A infecção pelo Hp pode causar três tipos diferentes de gastrite: (i) gastrite superficial; (ii) sinusite difusa; e (iii) gastrite atrófica multifocal. (iv) hiperplasia atípica; e (v) atrofia glandular. Alterações epiteliais degenerativas como o esgotamento do muco, a degeneração das células epiteliais, a exsudação e o desprendimento são todas características distintivas da gastrite crónica. A gastroenterite caracteriza-se por uma maior incidência de intestinalização e atrofia glandular, e com a perda de glândulas, pode também ocorrer erosão ou formação de úlceras, quer como resultado de acção bacteriana quer como resposta a inflamação crónica a longo prazo. a hiperplasia epitelial intestinal devido à infecção por Hp é uma adaptação da mucosa gastrointestinal a uma infecção de início lento. De acordo com o conteúdo do muco e a morfologia celular, a metaplasia epitelial intestinal pode ser dividida em 3 tipos principais: ① Tipo I (completo): o epitélio da metaplasia é semelhante ao epitélio do intestino delgado normal; ② Tipo IIa (incompleto) ③ Tipo IIb ou III (incompleto): o seu epitélio colunar é semelhante ao epitélio colunar que segrega o muco ácido sulfúrico. A metaplasia do tipo III é um factor de alto risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma gástrico, e com o agravamento da metaplasia intestinal, não é adequada para a colonização do Hp e, consequentemente, o desaparecimento gradual das bactérias, o desaparecimento do Hp é acompanhado por uma redução ou desaparecimento da taxa de detecção do Hp nas fases posteriores da gastrite crónica, acompanhado por uma redução ou desaparecimento das células inflamatórias crónicas. 2. infecção pelo Hp e cancro gástrico Estudos epidemiológicos concluíram que existem muitas semelhanças entre a ocorrência de cancro gástrico e a prevalência do Hp: ① a taxa de infecção pelo Hp está significativamente correlacionada positivamente com a incidência de cancro gástrico, e o risco de cancro gástrico aumenta nos indivíduos infectados pelo Hp; ② a ocorrência tanto da infecção pelo Hp como do cancro gástrico aumenta com a idade; ③ a ocorrência tanto da infecção pelo Hp como do cancro gástrico está relacionada com o estatuto económico, o estatuto social e as condições de higiene da população; ④ A incidência da infecção pelo Hp e do cancro gástrico estão ambos relacionados com o estatuto económico, o estatuto social e as condições de higiene da população. Estudos de investigação epidemiológica mostraram que as áreas com elevada incidência de cancro gástrico são também áreas com elevada incidência de infecção pelo Hp, e a idade da infecção é muito precoce. O risco de cancro gástrico é maior em doentes infectados com hepatite Hp do que em doentes não infectados. Um grande estudo prospectivo na China investigou 18.244 pessoas singulares com um seguimento de 10 anos e mostrou uma maior incidência de cancro gástrico em doentes Hp-positivos do que em doentes Hp-negativos, com um OR de 1,84. No entanto, alguns estudos epidemiológicos mostram resultados diferentes, ou seja, não existe uma relação significativa entre a incidência de cancro gástrico e a infecção pelo Hp. O Hp em si não segrega carcinogéneos, mas provoca cancro gástrico de forma indirecta, por exemplo, toxinas vacuolares, urease e outros factores de virulência contidos no Hp podem danificar as células da mucosa gástrica, causando evacuação de muco, descolamento epitelial, inchaço das células da mucosa gástrica e expansão do sistema de retículo endoplasmático por microscopia electrónica. O Hp causa uma resposta inflamatória e liberta mediadores inflamatórios, resultando numa proliferação celular acelerada e na síntese de ADN em células em proliferação activa, que são susceptíveis a mutações e deleções causadas por carcinogéneos genotóxicos, levando à carcinogénese celular.a infecção pelo Hp causa primeiro alterações inflamatórias na mucosa gástrica, e a inflamação crónica a longo prazo leva à evolução da mucosa gástrica para o cancro gástrico.Correa descreve a história natural da carcinogénese gástrica A infecção pelo Hp está associada tanto a cancros gástricos intestinais como difusos, mas geralmente pensa-se que está mais intimamente relacionada com o cancro gástrico intestinal. Contudo, este é um processo longo e o Hp