B. Classificação e diagnóstico de insuficiência hepática
(A) Classificação
De acordo com as características histológicas patológicas e a velocidade de progressão, a insuficiência hepática pode ser dividida em quatro categorias: insuficiência hepática aguda (ALF), insuficiência hepática subaguda (SALF), insuficiência hepática lentona-crónica (ACLF), e insuficiência hepática crónica (CLF). insuficiência hepática (ACLF) e insuficiência hepática crónica (CLF). A insuficiência hepática aguda é caracterizada por um início agudo e síndrome de insuficiência hepática caracterizada por encefalopatia hepática de grau II ou superior dentro de 2 semanas após o início; a insuficiência hepática subaguda tem um início mais agudo e a síndrome de insuficiência hepática ocorre dentro de 15 d a 26 semanas após o início; a insuficiência hepática aguda de início lento (subaguda) é a insuficiência hepática aguda baseada na doença hepática crónica; insuficiência hepática crónica é uma descompensação progressiva da função hepática baseada na cirrose hepática, resultando em insuficiência hepática com insuficiência hepática crónica é uma insuficiência hepática crónica com ascite ou hipertensão portal, disfunção da coagulação e encefalopatia hepática como as principais manifestações.
(ii) Encenação
De acordo com a gravidade das manifestações clínicas, a insuficiência hepática subaguda e a insuficiência hepática lenta mais aguda (subaguda) podem ser divididas em fases iniciais, intermédias e tardias.
1.Early fase
(1) Fraqueza extrema com sintomas gastrointestinais graves, tais como anorexia óbvia, vómitos e distensão abdominal. (2) Aprofundamento progressivo da icterícia (bilirrubina sérica total ≥ 171 μmol/L ou um aumento diário de ≥ 17, 1 μmol /L). (3) Tendência para a hemorragia, 30% < actividade da protrombina (PTA) ≤ 40%. (4) Sem encefalopatia hepática ou ascite significativa.
2.Middle fase: Com base nas primeiras manifestações de insuficiência hepática, a doença desenvolve-se ainda mais e aparece um dos dois itens seguintes
(1) O aparecimento de encefalopatia hepática abaixo do grau II e/ou ascite óbvia.
(2) Tendência hemorrágica significativa (manchas hemorrágicas ou petéquias), e 20% < PTA ≤ 30%.
3. Fase avançada: Com base nas manifestações da fase média de insuficiência hepática, a doença é ainda agravada e aparece um dos três itens seguintes
(1) Existem complicações refractárias, tais como síndrome hepatorrenal, hemorragia gastrointestinal superior, infecção grave e distúrbios electrolíticos que são difíceis de corrigir.
(2) A presença de encefalopatia hepática de grau III ou superior.
(3) Tendência para hemorragias graves (petéquias no local da injecção, etc.) com PTA ≤ 20%.
(C) Diagnóstico
1. Diagnóstico clínico: O diagnóstico clínico de insuficiência hepática precisa de ser determinado com base numa análise abrangente da história médica, manifestações clínicas e exames auxiliares.
(1) Insuficiência hepática aguda: aqueles com início agudo e encefalopatia hepática de grau II ou superior (classificados de acordo com a classificação de grau IV [9]) dentro de 2 semanas e com as seguintes manifestações (1) Fraqueza extrema com sintomas gastrointestinais graves, tais como anorexia óbvia, distensão abdominal, náuseas e vómitos. (ii) Aprofundamento progressivo da icterícia num curto período de tempo. ③Significant tendência à hemorragia com PTA ≤ 40%, e outras causas são excluídas. (④Progressive encolhimento do fígado.
(2) Insuficiência hepática subaguda: aqueles com um início mais agudo e as seguintes manifestações em 15d a 26 semanas: ① fraqueza extrema com sintomas gastrointestinais óbvios. ② Aprofundamento rápido da icterícia, bilirrubina sérica total superior a 10 vezes o limite superior do valor normal ou um aumento diário de ≥ 17,1 μmol/L. ③ O tempo de protrombina é significativamente prolongado, a PTA ≤ 40% e outras causas são excluídas.
