimento. Dependendo do local de tratamento, as abordagens femoral, N, pedis dorsalis e artéria tibial posterior podem ser escolhidas para tratamento. O cateter de oclusão total crónica FrontRunner XP (Cordis), que tem uma ponta em forma de garra que permite uma dissecção romba, e o cateter de reentrada OutBack LTD (Cordis), que facilita a reentrada subintimal no lúmen verdadeiro da artéria. O cateter de reentrada OutBack LTD (Cordis) e o cateter Pioneer (Medtronic) estão disponíveis; combinados com o ultra-som intravascular (IVUS), a taxa de sucesso dos procedimentos SIA pode ser melhorada. 549 pacientes tratados com AIS. As taxas de sucesso técnico variaram entre 80% e 90%, com a AIS da artéria pedal a ter uma taxa de sucesso inferior à da artéria femoral; as taxas de complicações pós-operatórias variaram entre 8% e 17%, na sua maioria leves. A taxa de sucesso clínico 1 ano após a cirurgia é de 50% a 70%, com uma taxa de patência primária de aproximadamente 50% e uma taxa de recuperação de membros de 80% a 90%. Por conseguinte, os autores acreditam que a SIA desempenha um papel importante no tratamento do PAOD, actuando como desvio temporário para promover a cicatrização de feridas e o salvamento de membros. Embora as intervenções estejam amplamente disponíveis, o tratamento da placa calcificada, lesões arteriais infrapoplíteas e restenose pós-operatória tem sido a força motriz por detrás do desenvolvimento de materiais e técnicas de intervenção. Para placas arteriais, a crioplastia e o balão de corte PTA (CB-PTA) estão actualmente disponíveis. A crioangioplastia combina a angioplastia por balão e a crioterapia, inflando o balão com óxido nitroso líquido para modificar a placa no local tratado, reduzir a elasticidade vascular e induzir a apoptose das células musculares lisas vasculares locais (VSMCs). Scientific, Natick, Mass) foi aprovado pela FDA dos EUA para o tratamento do PAOD. Num estudo prospectivo multicêntrico de 102 pacientes com lesões nas artérias femorais e N, o Sistema PolarCath mostrou uma taxa de sucesso de 94%, com apenas 9% dos pacientes a necessitarem de mais stent; a patência clínica foi mantida em 75% em 70 pacientes com 3 anos de seguimento pós-operatório; e noutro estudo prospectivo multicêntrico de 106 pacientes com lesões nas artérias da panturrilha e isquemia grave dos membros, o procedimento A revisão sistemática da Cochrane foi ainda positiva para a crioangioplastia. A visão oposta é que a crio-angioplastia não é superior à PTA convencional em termos de seguimento a longo prazo, uma vez que a CB-PTA reduz a reestenose ao reduzir a retracção elástica da parede do vaso e os danos vasculares através de efeitos mecânicos e biológicos. A CB-PTA é mais eficaz no tratamento de hiperplasia intimal anastomótica, lesões dentro de pontes de desvio de safena, e lesões fibrosas e calcificadas. AngioScore, Inc, Fremont, Califórnia) para o tratamento do PAOD. Num estudo prospectivo não randomizado avaliando a CB-PTA em 128 lesões arteriais da artéria femoral e abaixo, a taxa de sucesso processual foi de 96%, com uma taxa de mortalidade perioperatória de 2% e uma taxa de complicações de 9%; para lesões arteriais femorais e N com manifestações clínicas de claudicação intermitente, a taxa de patência primária foi de 82% com 1 e 2 anos de pós-operatório; e para lesões arteriais femorais, N e panturrilhas, foi de 64% e 52%, taxas de salvamento de membros de 84% e 77%, e taxas de sobrevivência de 93% e 89%, respectivamente. Os autores concluíram assim que a doença da artéria distal dos membros e o estadiamento clínico afectam a eficácia da CB-PTA e que é necessário um acompanhamento a longo prazo para avaliar a sua eficácia. Em termos de excisão de placas, a aterectomia laser de excisão e a aterectomia excisional estão disponíveis para o tratamento de lesões oclusais arteriais de segmento longo. O laser foi proibido no final da década de 1980 para utilização em artérias periféricas devido aos seus efeitos termicamente nocivos, mas desde 1994 que o laser excimer de 308 nm é utilizado na Europa para ASO de membros inferiores, onde a sua acção ocorre apenas em contacto com o tecido, removendo 10 μm de tecido por pulso; além disso, a luz ultravioleta pode remover trombos e inibir a agregação plaquetária. Actualmente disponível é o Cateter de Rotação de Placa Laser Excimer (ClirPath, Spectranetics Corp, Colorado Springs, Colo), que mostrou uma taxa de sucesso de 91% no tratamento de 411 lesões oclusivas superficiais da artéria femoral de segmento longo (comprimento médio de 19,4 cm), com apenas 7% dos pacientes a necessitarem de mais endopróteses. As complicações pós-operatórias foram baixas, principalmente oclusão arterial aguda (1%), perfuração (2%) e embolia arterial distal (4%). A sua taxa de patência primária a 1 ano de pós-operatório é baixa, mas a taxa de patência secundária é de 75%. Outro estudo de doentes de alto risco com isquemia grave do membro inferior e lesões oclusivas arteriais de segmento longo (comprimento médio de 16 cm) mostrou uma taxa de 93% de recuperação de membros aos 6 meses de pós-operatório. A remoção da