actua como um dos muitos factores oncogénicos numa fase do processo. Muitos estudos demonstraram que a incidência de metaplasia intestinal é maior em doentes infectados com Hp do que em doentes não infectados em áreas com elevada prevalência de Hp (43% vs. 25%), e que a incidência de metaplasia intestinal de tipo III, que está mais intimamente relacionada com o cancro gástrico, é significativamente maior em áreas com elevada prevalência de infecção pelo Hp (28%) do que em áreas com baixa prevalência de infecção pelo Hp (17%). Pode-se concluir que a infecção pelo Hp é um factor importante na enterose e heteroplasia, e que a infecção precoce pelo Hp pode levar e acelerar o desenvolvimento da enterose e da heteroplasia e contribuir para a evolução da mucosa gástrica normal para o cancro gástrico. Tem sido relatado em estudos tanto nacionais como internacionais que, após a erradicação do Hp, algumas das metaplasias e heteroplasias intestinais podem ser invertidas. Se a infecção pelo Hp persistir, os danos na mucosa gástrica causados pela infecção pelo Hp podem alterar o ambiente de vida do próprio Hp. Embora o Hp possa ser detectado numa proporção significativa das fases iniciais da enterose da mucosa gástrica, à medida que a lesão se agrava, o Hp não consegue adaptar-se à alteração do ambiente e acaba por morrer, razão pela qual se acredita que o Hp não se pode instalar no local da enterose. Actualmente, existem muitos estudos no país e no estrangeiro que mostram que a infecção por Hp pode causar mutações em genes relacionados com o cancro gástrico, incluindo a activação de proto-oncogenes como ras, c-met, c-myc, c-erbB-2 e outros proto-oncogenes; e a mutação e inactivação do oncogene p53. O nosso estudo concluiu que a taxa de expressão do gene c-met foi significativamente mais elevada em doentes infectados com Hp (61,4%) do que em doentes não infectados (35,4%) em lesões pré-cancerosas. Na gastrite superficial, gastrite atrófica, metaplasia intestinal e lesões hiperplásicas atípicas, as taxas de expressão do gene c-met e de sobreexpressão foram de 22,2% (5,5%); 44,1% (26,4%); 67,6% ( 37,8%); 61,9% (38,1%); e 69,2% no grupo do cancro gástrico. As taxas de expressão e sobreexpressão do c-met aumentam gradualmente à medida que as lesões progridem a partir do superficial → atrofiado → entérico → hiperplasia atípica → cancro gástrico [5]. In vitro, a utilização de filtrado de cultura de Hp juntamente com células GES-1 pode causar uma sobreexpressão do mRNA de c-met e c-myc proto-oncogene nas células GES-1, indicando que a toxina tem algum efeito sobre o crescimento e diferenciação das células GES1. Foram propostas três hipóteses para o Hp causador de cancro gástrico: (i) os metabolitos das células transformam directamente a mucosa gástrica; (ii) um mecanismo patogénico tipo vírus em que o ADN do Hp é integrado nas células da mucosa gástrica do hospedeiro, causando transformação; e (iii) o Hp causa uma resposta inflamatória, e a inflamação tem um efeito genotóxico. A maioria dos estudos acima referidos apoia a terceira teoria. As suas descobertas sugerem uma associação com inflamação induzida por Hp. Recentemente, foi relatado [8] que os gerbos mongóis infectados com Hp foram induzidos com sucesso a desenvolver cancro gástrico após 1-1,5 anos, e foi através do processo evolutivo de infiltração de células inflamatórias → gastrite atrófica → hiperplasia epitelial intestinal → hiperplasia atípica → cancro gástrico. Também foram feitas tentativas para integrar o Hp-DNA nos cromossomas das células da mucosa gástrica como meio para elucidar o mecanismo do cancro gástrico causador do Hp, mas até agora não foram vistos relatos de sucesso. Os efeitos directos ou indirectos do Hp na transformação da mucosa gástrica, incluindo a condução da membrana celular e do citoplasma, bem como a síntese e transcrição do ADN, estão ainda por estudar em maior profundidade. 