(3) Falha hepática lenta mais aguda (subaguda): Com base na doença hepática crónica, a principal manifestação clínica da perda aguda da função hepática ocorre num curto período de tempo.
(4) Insuficiência hepática crónica: com base na cirrose, descompensação progressiva e perda da função hepática. Os principais pontos de diagnóstico são: ① há ascite ou outras manifestações de hipertensão portal. (2) Pode haver encefalopatia hepática. ③Total a bilirrubina sérica está elevada e a albumina está significativamente diminuída. ④ há disfunção de coagulação, PTA≤40%.
2. Manifestações histopatológicas: O exame histopatológico é de grande valor no diagnóstico, classificação e determinação do prognóstico da insuficiência hepática, mas devido à função de coagulação gravemente reduzida dos doentes com insuficiência hepática, a realização de punção hepática apresenta certos riscos, que devem ser objecto de especial atenção no trabalho clínico. Na insuficiência hepática (excepto na insuficiência hepática crónica), pode ser observada uma necrose hepatocelular extensa na histologia hepática, variando o local e a extensão da necrose em função da etiologia e do curso da doença. De acordo com a extensão e grau de necrose, pode ser classificada como necrose maciça (necrose superior a 2/3 do parênquima hepático), necrose submassiva (aproximadamente 1/2 a 2/3 do parênquima hepático), necrose de fusão (necrose de manchas adjacentes de hepatócitos) e necrose de ponte (necrose de fusão mais extensa com destruição do parênquima hepático). Em tecidos hepáticos de diferentes fases de insuficiência hepática, podem observar-se lesões únicas ou múltiplas com graus variáveis de necrose hepática antiga e nova. Actualmente, não existe consenso sobre a correlação entre a etiologia, classificação e estadiamento da insuficiência hepática e as alterações histológicas hepáticas. Dado que a insuficiência hepática devida à infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) é a mais comum na China, esta Directriz introduz as manifestações patológicas típicas de vários tipos de insuficiência hepática, tomando como exemplo a insuficiência hepática devida à infecção pelo HBV [10].
(1) Insuficiência hepática aguda: os hepatócitos mostram uma única vez necrose com área de necrose ≥ 2/3 do parênquima hepático; ou necrose submassiva, ou necrose de ponte com grave degeneração dos hepatócitos sobreviventes e não-colapso ou colapso incompleto do andaime reticular senoidal hepático.
(2) Insuficiência hepática subaguda: necrose submassiva ou necrose em ponte com graus variáveis de tecido hepático antigo e novo; colapso de fibras reticulares em áreas necróticas mais antigas ou deposição de fibras de colagénio; graus variáveis de regeneração de hepatócitos residuais com hiperplasia fina e pequena do ducto biliar e colestase.
(3) Insuficiência hepática lenta mais aguda (subaguda): com base nos danos patológicos da doença hepática crónica, ocorrem novas lesões necróticas de diferentes graus de hepatócitos.
(4) Insuficiência hepática crónica: principalmente fibrose hepática difusa e formação anormal de nódulos, que pode ser acompanhada por necrose hepatocitária desigualmente distribuída.
3. Formato de diagnóstico da insuficiência hepática: A insuficiência hepática não é um diagnóstico clínico independente, mas um julgamento funcional. Na prática clínica, um diagnóstico completo deve incluir etiologia, tipo clínico e estadiamento, e recomenda-se que seja escrito de acordo com o seguinte formato, por exemplo
(1) Hepatite relacionada com drogas – insuficiência hepática aguda.
(2) Hepatite viral, aguda, tipo E – insuficiência hepática subaguda (intermediária)
(3) Hepatite viral, crónica, tipo B, hepatite viral, aguda, tipo E – insuficiência hepática lenta mais aguda (subaguda) (precoce)
(4) cirrose, esquistossomose – insuficiência hepática crónica
(5) Insuficiência hepática subaguda (fase inicial) – causa a ser determinada (diagnóstico de admissão)
Causa desconhecida (diagnóstico de descarga) (escrever e colocar um ponto de interrogação sobre a causa suspeita)
III. Tratamento da insuficiência hepática
(I) Tratamento exaustivo de medicina interna
Actualmente, há falta de medicamentos e meios específicos para o tratamento médico da insuficiência hepática. Em princípio, o diagnóstico precoce e o tratamento precoce são enfatizados, e as correspondentes medidas terapêuticas abrangentes são tomadas para diferentes etiologias, e várias complicações são activamente prevenidas e tratadas [11].