placa Transcatheter foi proposta pela primeira vez por Simpson no início dos anos 80 e foi arquivada até ao início dos anos 90 quando um estudo randomizado e controlado do sistema Simpson AtheroCath (Devices for Vascular Intervention, Redwood City, CA) sugeriu uma eficácia comparável à da ATP convencional. Foi arquivado. Mais tarde, o dispositivo SilverHawk modificado (FoxHollow Technologies, Redwood City, CA) foi introduzido na Alemanha com resultados clínicos iniciais, intermédios e a longo prazo satisfatórios, mas apenas para lesões arteriais altamente calcificadas e completamente ocluídas devido a trombose. O dispositivo SilverHawk está actualmente disponível em sete tamanhos para artérias femorais, N, panturrilhas e até mesmo artérias do pé, e um estudo prospectivo de Keeling et al. mostrou que a sua eficácia estava relacionada com a gravidade da isquemia e doença arterial nos membros inferiores, e que as taxas de patência pós-operatória e de recuperação dos membros eram as mesmas que para outras intervenções. Os resultados para lesões arteriais no N e abaixo mostraram taxas de patência primária de 67% e 60% a 1 e 2 anos respectivamente, e taxas de patência secundária de 91% e 80%. No entanto, Chung et al. questionaram a utilidade do dispositivo SilverHawk, com taxas de patência primária de 50%, 23% e 10% a 3 meses, 6 meses e 1 ano de pós-operatório, respectivamente, e embora as taxas de recuperação de membros pudessem ser mantidas a 74% com a reoperação, era mais caro e tinha uma taxa de reoperação mais elevada no pós-operatório. Tendo em conta a complexidade do PAOD e a diversidade de opções de tratamento, o Trans Atlantic Inter-Societal Consensus (TASC) classificou as lesões arteriais dos membros inferiores em 2000 e actualizou-o em 2007, a fim de desenvolver as melhores opções de tratamento e de avaliar melhor os resultados pós-operatórios dos diferentes tratamentos. Isto foi actualizado em 2007. A classificação TASC tornou-se agora na norma comummente cumprida. Para lesões das artérias aórticas e ilíacas, a TASC A inclui: (i) estenose unilateral ou bilateral da artéria ilíaca comum; e (ii) estenose unilateral ou bilateral limitada do segmento curto (<3 cm) da artéria ilíaca externa. A TASC B inclui: 1) estenose curta da aorta abdominal infra-renal (<3 cm); 3) oclusão unilateral da artéria ilíaca comum; 4) estenose limitada ou múltipla da artéria ilíaca externa com um comprimento cumulativo de 3-10 cm, sem envolvimento da artéria femoral comum; 5) oclusão unilateral da artéria ilíaca externa sem envolvimento da artéria ilíaca interna e a abertura da artéria femoral comum. A TASC C inclui: (i) oclusão bilateral da artéria ilíaca comum; (ii) estenose bilateral da artéria ilíaca externa de 3-10 cm de comprimento, sem envolvimento da artéria femoral comum; (iii) estenose unilateral da artéria ilíaca externa com envolvimento da artéria femoral comum; (iv) oclusão unilateral da artéria ilíaca externa com envolvimento da artéria ilíaca interna e/ou artéria femoral comum. (5) Oclusão unilateral da artéria ilíaca externa com calcificação grave e envolvimento da artéria ilíaca interna e/ou a abertura da artéria femoral comum. A TASC D inclui: (i) oclusão da aorta abdominal infra-renal; (ii) lesões difusas envolvendo a aorta e artérias ilíacas bilaterais; (iii) lesões estenóticas múltiplas difusas envolvendo a ilíaca comum unilateral, a ilíaca externa e as artérias femorais comuns; (iv) oclusão unilateral da artéria ilíaca comum e externa; (v) oclusão bilateral da artéria ilíaca externa; e (vi) estenose da artéria ilíaca combinada com aneurisma da aorta abdominal que requer Estes pacientes são mais complexos e o BO é a melhor opção de tratamento. Para lesões das artérias femorais e N, a TASC A inclui: (i) estenose limitada da artéria femoral superficial ≤10 cm de comprimento; (ii) oclusão limitada da artéria femoral superficial ≤5 cm de comprimento; a intervenção é preferível para estes pacientes. artéria; (iii) lesões arteriais limitadas ou múltiplas com más condições arteriais na via de saída da perna; (iv) oclusão arterial com calcificação severa ≤5 cm de comprimento; (v) estenose limitada da artéria N. TASC C inclui: (i) estenose arterial múltipla ou oclusão com um comprimento cumulativo de >15 cm com ou sem calcificação grave; (ii) reestenose ou oclusão após duas intervenções. A TASC D inclui: (i) oclusão completa crónica da artéria femoral comum ou superficial, >20 cm de comprimento, com envolvimento da artéria N; (ii) oclusão completa crónica da artéria N, artéria tibial anterior e tronco tibiofibular proximal. Este grupo de pacientes pode ser tratado com OR em doença selectiva. O tratamento individualizado do PAOD é bastante importante e, para além da classificação TASC, em combinação com a idade e condição sistémica do paciente, a intervenção pode ser preferida em pacientes de idade avançada e com elevado risco cirúrgico se a anatomia for adequada à condição composta. Além disso, o sucesso da cirurgia híbrida para o bloco operatório combinado com a intervenção em casos complexos, abriu novas ideias para o tratamento desta doença.