3. Hp e úlcera péptica (1) A descoberta do Hp é uma revolução na patogénese e etiologia da úlcera péptica. A patogénese da úlcera péptica é muito complexa e acredita-se geralmente que as úlceras ocorrem devido a um desequilíbrio entre os factores prejudiciais e os factores defensivos, com factores prejudiciais incluindo ácido gástrico, pepsina, Helicobacter pylori, anti-inflamatórios não esteróides, álcool, fumo, refluxo biliar e mediadores inflamatórios, etc.; factores defensivos incluem a barreira da mucosa gástrica, bicarbonato, fosfolípidos, fluxo sanguíneo da mucosa, renovação celular, prostaglandinas e factor de crescimento epidérmico. Entre os factores de ataque, o ácido gástrico desempenha um papel dominante. Já em 1910, Schwartz afirmou, com fama, que “não pode haver úlcera sem ácido gástrico”, pelo que o ácido gástrico sempre desempenhou um papel dominante na patogénese da doença da úlcera péptica. Desde o isolamento do Hp da mucosa gástrica de pacientes com gastrite crónica activa por Warren e Marshall em 1982, o papel do Hp na patogénese da doença da úlcera tem desafiado o ácido gástrico, e alguns estudiosos têm sugerido que “não há úlcera sem Hp”; “não há recorrência de úlcera sem Hp”. Alguns estudiosos também sugeriram que “nenhuma úlcera sem Hp” e “nenhuma recorrência de úlcera sem Hp”. A descoberta do Hp levou a uma revolução na patogénese e no tratamento das úlceras pépticas, e o famoso ditado de Schwartz “não há úlcera sem ácido gástrico” ainda hoje é utilizado, pelo que as drogas destinadas a inibir a secreção de ácido gástrico têm sido sempre a base do tratamento da doença da úlcera. Contudo, a nova visão de hoje deve ser acrescentada a isto: “Nenhuma úlcera e nenhuma recorrência de úlcera sem Hp”. É geralmente aceite que as úlceras associadas ao Hp se repetirão se o Hp não for erradicado e que o Hp deve ser erradicado para reduzir ou prevenir a recorrência da úlcera. A patogénese das úlceras pépticas é complexa e, globalmente, cerca de 5-10% das úlceras pépticas não estão associadas à infecção pelo Hp. Estas úlceras podem estar associadas a uma quebra da barreira da mucosa gástrica devido ao uso a longo prazo de drogas como a aspirina/NSAIDs. Portanto, o princípio do tratamento da doença da úlcera hoje em dia é a necessidade de erradicar o Hp e proteger a mucosa gástrica juntamente com a terapia tradicional de supressão de ácidos. Existem agora amplas provas teóricas de que a descoberta do Hp levou a uma nova mudança na patogénese e na estratégia de tratamento da doença da úlcera. (2) O papel patogénico do Hp na formação de úlceras pépticas e o seu mecanismo patogénico 1) Relação entre o Hp e a recorrência da úlcera péptica: “cura” e “cura” são dois termos médicos com conceitos diferentes, e antes da descoberta do Hp, as úlceras pépticas eram consideradas como doenças recorrentes de origem desconhecida. As úlceras pépticas eram consideradas como doenças recorrentes de origem desconhecida antes da descoberta do Hp, e pensava-se frequentemente que as úlceras pépticas só podiam ser “curadas” mas não “curadas”, e que a aplicação de supressores ácidos ou terapia de manutenção só curaria temporariamente a úlcera, mas que uma vez interrompido o tratamento a úlcera voltaria rapidamente a aparecer. As úlceras pépticas eram, portanto, anteriormente consideradas como uma doença incurável. Desde a descoberta do Hp em 1982, houve uma nova compreensão do curso natural das úlceras pépticas, e um grande número de estudos clínicos no país e no estrangeiro mostraram que a recorrência de úlceras gástricas e duodenais pode ser reduzida ou prevenida após a erradicação do Hp. A taxa de recorrência foi de apenas 4% em doentes com erradicação do Hp, e o mesmo se aplicava às úlceras gástricas. O nosso estudo anterior também demonstrou a cura completa de úlceras em doentes infectados com Hp e uma taxa de cura de 61,9% em doentes não infectados. Com seis meses de seguimento, não houve recorrência dentro de seis meses e 4% dentro de um ano naqueles com erradicação do Hp, e 58% dentro de seis meses e 100% dentro de um ano naqueles sem erradicação do Hp. Os resultados de um estudo clínico multicêntrico em Pequim de 248 pacientes com úlceras duodenais tratados com erradicação do Hp e acompanhados durante um ano mostraram que a taxa de recorrência de úlceras no grupo erradicado do Hp foi de apenas 2,3%, enquanto que no grupo não erradicado do Hp, a taxa de recorrência foi de 58,9% num ano. 20 anos de investigação sobre o tratamento de úlceras relacionadas com o Hp confirmaram que a úlcera péptica é uma doença curável. (2) O mecanismo patogénico do Hp na formação de úlceras: O mecanismo do H. pylori que causa