1. Tratamento de apoio geral
(1) Descanso de cama para reduzir o esforço físico e reduzir a carga sobre o fígado (III).
(2) Reforçar o controlo da condição (III).
(3) Dieta rica em hidratos de carbono, pobre em gorduras e moderada em proteínas; para aqueles que não se alimentam o suficiente, fornecer diariamente líquido intravenoso adequado e suplementação vitamínica para assegurar um consumo total de calorias superior a 6272 kJ (1500 kcal) por dia (III).
(4) Corrigir activamente a hipoproteinemia, suplementar albumina ou plasma fresco, e suplementar os factores de coagulação, conforme o caso (Ⅲ).
(5) Prestar atenção à correcção de distúrbios do equilíbrio hídrico-electrolítico e ácido-base, especialmente para corrigir hiponatremia, hipocloridria, hipocalemia e alcalose (Ⅲ).
(6) Prestar atenção à desinfecção e isolamento, reforçar os cuidados orais, e prevenir a ocorrência de infecção intra-hospitalar (Ⅲ).
2. Tratamento de etiologia e patogénese
(1) Tratamento para etiologia ou tratamento específico: (1) Para pacientes com insuficiência hepática com ADN positivo para o HBV, com base no consentimento informado
análogos nucleósidos tais como lamivudina, adefovir, entecavir, etc., o mais cedo possível e apropriado [12] (III), mas deve ser dada atenção à possibilidade de mutação viral durante o tratamento subsequente e exacerbação após a descontinuação da droga. ② Para a insuficiência hepática relacionada com drogas, as drogas que possam causar danos hepáticos devem ser descontinuadas em primeiro lugar; para aquelas devidas a envenenamento por acetaminofeno, deve ser administrada N-acetilcisteína (NAC), de preferência com carvão activado por via oral mais NAC por via intravenosa antes do início da insuficiência hepática (I). (3) O envenenamento por cogumelos pode ser tratado com silimarina ou penicilina G, de acordo com a experiência clínica na Europa e nos Estados Unidos [1] (III).
(2) Terapia imunomoduladora: ainda existem opiniões diferentes sobre a aplicação de hormonas adrenocorticotrópicas no tratamento da insuficiência hepática. A insuficiência hepática infecciosa não-viral, como a doença hepática auto-imune e a intoxicação aguda por etanol (hepatite alcoólica grave), são indicações. As fases iniciais da insuficiência hepática devido a outras causas podem ser utilizadas como apropriado se a doença progredir rapidamente e sem infecções graves, hemorragias e outras complicações [13, 14] (III). Para regular a função imunológica do organismo em doentes com insuficiência hepática e para reduzir complicações como infecções, podem ser utilizados imunomoduladores como a timosina α1, conforme apropriado (III).
(3) Terapia de promoção do crescimento dos hepatócitos: Para reduzir a necrose hepática e promover a regeneração dos hepatócitos, podem ser utilizados medicamentos como o promotor do crescimento dos hepatócitos e o lipossoma da prostaglandina E1, conforme o caso (III), mas a eficácia necessita de confirmação adicional.
(4) Outros tratamentos: reguladores microecológicos intestinais, lactulose ou lactitol podem ser aplicados para reduzir a translocação bacteriana intestinal ou a endotoxemia; medicamentos que melhoram a microcirculação e antioxidantes, tais como NAC e glutatião reduzido, podem ser utilizados para tratamento, conforme apropriado (II-2).
3. Prevenção e tratamento de complicações
(1) Encefalopatia hepática: ① Remover factores causais, tais como infecções graves, hemorragias e distúrbios electrolíticos (III). ② Dieta proteica restrita (III). (③ Aplicar lactulose ou lactitol, oralmente ou por enema elevado, que pode acidificar o intestino, promover a excreção de amoníaco e reduzir a absorção de toxinas de origem intestinal (III). ④ Seleccionar medicamentos que reduzam o amoníaco, tais como arginina e ornitina-mentilato, conforme apropriado, dependendo do equilíbrio electrolítico e ácido-base do paciente (III). ⑤ Utilizar aminoácidos de cadeia ramificada ou uma mistura de aminoácidos de cadeia ramificada e arginina, conforme o caso, para corrigir o desequilíbrio de aminoácidos (Ⅲ). (6) Terapia artificial de apoio ao fígado (ver a secção sobre fígado artificial na presente Directriz).
(2) Edema cerebral: ① Se houver aumento da pressão intracraniana, administrar agentes desidratantes hipertónicos como 20% manitol ou frutose glicerol, mas usar com precaução em doentes com síndrome hepatorrenal (Ⅰ); ② Diuréticos de laço, geralmente furosemida, podem ser usados alternadamente com agentes desidratantes osmóticos (Ⅲ); ③ Terapia artificial de suporte hepático (ver a secção de fígado artificial desta directriz).
(3) síndrome hepatorrenal: ① choque diurético de alta dose, a furosemida pode ser bombeada continuamente (Ⅲ); ② limitar a quantidade de ingestão de líquidos, a ingestão total 24h não deve exceder o volume de urina mais 500-700ml (Ⅲ); ③ a pressão de perfusão renal é insuficiente para aplicar expansão da albumina ou adicionar terlipressina e outros medicamentos, mas os pacientes com insuficiência hepática aguda devem usar a terlipressina com precaução, de modo a não aumentar o edema cerebral devido ao aumento do cérebro
(4) Infecção: ① Os pacientes com insuficiência hepática são propensos à co-infecção, geralmente devido à baixa função imunitária, desequilíbrio da microecologia intestinal, redução da barreira mucosa intestinal e operações mais invasivas. (2) As infecções comuns em doentes com insuficiência hepática incluem peritonite espontânea, peritonite pulmonar
infecção e sepsis, etc. ③The Os agentes patogénicos comuns da infecção são bacilos Gram-negativos como Escherichia coli, bactérias como Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, bactérias anaeróbicas, Enterococcus, e fungos como Pseudomonas. ④ Uma vez ocorrida uma infecção, o primeiro passo deve ser a utilização de agentes antimicrobianos fortes ou uma combinação de agentes antimicrobianos de acordo com a experiência, e podem ser adicionados reguladores microecológicos ao mesmo tempo. Na medida do possível, o isolamento dos patogénios e o teste de sensibilidade aos medicamentos devem ser realizados antes da aplicação de agentes antimicrobianos, e a medicação deve ser ajustada de acordo com os resultados do teste de sensibilidade aos medicamentos (II-2). Também se deve prestar atenção à prevenção e controlo de infecções secundárias.
(5) Sangramento: ① Para pacientes com hemorragia portal hipertensiva, para reduzir a pressão portal, são preferidos analógicos inibidores de crescimento, e a hormona pituitária posterior (ou aplicação combinada de nitratos) também pode ser usada (Ⅰ/Ⅲ); um tubo de três lúmenes pode ser usado para parar a hemorragia por compressão; ou escleroterapia endoscópica ou tratamento de ligaduras pode ser realizado para parar a hemorragia. Se o tratamento médico conservador for ineficaz, o tratamento cirúrgico de emergência pode ser realizado (Ⅲ). Para pacientes com coagulação intravascular difusa, plasma fresco, complexo de protrombinogénio e fibrinogénio podem ser administrados para suplementar factores de coagulação, plaquetas podem ser transfundidas se as plaquetas forem significativamente reduzidas (III), pequenas doses de heparina molecular baixa ou heparina normal podem ser administradas conforme apropriado, e drogas antifibrinolíticas tais como ácido tranexâmico ou ácido aromático hemostático podem ser aplicadas àqueles com evidência de hiperfibrinólise (III).