danos na mucosa gastroduodenal é muito complexo, e existem actualmente quatro teorias principais: ① “Leaky roof theory”: Goodwin compara a mucosa gástrica inflamada a um telhado com fugas, que está temporariamente seco sem chuva, o que significa que não há úlcera sem ácido gástrico. Após a administração de drogas anti-secretivas, o ácido estomacal é suprimido e a úlcera cura-se, mas apenas por um curto período de tempo, uma vez que o telhado com fugas não é reparado e o curso natural da doença da úlcera não é alterado. O curso natural das úlceras pépticas tem uma taxa de recorrência de úlceras de >70%. Se o tratamento for dirigido ao Hp associado à inflamação e à úlcera (erradicação do Hp), é menos provável que a úlcera se repita. Portanto, só através da reparação da mucosa, ou seja, da reparação do telhado, se pode conseguir uma protecção contra a chuva a longo prazo, ou seja, uma cura para a doença da úlcera. ②The “teoria relacionada com a gastrina”: Levi propõe que a nuvem de amoníaco em torno de Hp aumenta o pH do seio gástrico e aumenta a libertação de gástrina no seio, aumentando assim a secreção de ácido gástrico, que desempenha um papel importante na formação de úlceras duodenais. Nas úlceras duodenais associadas ao Hp, se o Hp puder ser verdadeiramente erradicado, a úlcera não deve voltar a aparecer e a incidência de re-sensibilização é muito baixa, cerca de 1% por ano nos países ocidentais. (iii) Teoria da metaplasia epitelial gástrica: o Hp causa danos na mucosa e leva à formação de úlcera duodenal ao colonizar o epitélio da metaplasia gástrica no duodeno. as toxinas libertadas pelo Hp e a resposta imunitária que estimula levam ao desenvolvimento da inflamação duodenal. As úlceras desenvolvem-se como resultado da tolerância reduzida da mucosa inflamada ao ataque por outros factores ulcerogénicos, ou a própria inflamação severa leva ao desenvolvimento de úlceras. No duodeno, Hp coloniza apenas os sítios de metaplasia epitelial gástrica, o que é uma forte evidência para esta teoria. (iv) Teoria da lavagem do mediador: ficou demonstrado que a infecção por Hp leva à libertação de uma variedade de mediadores inflamatórios que são enxaguados para o duodeno durante o esvaziamento gástrico e causam danos na mucosa duodenal. Juntamente com o facto de o Hp poder colonizar a mucosa duodenal com metaplasia epitelial gástrica, isto explica a presença do Hp principalmente no seio gástrico, mas pode levar ao desenvolvimento de úlceras duodenais. 3) Relação entre Hp e úlceras refractárias: O tratamento com H2RAs para úlceras duodenais durante 8 semanas e úlceras gástricas durante 12 semanas é geralmente considerado refractário se a úlcera não tiver cicatrizado. A infecção por Hp e a utilização de AINE podem ser factores subjacentes importantes para as úlceras refractárias, e factores como o tabagismo intenso, abuso de álcool e secreção excessiva de ácido gástrico (por exemplo, gastrinoma) podem atrasar a cicatrização das úlceras. A infecção é um factor importante nas úlceras recalcitrantes e muitos estudos demonstraram que a erradicação do Hp acelera a cura e reduz a elevada taxa de recorrência de úlceras recalcitrantes. Encontrámos seis casos de úlceras duodenais que não tinham cicatrizado após seis meses de tratamento contínuo com H2RAS, todos os quais foram examinados para uma infecção combinada com Hp. Por conseguinte, as úlceras persistentes devem ser cuidadosamente examinadas para o Hp e a terapia de erradicação do Hp deve ser executada para as úlceras persistentes com infecção combinada pelo Hp. Para as úlceras intratáveis Hp-negativas, outros factores que afectam a cura das úlceras devem ser abordados. (4) Novas estratégias de tratamento das úlceras pépticas Hp-positivas: Existem agora amplas evidências teóricas de que a descoberta do Hp levou a mudanças significativas na patogénese das úlceras pépticas, e por conseguinte as estratégias de tratamento das úlceras pépticas também sofreram mudanças significativas como resultado destas mudanças na patogénese. A actual estratégia de tratamento da úlcera péptica deve incluir três aspectos: (i) supressão do ácido gástrico; (ii) erradicação do Hp; e (iii) protecção da mucosa gástrica. Estes três princípios devem ser seguidos a fim de se conseguir uma cura para as úlceras.